Abstrakt

symtomen och tecknen på hjärtsvikt kan uppstå i inställningen av en ökad hjärtproduktion och har kallats ’hög effekt hjärtsvikt’. En förhöjd hjärtminutvolym med klinisk hjärtsvikt är associerad med flera sjukdomar inklusive kronisk anemi, systemisk arteriovenös fistel, sepsis, hyperkapni och hypertyreoidism. Det underliggande primära fysiologiska problemet är minskat systemiskt vaskulärt motstånd antingen på grund av arterio-venös shunting eller perifer vasodilatation. Båda scenarierna kan leda till ett fall i systemiskt arteriellt blodtryck och neurohormonal aktivering som leder till öppen klinisk hjärtsvikt. Till skillnad från hjärtsvikt med låg effekt saknas kliniska prövningsdata inom detta område. Användningen av konventionella terapier för hjärtsvikt, såsom angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptorblockerare och vissa bronkialblockerare med vasodilaterande egenskaper, kommer sannolikt att ytterligare minska systemisk vaskulär resistens vilket resulterar i försämring. Tillståndet, även om det är ovanligt, är ofta förknippat med en potentiellt korrigerbar etiologi. I avsaknad av en avhjälpande orsak är terapeutiska alternativ mycket begränsade men inkluderar kostbegränsning av salt och vatten i kombination med förnuftig användning av diuretika. Vasodilatatorer och positiva inotroper av adrenerga adrenoceptorer rekommenderas inte.

introduktion

syndromet för hjärtsvikt är ett globalt kliniskt problem med minst 10 miljoner patienter över hela Europa1 och 5 miljoner i USA2 som lever med tillståndet. Villkoret är inte begränsat till den utvecklade världen. I utvecklingsländerna är epidemiologin för hjärtsvikt i stort sett okänd men kommer sannolikt att utvecklas på ett liknande sätt på grund av westernisering av livsstil och bättre kontroll av smittsamma sjukdomar och undernäring.3,4

hjärtsvikt är vanligtvis förknippat med låg hjärtutgång men mindre vanligt kan symtomen och tecknen på hjärtsvikt uppstå vid inställning av hög hjärtutgång. Historiskt har detta kallats ’hög effekt hjärtsvikt’.

hjärtsvikt med låg effekt beskrivs väl med ett antal tillgängliga farmakologiska terapier som stöds av data från många randomiserade kliniska prövningar.5-14 dessutom finns flera internationella konsensusriktlinjer tillgängliga för diagnos och hantering av hjärtsvikt.1,15 sådana kliniska bevis och publicerade riktlinjer hänvisar emellertid inte till hjärtsvikt med hög effekt.

Definition av högutgångshjärttillstånd och hjärtsvikt

en hög hjärtutgång har beskrivits som >8 l/min eller ett hjärtindex >3,9 l/min/m2.16 ett högt hjärtutgångstillstånd och tillhörande klinisk hjärtsvikt är associerat med flera sjukdomstillstånd (Figur 1). Vissa författare föreslår termen ’hög effekt hjärtsvikt’ är en missvisande eftersom hjärtat är i sig normalt och kan generera en hög hjärtminutvolym.16 andra har föreslagit att hjärtsvikt med hög effekt endast uppstår när det finns förekomst av underliggande hjärtsjukdom.4 Det är troligt att hjärtsvikt uppstår vid kronisk högutgångstillstånd på grund av eventuell försämring på grund av närvaron eller i de flesta fall utvecklingen av hjärtsjukdom. Ett ihållande högt utgångstillstånd kan associeras med ventrikulär dilatation och/eller hypertrofi, ihållande takykardi och funktionella valvulära abnormiteter, som alla kan kulminera i hjärtsvikt.

patofysiologi

det underliggande primära fysiologiska problemet vid hjärtsvikt med hög effekt är av minskad systemisk vaskulär resistens. Detta sker på grund av antingen systemisk arterio-venös shunting eller perifer vasodilatation. Båda scenarierna kan leda till ett fall i systemiskt arteriellt blodtryck, en egenskap av hjärtsvikt med låg effekt. Detta kan leda till sympatisk neural aktivering, en kompensatorisk ökning av hjärtutgången och neurohormonal aktivering (inklusive renin–angiotensin–aldosteronsystemet och vasopressin). Denna process kan i sin tur orsaka salt-och vattenretention och öppen klinisk hjärtsvikt. Sålunda uppträder salt-och vattenretention både vid låg och hög uteffekt hjärtsvikt på grund av ett liknande neurohormonellt svar på arteriell hypotension.17-20 i det förra beror det på låg hjärtutgång och i det senare på grund av minskad systemisk vaskulär resistans.

