ektopiska graviditeter står för endast 2% av alla rapporterade graviditeter, men är ansvariga för 2,7% av graviditetsrelaterade dödsfall och är fortfarande en ledande orsak till blödningsrelaterad mödradödlighet . I de flesta fall, differentiera intrauterin och extrauterin, eller ektopisk graviditet, via state-of-the-art första trimestern ultraljud är ganska enkelt. Fortfarande, när graviditetssäcken ligger excentriskt och nära uterotubal korsningen, sådana skillnader kan vara särskilt utmanande, och felaktig lokalisering kan ha betydande kliniska konsekvenser. Inneboende tekniska diagnostiska utmaningar förstärks av en inkonsekvent och ofta förvirrande litteratur. Olika definitioner för graviditeter som omger uterotubal korsningen (vinkel -, cornual-och interstitiella graviditeter) har lämnat ett sekel gammalt dilemma om differentieringen av dessa kliniska enheter. Som det ser ut idag, definitiv diagnos av sådana graviditeter kräver ändamålsenlig standardisering av terminologi, behandlingsmetoder, och rådgivning baserad på dessa standardiserade definitioner. Sådan konsensus behövs för att optimera patientsäkerheten och maximera den framtida studien av dessa tillstånd. Denna översyn syftar till att rekommendera standardiserad terminologi som förenklar och skiljer interstitiell, cornual och vinkelgraviditet och för att ge insikt i exakta metoder för diagnos och lämplig efterföljande hantering av dessa kliniska enheter.

anatomi

livmoderhalsen och corpus och äggledarna uppstår från Mullerian-kanalerna med den förra som representerar den smälta delen och den senare de ofyllda delarna av dessa embryologiska strukturer . Äggledaren är uppdelad i fyra segment. Börjar medialt vid livmoderkorsningen och fortsätter i sidled, dessa inkluderar det interstitiella segmentet, isthmus, ampulla och infundibulum . Det interstitiella segmentet är bara en till två centimeter i längd och omfattas av ett kontinuerligt tunnare lager av livmodermyometrium från sitt ursprung vid det inre tubal ostiumet och reser i sidled till den istmiska delen av äggledaren . Livmodern är uppdelad i två huvudregioner med de överlägsna två tredjedelarna som representerar livmoderns corpus (kropp) och den underlägsna en tredjedel som representerar livmoderhalsen. Livmodern cornua är de något dåligt definierade, superolaterala delarna av livmoderkroppen nära platsen för den inre tubal ostia och anslutande äggledarna . Den absoluta gränsen mellan livmodern och äggledaren, vanligen kallad uterotubal korsning, är en exakt och kan endast bestämmas genom patologisk undersökning som avgränsar en förändring från livmoder till äggledarcellstyper . Med hänvisning till livmoderkorpuset är termen ”vinkel” ännu mindre väldefinierad. I själva verket hänvisar det inte till en anatomiskt distinkt del av livmodern, utan beskrivs helt enkelt som ”relaterad” till livmoderhålans laterala vinklar . Därför, under strikta anatomiska definitioner, termen cornual graviditet bör hänvisa till en intrakavitär dräktighet i den anatomiska regionen av livmodern cornua, och termen interstitiell graviditet begränsad till de extrauterina eller ektopiska graviditeter belägna inom den interstitiella delen av äggledaren. Den mindre väldefinierade termen vinkelgraviditet, om den används, kan då inkludera alla lateralt och överlägset placerade intrauterina graviditeter, inklusive de som definieras som cornual ovan. Sådana överlappande definitioner är ofta inte särskilt användbara ur diagnostisk eller terapeutisk synvinkel. Ytterligare komplicerar dessa definitioner är det faktum att den interstitiella delen av äggledaren är tekniskt inom livmodern, om än inom äggledaren när den passerar genom livmodermometomet. Därför, även om det inte är intrakavitär, är det intrauterin (se nedan). Vi kommer i sin tur att ta itu med var och en av termerna vinkel, cornual och interstitial eftersom de hänvisar till graviditeter med målet att samla litteraturen och utveckla mer användbar terminologi som speglar prognos och hantering.

