en överblick
Gastrointestinal (GI) angiodysplasi är en relativt vanlig lesion av slemhinnan och submukosa i GI-spåret, orsakad av små vaskulära missbildningar eller ektasier, som är en del av den normala åldringsprocessen. Tillsammans med divertikulos är det en av de vanligaste orsakerna till oförklarlig lägre GI-blödning och järnbristanemi hos patienter äldre än 60 år med majoriteten äldre än 70 år. Det har uppskattats att mellan 5 och 6% av alla GI-blödningsepisoder beror på angiodysplasi. Det finns ingen sex eller ras förkärlek.
lesionerna är ofta flera, och även om upp till 80% involverar stigande kolon, kan de förekomma var som helst i GI-spåret. När andra delar av GI-spåret påverkas är patienterna vanligtvis yngre än 50 år och lesionerna beror vanligtvis på medfödda missbildningar. Även om öppen blödning på grund av angiodysplasi kan vara signifikant är den normalt sporadisk och smärtfri. Hos äldre patienter är de mest uppenbara symtomen på grund av angiodysplasi svaghet, trötthet och andnöd orsakad av anemi.
För vissa patienter kan det inte finnas några tecken på öppen blödning direkt från tjocktarmen, istället kan sådana patienter uppvisa mörk eller svart, tjärliknande avföring. Andra patienter kan ha enstaka blödningsepisoder med ljusrött blod från ändtarmen. Även om blödningen normalt slutar spontant hos mer än 90% av patienterna, återkommer det vanligtvis. Dödlighet på grund av angiodysplasi, även om det är sällsynt, är relaterat till svårighetsgraden av blödning och påverkas av patientens ålder, hemodyamisk instabilitet och närvaron av andra comorbida tillstånd.
angiodysplasi tillsammans med divertikulos och adenokarcinomi i tjocktarmen bör vara en del av differentialdiagnosen när en patient uppvisar oförklarlig järnbristanemi och/eller ett positivt fekalt ockult blodprov (FOBT). Eftersom blödning på grund av angiodysplasi kan vara sporadisk kan FOBT ibland vara negativ. Angiodysplasi kan också vara ett tillfälligt fynd hos upp till 1% av äldre patienter under rutinmässiga koloskopiundersökningar som rekommenderas av American College of Gastroenterology.
vilka tester ska jag begära för att bekräfta min kliniska Dx? Dessutom, vilka uppföljningstester kan vara användbara?
det finns inga specifika laboratorietester som identifierar angiodysplasi. Det finns emellertid ett antal test som indikerar förekomsten av kronisk eller akut GI-blödning. Cirka 10% av patienterna med angiodysplasi närvarande med järnbristanemi, och således skulle ett fullständigt blodcellsantal (CBC) och serumjärnnivåer vara användbara. Dessutom är 10-15% av patienterna med angiodysplasi intermittent positiva för FOBT.
diagnos av angiodysplasi uppnås vanligtvis genom endoskopi, antingen koloskopi eller esophagogastroduodenscopy (EGD), även om lesionerna kan vara svåra att identifiera. Med adekvat skålberedning överstiger koloskopiens känslighet för detektering av angiodysplasi 80%. Det känns igen av den körsbärsröda platta lesionen som består av dilaterade blodkärl som strålar ut från ett centralt kärl. En blek mukosal halo kan också vara synlig runt lesionen, som vanligtvis har en diameter på 2-10 mm. Det är viktigt att komma ihåg att användningen av meperidin (Demerol) för sedering och analgesi kan tillfälligt minska slemhinnans blodflöde, vilket minskar känsligheten för koloskopi för att detektera angiodysplasi.
det har också visat sig att administrering av naloxon hos patienter som har fått meperidin kan förbättra lesionen(erna) på grund av angiodysplasi. Tyvärr kan administrering av naloxon leda till obehag för patienten när proceduren förlängs genom terapeutisk ingrepp.
