Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
normala resultat
sjuklighet och dödlighet
alternativ

Definition

hälsohistoriken är en aktuell samling organiserad information som är unik för en individ. Relevanta aspekter av historien inkluderar biografiska, demografiska,

nyckelbegrepp

holistisk— som gäller alla aspekter av patienten, inklusive biologiska, psykosociala och kulturella faktorer.

subjektiv-påverkad av informationsleverantörens perspektiv; potentiellt partisk.

fysiska, mentala, emotionella, sociokulturella, sexuella och andliga data.

syfte

hälsohistoriken hjälper både individer och vårdgivare genom att tillhandahålla viktig information som hjälper till med diagnos, behandlingsbeslut och etablering av förtroende och rapport mellan lekmän och läkare. Informationen hjälper också till att bestämma en individs baslinje, eller vad som är normalt och förväntat för den personen.

demografi

varje person bör ha en grundlig hälsohistoria registrerad som en del av en periodisk fysisk undersökning. Dessa förekommer ofta (månadsvis först) hos spädbarn och når gradvis en frekvens på en gång per år för Ungdomar och vuxna.

beskrivning

den kliniska intervjun är den vanligaste metoden för att få en hälsohistoria. När en person eller en utsedd representant kan kommunicera effektivt är den kliniska intervjun ett värdefullt sätt att få information.

informationen som omfattar hälsohistoriken kan erhållas från en persons tidigare register, individen eller i vissa fall betydande andra eller vårdare. Historikprocessens djup och längd påverkas av faktorer som syftet med besöket, hur brådskande klagomålet eller tillståndet är, personens vilja eller förmåga att bidra med information och den miljö där information söks. När omständigheterna tillåter kan en historia vara holistisk och omfattande, men ibland är det bara en kortfattad granskning av de mest relevanta fakta som är möjlig. I de fall där historiksamlingsprocessen behöver förkortas, fokuserar historien på en persons medicinska erfarenheter.

hälsohistorier kan organiseras på olika sätt. Ofta ett sjukhus eller klinik kommer att ge ett formulär, mall, eller databas som fungerar som en guide och dokumentationsverktyg för historien. I allmänhet är den första aspekten som omfattas av historiken identifierande data.

identifierande eller grundläggande demografiska data inkluderar fakta som:

• namn;
• kön;
• ålder;
• födelsedatum;
• yrke;
• familjestruktur eller levande arrangemang; och
• källa till remiss.

när de grundläggande identifieringsdata samlas in, behandlar historiken orsaken till det aktuella besöket i utökad detalj. Anledningen till besöket kallas ibland huvudklagomålet eller det framläggande klagomålet. När orsaken till besöket har fastställts begärs ytterligare data genom att be om detaljer som ger en mer fullständig bild av den nuvarande kliniska situationen. Till exempel, vid smärta, bör aspekter som plats, varaktighet, intensitet, utfällande faktorer, försvårande faktorer, lindrande faktorer och associerade symtom registreras. Den fullständiga bilden eller berättelsen som följer med huvudklagomålet kallas ofta historien om nuvarande sjukdom (HPI).

granskningen av system är en användbar metod för att samla in medicinsk information på ett ordnat sätt. Denna översyn är en serie frågor om personens nuvarande och tidigare medicinska erfarenheter. Det går vanligtvis från Allmän till specifik information. En grundlig registrering av relevanta datum är viktigt för att bestämma relevansen av tidigare sjukdomar eller händelser till det aktuella tillståndet. En översyn av system följer vanligtvis en topp-till-tå-ordning.

namnen på kategorier i översynen av system kan variera, men består i allmänhet av variationer på följande lista:

• huvud, ögon, öron, näsa, hals (HEENT);
• kardiovaskulär;
• respiratorisk;
• gastrointestinal;
• genitourinary;
• integumentär (hud);
• muskuloskeletala, inklusive leder;
• endokrin;
• nervsystemet, inklusive både centrala och perifera komponenter; och
• mentala, inklusive psykiatriska problem.

tidigare och nuvarande medicinsk historia innehåller detaljer om läkemedel som tas av personen, liksom allergier, sjukdom, sjukhusvistelser, procedurer, graviditeter, miljöfaktorer som exponering för kemikalier, toxiner eller cancerframkallande ämnen och hälsovårdsvanor som bröst-eller testikel självundersökning eller immuniseringar.

ett exempel på en rad frågor kan vara följande:

• hur är dina öron?
• har du problem med att höra?
• har du någonsin haft några problem med öronen eller med din hörsel?