definitioner och diagnoser

Vinkelgraviditet

Illdefinierad och inkonsekvent användning av termen ”vinkelgraviditet” går tillbaka till dess första användning av Dr.Howard Kelly för över hundra år sedan. År 1898 definierade han först en vinkelgraviditet som ”implantation av embryot bara medialt till uterotubal korsningen, i livmoderhålans laterala vinkel.”Det tog nästan 100 år innan terminologin nästa gång behandlades på ett systematiskt sätt. 1981 observerade Janson och Elliot att termerna vinkel och interstitiell användes synonymt för två mycket olika typer av lateralt förskjutna eller excentriska graviditeter . I ett försök att klargöra skillnaderna mellan dessa två typer av graviditeter använde de användningen av laparoskopi för att beskriva dessa graviditeter i förhållande till det runda ligamentet som säger: ”den laterala livmoderförstoringen av en vinkelgraviditet förskjuter den runda ligamentreflektionen uppåt och utåt. Svullnaden av en interstitiell tubal graviditet är lateral mot det runda ligamentet.”Denna nyare distinktion och uppsättning kriterier har kvarstått även för publikationer under de senaste åren, med diagnosen vinkelgraviditet definierad av: 1) klinisk presentation med smärtsam asymmetrisk utvidgning av livmodern, 2) direkt observerad (dvs kirurgisk) lateral distension av livmodern med förskjutning av det runda ligamentet i sidled och 3) kvarhållande av moderkakan i livmodervinkeln .

Cornual graviditet

de tidigaste beskrivningarna av” cornual graviditet ”går tillbaka till 1952, när Johnston och Moir tydligt tillskrev termen till graviditeter som ligger” i ett horn i en bicornuate livmoder, eller, i förlängning av mening, i en lateral halva livmodern av bifid tendens.”I överensstämmelse med denna tidigaste definition har de flesta grupper som rapporterar fall och resultat av cornual graviditet försökt begränsa den specifika termen ”cornual graviditet” till intrauterina implantationer i en anomalös unicornuate, bicornuate eller septate uterus (Fig. 1) . En mindre andel forskare stöder dock en mer anatomisk tolkning för att definiera cornual graviditeter och denna inkonsekvens förvirrar litteraturen. Så snart 20 år efter den första definitionen av Johnston och Moir hävdade Maher och Grimwade att många leverantörer märkte en graviditet som cornual om de befann sig i livmoderns cornua, oavsett om det var i en avvikande livmoder eller normal livmoder. De skrev, ”faktum kvarstår att någon graviditet som förekommer i cornual regionen av en normal livmoder fortfarande kallas av många gynekologer som en ”cornual graviditet”.”I överensstämmelse med denna känsla använde äldre versioner av Williams Obstetrics Maher och Grimwades definition av termen. Men med ökande stöd och godkännande av high impact OB/GYN-tidskrifter definierar den senaste versionen av Williams cornual graviditet som ”en uppfattning som utvecklas i livmoderns rudimentära horn med en mullerian anomali.”Ändå är det inte ovanligt i allmän praxis att höra radiologer, ultraljud och utövare som bryr sig om kvinnor i reproduktionsåldern för att använda termen cornual graviditet för att hänvisa till en rad graviditeter som förekommer nära livmodern cornua, inklusive intrakavitära och ektopiska graviditeter i normal och anomalös uteri.