diagnos

symtom och tecken

i likhet med låga utgångstillstånd kan patienter med hjärtsvikt med hög effekt ha ett antal symtom inklusive andfåddhet i vila eller vid ansträngning, träningsintolerans, trötthet och vätskeretention. Tecken på typisk hjärtsvikt kan förekomma inklusive takykardi, tachypnoea, förhöjt jugulärt venöst tryck, pulmonella raler, pleural effusion och perifert ödem (Figur 2).

vid hjärtsvikt med hög effekt kommer patienter sannolikt att ha varma snarare än kalla periferier på grund av låg systemisk vaskulär resistens och perifer vasodilatation.

undersökningar

bröstradiografi

en röntgenbild på bröstet är väsentlig vid undersökning av hjärtsvikt. Det är användbart vid bedömningen av kardiomegali, lungstockning och ackumulering av pleuralvätska. Resultaten av lungsjukdom och sepsis på grund av lunginflammation kan vara relevanta vid diagnos av hjärtsvikt med hög effekt.

ekokardiografi

hjärt ultraljud är obligatorisk hos patienter med misstänkt hjärtsvikt. I högutgångstillstånd kan ekokardiografi visa en bevarad vänster ventrikulär ejektionsfraktion (>45-50%). Hjärtsvikt med hög effekt kan uppstå trots normal systolisk funktion i vänster kammare. Patienter kan därefter utveckla kompensations vänsterkammarutvidgning av hypertrofi av vänster kammare. Detta kan få eventuella skadliga konsekvenser med förvärrad hjärtsvikt.

venös blodgas

invasiva hemodynamiska mätningar hos patienter med hjärtsvikt är ofta inte nödvändiga och direkt mätning för att bekräfta en hög hjärtutgång kanske inte är tillgänglig. En blandad venös syremättnad (SvO2) ger en uppskattning av kroppens syreförbrukning/leveransförhållande och en approximation av hjärtutmatning och organperfusion. En låg SvO2 (<65%) är associerad med en otillräcklig hjärtutgång och omvänt en hög SvO2 (>75%) kan bero på ett högt hjärtutgångstillstånd.

specifika tillstånd associerade med hjärtsvikt med hög effekt

ett brett spektrum av medfödda, förvärvade och iatrogena tillstånd kan orsaka ett högt utgångsläge och leda till det kliniska syndromet för hjärtsvikt (Figur 1). I många fall börjar detta som en’ adaptiv ’ fysiologi, såsom i en ’idrottare’ hjärta.21-26 det är när denna ’stimulans till förändring’ är ihållande att anpassningen kan resultera i minskad hjärtfunktion. I många fall är detta början på en självförstörande cykel av försämring.

anemi

allvarlig kronisk anemi kan resultera i fysiologisk anpassning för att upprätthålla vävnadsperfusion och syresättning.27 anemi kan leda till perifer vasodilatation, åtminstone delvis på grund av ökad njur-och vaskulär kväveoxidsyntasaktivitet28 och låg blodviskositet.29 båda kan leda till låg systemisk vaskulär resistens med associerad neurohormonal aktivering och hjärtsvikt.27 behandlingen syftar till att korrigera den bakomliggande orsaken till anemi. Även om försiktig blodtransfusion kan vara nödvändig, kan snabb blodvolymutvidgning förvärra lungödem.

systemisk arteriovenös fistel

systemisk arteriovenös fistel kan orsaka hjärtsvikt med hög effekt30, 31 på grund av en sänkning av det systemiska vaskulära motståndet och en kompensatorisk ökning av hjärtutgången.

förvärvade arterio-venösa fistlar kan vara iatrogena eller ibland på grund av trauma. Skapandet av arterio-venösa fistlar hos njurdialyspatienter har avslöjat omfattningen och tidpunkten för tillhörande hjärtanpassning. Detta inkluderar ökning av vänster ventrikulär dimensioner och en minskning av vänster ventrikulär diastolisk fyllningstid. En associerad ökad frisättning av natriuretiska peptider har observerats.32 graden av ökning av hjärtutgången beror på fistelens fysiska storlek och flödesstorlek.31,33 samtidig kronisk anemi kommer att ha en additiv effekt. Behandling kan kräva reversering eller modifiering av shunten.

medfödda arteriovenösa fistlar, såsom vid leverendoteliom och lung-och / eller leverinvolvering vid Ärftlig Hemorragisk telengiektasi (Osler-Weber-Rendu-sjukdom) kan ge en hyperdynamisk cirkulation och efterföljande hjärtsvikt som beskrivet.34-36 arteriovenösa missbildningar kan vara i lemmen med associerad hypertrofi (Parkes-Weber syndrom).37,38 hjärtsvikt har också rapporterats i samband med diffusa arteriovenösa missbildningar associerade med Klippel–tr Bronkialaunay syndrom.39 sammantaget syftar den ideala behandlingen till att försöka kirurgisk excision av den orsakande shunten. Lesioner kan dock vara svåra att exakt lokalisera eller i vissa fall så omfattande att de förhindrar fullständig excision.