en relativt ny teknik, piller enteroskopi, har varit ett stort framsteg vid diagnos av blödningsstörningar i GI-spåret, särskilt i den lilla skålen, vilket är svårt att nå med traditionell endoskopi. Med denna teknik sväljs ett piller som innehåller en videokamera och radiosändare och bilder av tunntarmen skickas till en mottagare som bärs av patienten. Men om en lesion identifieras krävs fortfarande ytterligare diagnostiska / terapeutiska tekniker, såsom dubbelballongenteroskopi, som är en teknik som involverar en lång endoskopisk kamera och överrör fylld med ballonger.
i fall med negativ endoskopisk upptäckt men med hög klinisk misstanke om angiodysplasi kan selektiv angiografi av de mesenteriska artärerna vara nödvändig. Denna teknik är emellertid endast användbar om aktiv blödning inträffar under testet och har således en känslighet på endast 58-86%.
finns det några faktorer som kan påverka laboratorieresultaten?
järnbristanemi kommer att inträffa när som helst en patient inte har tillräckligt med järn för att producera hemoglobin. Som sådan kommer alla tillstånd som orsakar blodförlust, såsom magsår, hiatal bråck, kolorektal cancer eller brist på eller oförmåga att absorbera järn i en patients diet, att leda till en minskning av järnbutikerna, vilket resulterar i en hypokrom, mikrocytisk anemi. GI-blödning kan också vara ett resultat av regelbunden aspirinanvändning eller andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel.
FOBT-testet kan ha falskt positiva resultat om patienter inte följer specialdieter (dvs. och pepparrot, som har peroxidasaktivitet) och undviker överskottsnivåer (>250 mg/dag) C-vitamin i minst 72 timmar före testning. Som nämnts kan aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel orsaka blödning i GI-spåret och bör undvikas i 7 dagar före testning. Dessutom kan det med detta test vara svårt att få patientöverensstämmelse, eftersom 3 separata avföringsprover med minst 1 dagars mellanrum rekommenderas för optimala resultat. En positiv FOBT görs genom att observera en färgförändring i närvaro av tillsatt väteperoxid när peroxidas i fekalblodet katalyserar oxidationen av guaiac.
det fekala immunokemiska testet, även kallat ett immunokemiskt fekalt ockult blodprov (iFOBT), är ett nyare test som också upptäcker ockult blod i avföringen. Detta test är specifikt för humant hemoglobin, som finns i röda blodkroppar, och kommer inte att reagera med animaliskt hemoglobin. IFOBT görs i huvudsak på samma sätt som FOBT, men patienter kan ha det lättare, eftersom det inte finns några kostbegränsningar. Patienterna bör dock fortfarande avstå från att ta in aspirin och andra icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel. IFOBT är också mindre benägna att reagera på blödning från delar av det övre GI-spåret, såsom magen.
vilka laboratorieresultat är absolut bekräftande?
guldstandarden för diagnos av angiodysplasi är endoskopi, antingen koloskopi eller EGD.
ytterligare problem av klinisk betydelse
blödning från angiodysplasia lesioner i både övre och nedre GI spår har rapporterats hos patienter med von Willebrands sjukdom. Eftersom både von Willebrands sjukdom och angiodysplasi har en underliggande endoteldefekt har det föreslagits en länk mellan 2-störningarna. I likhet med patienter med kroniskt njursvikt som kräver dialys är emellertid en koagulopati mer sannolikt ansvarig för blödning än en faktisk länk.
angiodysplasi har också rapporterats associerad med aortastenos, även om blödningen troligen beror på en underliggande odiagnostiserad angiodysplasi och resultatet av en hematologisk defekt, såsom en signifikant minskning/brist i högmolekylära von Willeband-faktor multimerer, snarare än en faktisk länk. Patienter med CREST, en form av systemisk skleros (sklerodermi), kan också ha en högre förekomst av angiodysplasi i hela GI-spåret.
fel i Testval
som nämnts anses endoskopi, antingen koloskopi eller EGD, vara guldstandarden för diagnos av angiodysplasi. Fel kan göras om patienten inte är ordentligt förberedd, vilket hindrar observation av övre och nedre GI-slemhinnan.