interstitiell graviditet

minst kontroversiell är termen ”interstitiell ektopisk graviditet”, en som vi skulle utgöra bör förbli i lexikonet. Även om det är vanligt att höra att ektopiska graviditeter är de som ligger utanför livmodern, gör ökningen av livmoderhalsens ektopiska graviditeter och cesarean ärrgraviditeter uppenbart att denna beskrivning är oprecis. Skriftlig litteratur och standard läroböcker som Williams obstetrik, dock, är mer tydlig och konsekvent i sin definition av utomkvedshavandeskap som dräktigheter som har implanterat utanför endometrial hålighet . Ektopisk graviditet presenterar klassiskt med någon kombination av en missad period, ensidig smärta i nedre buken och vaginal blödning eller spotting. Ektopiska graviditeter kan förekomma på en rad platser, inklusive äggledaren, äggstocken, livmoderhalsen, kejsarsnittet, tarmen eller andra intra-abdominala platser. Äggledaren är den vanligaste platsen för implantation utanför endometrialhålan, som förekommer i 90% av fallen . Interstitiella Tubala graviditeter är de minst vanliga av de Tubala ektopiska graviditeterna och beräknas stå för 2-4% av ektopiska graviditeter totalt sett . De har en brottfrekvens på 13,6%, en mödradödlighet på 2-2.5%, och har citerats som står för 20% av alla dödsfall som tillskrivs ektopisk graviditet . Termen ”interstitiell graviditet” är också ganska konsekvent och tydligt definierad som en dräktighet som implanterar inom det proximala tubalsegmentet som ligger inom den muskulösa livmoderväggen . Medan dessa typer av graviditeter säkert fortfarande kan övervägas i livmodern, som livmoderhals-och kejsarsnitt, ligger de utanför endometrialhålan.

ultraljudskriterier som försökte noggrant diagnostisera interstitiell ektopisk graviditet föreslogs först i början av 1990-talet av Timor-Tritsch och inkluderar: 1) en tom livmoderhålighet, 2) en korionsäck separat (1 cm) från livmoderhålans sidokant och 3) ett tunt (5 mm) myometriskt skikt som omger korionsäcken . Dessa kriterier visade sig exakt skilja mellan interstitiella ektopiska graviditeter från andra typer av graviditeter med relativt hög (90%) specificitet. Kort därefter föreslog andra tillägget av ett” interstitiellt linjetecken ” till ovanstående kriterier . Det interstitiella linjetecknet är en ekogen linje som ses av transvaginal sonografi i livmoderhinnan i livmodern som gränsar till mitten av graviditetssäcken och ansluter den till endometrialhålan. Det interstitiella linjetecknet tros representera den interstitiella delen av äggledaren proximal till ektopisk dräktighet. Att lägga till detta nya kriterium till Timor-Tritsch, Grant och medarbetare rapporterade en diagnostisk känslighet på 80% och specificitet på 90%.i 2017 studerade Grant och associates ett alternativt tillvägagångssätt för att diskriminera mellan intrauterin men excentriskt placerade graviditeter och interstitiella ektopiska graviditeter genom att föreslå tillämpning av ett ”dubbelsäcktecken” för att karakterisera den excentriska men intrauterina graviditeten . Detta tecken beskrevs först på 1980-talet som ett sätt att sonografiskt verifiera alla intrauterina graviditeter och använder närvaron av två koncentriska, sonolucent intrauterina ringar som omger graviditetssäcken för att bestämma en tidig intrauterin graviditet . Dessa ringar tros representera en yttre, normal perifer decidual reaktion och en inre korionisk ring. Dessa författare rapporterade att hälften av excentriska graviditeter potentiellt felidentifierades som interstitiella ektopiska graviditeter och att användningen av ”dubbelsäcktecknet” för att på ett tillförlitligt sätt skilja ”omgivande endometrium” diskriminerade mellan excentriska intrauterina och interstitiella ektopiska graviditeter med lovande interobserver och intraobserveravtal (kappa 0.91 respektive 0.95) och en specificitet på 100% . Historiska definitioner av var och en av dessa tre enheter sammanfattas i Tabell 1.