om en individ indikerar en historia av hörselproblem, skulle detta leda till ytterligare frågor om läkemedel, operationer, procedurer eller associerade problem relaterade till nuvarande eller tidigare tillstånd.förutom att identifiera data, huvudklagomål och granskning av system innehåller en omfattande hälsohistoria också faktorer som en persons familj och sociala liv, familjemedicinsk historia, mentala eller emotionella sjukdomar eller stressorer, skadliga eller fördelaktiga vanor som rökning eller motion och aspekter av kultur, sexualitet och andlighet som är relevanta för varje individ. Klinikerna skräddarsyr också sin intervjustil efter ålder, kultur, utbildningsnivå och attityder hos de personer som intervjuas.

diagnos / förberedelse

informationen som erhållits från intervjun är subjektiv, därför är det viktigt att intervjuaren bedömer personens nivå av förståelse, utbildning, kommunikationsförmåga, potentiella fördomar eller annan information som kan påverka korrekt kommunikation. Grundlig utbildning och övning i tekniker för att intervjua som att ställa öppna frågor, lyssna effektivt och närma sig känsliga ämnen som missbruk, kemiskt beroende, våld i hemmet eller sexuella metoder hjälper en kliniker att få maximal information utan att störa personen som ifrågasätts eller störa intervjun. Intervjun bör föregås av en översyn av diagrammet och en introduktion av läkaren. Hälso-och sjukvårdspersonalen bör förklara omfattningen och syftet med intervjun och ge privatliv för den person som intervjuas. Andra bör endast vara närvarande med personens samtycke.

eftervård

När en hälsohistoria har slutförts ska personen som frågas och undersökaren granska relevanta resultat. En sjukvårdspersonal bör

vem utför proceduren och var utförs den?

en hälsohistoria erhålls bäst av en läkare som har utbildning för att uppskatta nyanser och detaljer som kan förbises av dem med mindre träning. Andra vårdpersonal som läkarassistenter och sjuksköterskautövare har liknande men något begränsad utbildning. Hälsohistorier erhålls vanligtvis på professionella kontor eller sjukhus. Ibland erhålls de i privata hem eller i fältet.

diskutera eventuella rekommendationer för behandling eller uppföljningsbesök. Förslag eller speciella instruktioner bör skrivas skriftligen. Detta är också en möjlighet för personer att ställa eventuella återstående frågor om sina egna hälsoproblem.

risker

det finns praktiskt taget inga risker förknippade med att få en hälsohistoria. Endast information utbyts. Risken är potentiell förlägenhet om konfidentiella detaljer distribueras felaktigt. Ibland kan en användbar information eller data förbises. På ett sätt kan komplikationer uppstå från resultaten av en hälsohistoria. Dessa utlöser vanligtvis ytterligare undersökningar eller initierar behandling. De är vanligtvis mycket mer fördelaktiga än negativa eftersom de ofta börjar en process för behandling och återhämtning.

normala resultat

normala resultat av en hälsohistoria motsvarar kroppens utseende och normala funktion. Onormala resultat av en hälsohistoria inkluderar eventuella fynd som indikerar närvaron av en störning, sjukdom eller underliggande tillstånd.

sjuklighet och dödlighet

sjukdom och funktionshinder identifieras under en hälsohistoria. Det finns praktiskt taget inga risker i samband med det muntliga utbytet av information.

alternativ

det finns inga alternativ som är lika effektiva som att få en fullständig hälsohistoria. Det enda verkliga alternativet är att hoppa över historien. Detta tillåter sjukdom

frågor att ställa doktorn

• vilka är dina tolkningar av min historia, både normala och onormala?
• Vad har förändrats sedan den senaste hälsohistoriken erhölls?
• Vad rekommenderar du som ett resultat av din tolkning av informationen som erhållits i denna hälsohistoria?
• när Vill du upprepa hälsohistoriken?

och andra patologiska eller degenerativa processer för att gå oupptäckt. På lång sikt bidrar detta inte till optimal hälsa.

resurser

böcker

Jarvis, C. fysisk undersökning och hälsobedömning, 5: e upplagan. Philadelphia: Saunders, 2007.

Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains och W. Bennedict. Mosbys Handbok för fysisk undersökning, 6: e upplagan. St. Louis: Mosby, 2006.

Swartz, M. H. lärobok för fysisk diagnos: historia och undersökning, 5: e upplagan. Philadelphia: Saunders, 2005.

tidskrifter

Hendricks, M. M. ” dokumentation för mammografer.”Radiologisk teknik 78, nr 5 (2007): 396M-412M.

Recupero, pr ”etik för medicinska journaler och professionell kommunikation.”Barn-och ungdomspsykiatriska kliniker i Nordamerika 17, nr 1 (2008): 37-51.

Schulte, D. J. ” fylla i och uppdatera hälsohistorikformulär.”Journal of Michigan Dental Association 88, nr 7 (2006): 14-21.

Övrigt

”Familjehälsohistoria.”Genetisk Allians. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 januari 2008).

”Hälsohistorikform.”Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574(4 januari 2008).

organisationer

American Academy of Family Physicians, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.

American Medical Association, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.

L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.