prognos & hantering

den mest slående skäl för att standardisera klassificeringen av de olika typerna av graviditeter som finns nära uterotubal korsningen ligger i de markant distinkta prognoserna och hanteringsmetoderna för de olika förhållandena. Det var över 100 år som separerade den första beskrivningen av vinklade gestationer av Howard Kelly 1898 och en efterföljande Historisk fallanalys publicerad 2014 . Med hjälp av Jansen och Elliots diagnostiska kriterier involverade mycket av de kliniska data som samlats in under en cirka 80-årsperiod symtomatiska patienter som diagnostiserades under andra trimestern. För dessa patienter rapporterades att spontana abortfrekvenser för vinkelgraviditeter varierade från 18% till 38,5% och livmoderbrott från 13,6% till 28%. Hantering av dessa graviditeter involverade överväldigande kirurgiskt ingrepp i form av diagnostisk laparoskopi vid minimum och oftare graviditetsavbrott . Faktum är att en del ny forskning har utförts för att bestämma den mest effektiva och säkraste metoden för uppsägning av vinkel -, cornual-och interstitiella graviditeter . Däremot har flera utredare nyligen argumenterat för förväntad hantering av excentriska intrauterina graviditeter. I en publikation från 2017, Grant, et al., rapporterade inga livmoderbrott i en ganska liten retrospektiv granskning av fall som diagnostiserats under första trimestern bland patienter som ses i tre tertiära vårdinstitutioner i Kanada . Även om det är svårt att bestämma den sanna spontana abortfrekvensen hos dessa patienter eftersom många hade aktivt ingripande snarare än förväntad hantering, är det viktigt att notera att vid retrospektiv granskning, 10 potentiella excentriska intrauterina graviditeter hanterades som interstitiella ektopiska graviditeter. Med andra ord avslutades 10 potentiellt livskraftiga graviditeter . Medan provstorleken var liten i denna studie belyser den vikten av att fastställa konsekventa definitioner för och resultat av excentriska graviditeter .

en ny granskning av excentriska graviditetsfallrapporter visade ett stort utbud för levande födelsetal (25-69%) vid användning av specifika sonografiska kriterier för att diagnostisera excentrisk graviditet under första trimestern. Nyligen publicerade data från University of Missouri indikerar ännu mer lugnande resultat med konservativ hantering av excentriska graviditeter. I den senare studien resulterade 80% av fallen i en levande födelse och det fanns inga fall av livmoderbrott, moderdöd, onormal placentation eller hysterektomi. Vi skulle hävda att om intrauterina graviditeter implanterade nära uterotubala korsningar av normala och anomala uteri grupperas under termen ”excentriska” graviditeter och diagnos görs under första trimestern, bör ledningen nästan alltid vara förväntad eftersom graviditetsresultaten ofta är ganska bra . Komplikationer inkluderar sällan de som skulle äventyra moderns hälsa och förekommer oftast i tredje trimestern som för tidigt arbete och fosterfel (den senare särskilt för vissa medfödda livmoderanomalier). Hantering av en excentrisk graviditet som diagnostiserats under andra trimestern och i samband med moderns smärta är mer kontroversiell och vid denna tidpunkt skulle kräva mer personlig vård baserat på det kliniska scenariot .

i skarp kontrast har interstitiella ektopiska graviditeter en försvinnande liten chans att utvecklas till lönsamhet. En litteraturöversikt 2013 rapporterade totalt 11 levande födda efter diagnos av interstitiell ektopisk graviditet, även om alla var förknippade med signifikant sjuklighet, inklusive livmoderbrott, placenta accreta-spektrumstörningar och fostrets tillväxtbegränsning . Baserat på tillgänglig litteratur är intervention motiverad vid tidpunkten för diagnos av interstitiell ektopisk graviditet för att eventuellt möjliggöra mindre invasiva terapeutiska metoder som minimerar moderns sjuklighet. Falldödligheten för interstitiell ektopisk graviditet Citeras vara 2-3%, en dödlighet två gånger större än de flesta andra former av ektopisk graviditet . Definitiv kirurgisk hantering av interstitiella ektopiska graviditeter har inkluderat cornual resektion, cornuostomi, salpingostomi, hysteroskopisk injektion, hysteroskopisk avlägsnande av dräktigheten och till och med hysterektomi . Medan diagnosen interstitiell ektopisk graviditet historiskt har krävt kirurgisk hantering, ultraljudsstyrda injektioner och medicinsk hantering med metotrexat blir allt vanligare val när diagnosen ställs tidigt . Medicinsk behandling med metotrexat har en total framgångsgrad på 83% vid användning av lokala, systemiska eller kombinerade administrationer . Andra isolerade fall i litteraturen har använt lokal administrering av kaliumklorid eller aktinomycin d snarare än riktat eller systemiskt metotrexat .

rekommendationer

bristen på tydlighet i terminologi som används för att definiera de olika typerna av graviditeter som lokaliseras nära livmodern kan få dramatiska konsekvenser. Om termerna cornual, kantig, och interstitiell graviditet används omväxlande, det finns betydande risk för intrauterina graviditeter hanteras olämpligt som ektopisk graviditet och vice versa. Oprecisa definitioner och inkonsekvent användning och tidpunkt för diagnostiska metoder har grumlat litteraturens förmåga att uppskatta prognos och bästa praxis för hantering av var och en av dessa typer av graviditeter. Innan vi standardiserar diagnostiska kriterier kommer det att förbli svårt, om inte omöjligt, att bestämma sann risk för graviditetsförlust, för tidigt arbete, onormal placentation och livmoder-eller uterotubalbrott .

Vi bör använda den nuvarande miljön hos alltmer skickliga leverantörer och utveckla teknik för att underlätta standardiseringsinsatser. Riskerna med att förlita sig på tidigare definitioner trots förbättrade diagnostiska förmågor är kanske mest uppenbara när man undersöker den utbredda fortsatta användningen av Jansen och Elliots kriterier för att diagnostisera vinkelgraviditet. Denna uppsättning kriterier är beroende av ett kirurgiskt ingrepp (diagnostisk laparoskopi) eller en patients kliniska symtom, vanligtvis i midtrimester, för definitiv diagnos. I 2014, med hjälp av dessa kriterier, fann Arleo och Defilippis mindre än 100 rapporterade fall av denna typ av excentrisk graviditet i litteraturen och de flesta diagnostiserades under graviditetens andra trimester när kliniska symtom motiverade kirurgisk ingrepp . Författarna uppgav i sin recension att även om ”det inte finns någon absolut anatomisk gräns som skiljer en vinkelgraviditet från en normal, ju närmare en dräktighet implantat till äggledarens inre livmoderostium, desto större sannolikhet för visuell asymmetri och en symptomatisk patient när graviditeten fortskrider.”Även om det är tekniskt sant, tyder vår egen erfarenhet på att detta kan vara mindre problematiskt när transvaginal två – och tredimensionell skanning utförs tidigt under graviditeten. Snabb expansion av transvaginal sonografi i första trimestern har tvingat utövare att oftare konfrontera lateralt placerade graviditeter mycket tidigare under graviditeten än vad som historiskt har rapporterats. En sonografisk diagnos av en excentrisk intrauterin graviditet under första trimestern hos en asymptomatisk patient kan ha mycket olika kliniska konsekvenser från diagnos senare under graviditeten i närvaro av symtom . Medan tidiga sonografiska bedömningar snabbt blir vanlig praxis i många allmänna obstetriker för både asymptomatiska och symtomatiska graviditeter, är de nästan universella i infertilitetspraxis, där risken för ektopisk graviditet förstärks av assisterad reproduktion .

befintliga cirkulära och slutligen förvirrande argument tyder på att övergivande av termerna cornual och angular kan motiveras till förmån för singular termen, excentrisk graviditet, som beskriver en graviditet i endometrialhålan som har implanterat nära men medialt till uterotubal korsningen. Det är fortfarande oklart om man använder separata termer för att diskriminera excentriska graviditeter i icke-anomalösa kontra anomala uteri har prognostisk nytta, särskilt när diagnosen ställs under första trimestern . Att förenkla och standardisera terminologin skulle säkert förbättra vår förmåga att bättre studera denna fråga. Som ett minimum bör vinklade och cornuala graviditeter erkännas som intrauterina graviditeter och användning av terminologi som försämrar differentiering från ektopiska graviditeter, särskilt interstitiella ektopiska graviditeter, bör avbrytas .redan har grupper av utredare börjat utveckla och använda nyare ultraljud ”tecken” och kriterier som kan göra tidig upptäckt av dessa graviditeter möjliga och förhindra potentiellt farliga patientresultat . Fortsatt användning och validering av dessa ultraljudstekniker kommer att öka den övergripande kunskapen och insikten om den naturliga historien om excentriska intrauterina och interstitiella ektopiska graviditeter. Dessutom retrospektiva och prospektiva studier som använder modern instrumentering och konsekventa ultraljudskriterier hjälper till att både vägleda och bättre återspegla nuvarande praxis i tidig graviditet. Med hjälp av ytterligare data baserat på nuvarande praxis och konsekvent terminologi kan nyutvecklade riktlinjer för praxis mer exakt definiera prognos och hantering.