Pagets sjukdom

Pagets sjukdom är förknippad med snabb benbildning och resorption som kan leda till ökat blodflöde i benet och den omgivande lemvävnaden.40 Detta kan verka eller faktiskt orsaka skakning och lägre perifer vaskulär resistens. Signifikant ben involvering (vanligtvis definierat som >15%) kan då leda till hjärtsvikt.41,42 både multipelt myeloma43, 44 och fibrös dysplasi (Albrights sjukdom), genom en liknande mekanism har associerats med arterio-venös shunting och hjärtsvikt med hög effekt. Återigen kommer samtidig anemi sannolikt att förvärra denna process.

kronisk hyperkapni

kronisk hyperkapni är associerad med vasodilatation och kan potentiellt leda till systemisk hypotoni och efterföljande negativt neurohormonellt svar.45,46 hyperkapni ses ofta i klinisk praxis på grund av kronisk obstruktiv lungsjukdom och cor pulmonale. Dessa tillstånd kan leda till vätskeretention vid inställning av normal/ökad hjärtutgång.

hypertyreoidism

tyrotoxikos är associerad med en hyperdynamisk cirkulation. Det kan vara associerad takykardi, vänster ventrikulär dilatation och ökad hjärtutgång.47-50 utvecklingen av hjärtsvikt kan främst bero på ’takykardimedierad kardiomyopati’ som observerats med många andra orsaker till takykardi inklusive förmaksflimmer.51,52

Sepsis

Sepsis och associerad endotoxemi är en komplex och multifaktoriell process. Allvarlig septikemi är associerad med systemisk vasodilatation och ökad hjärtproduktion.53,54 ett antal vasoaktiva cytokiner, inklusive tumörnekrosfaktor-XXL, interleukiner-2, -6, -8 och -15 och inducerbart kväveoxidsyntas har varit inblandade i denna process.55-57 slutresultatet är ibland signifikant systemisk vasodilatation som kulminerar i arteriell hypotension och hög utgångsfel.

Beriberi hjärtsjukdom

detta tillstånd beror på svår långvarig (>3 månader) brist på B-vitamintiamin och är vanligare i områden med kostbrist med högt kolhydratintag (som Fjärran Östern). I den utvecklade världen observeras det oftast hos kroniska alkoholister på grund av dåligt kostintag av tiamin, nedsatt tiaminabsorption, metabolism och lagring. Tiaminbrist är också förknippat med malabsorptionsförhållanden, dialys och andra orsaker till kronisk proteinkalori undernäring. Det senare bör misstänkas hos isolerade äldre patienter. Beriberi hjärtsjukdom är en orsak till hjärtsvikt med tillhörande förhöjd hjärtminutvolym, ödem, trötthet och allmän sjukdomskänsla (våt beriberi). Hjärtsvikt med hög effekt beror möjligen på arteriolär och kutan vasodilatation som leder till en minskad systemisk vaskulär resistens.58,59

fetma

fetma ger en ökning av den totala blodvolymen och hjärtutgången. Detta beror på den ökade metaboliska aktiviteten hos överdriven fettvävnad, vilket leder till kompensatoriska hjärtförändringar inklusive vänster ventrikulär dilatation och excentrisk hypertrofi. Dessa adaptiva modifieringar kan så småningom leda till både systoliska och diastoliska avvikelser som kulminerar i hjärtsvikt eller fetma kardiomyopati.60-65 fetma kardiomyopati kommer sannolikt att bli allt vanligare med tiden på grund av en stigande global epidemi av fetma.

andra orsaker

det finns många andra orsaker till hjärtsvikt med hög effekt inklusive graviditet, leversjukdom och karcinoidsyndrom. Alla är relaterade, via en gemensam mekanism, till vasodilatation och blodtrycksfall.

behandling

Även om den slutliga patogenesen av salt-och vattenretention är liknande i låga och höga utgångstillstånd skiljer sig behandlingsalternativen. Vid hjärtsvikt med låg effekt, med tillhörande normal eller hög systemisk vaskulär resistans, dominerar cirkulerande vasokonstriktorer och motverkas av neurohormonala antagonister (angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptorblockerare, aldosteronantagonister och bronkialblockerare). Omfattande kliniska prövningsdata stöder användningen av sådana terapier med förbättring av dödlighet och sjuklighet.5-14

bevisbasen för hantering av högeffektfel är knapp och baseras generellt på fallrapporter. Kliniska prövningsdata på detta område saknas. Användning av etablerade vasodilatatorterapier, såsom angiotensinomvandlande enzymhämmare, angiotensinreceptorblockerare och vissa nyare ovarieblockerare med vasodilaterande egenskaper (t.ex. karvedilol, nebivolol), hos patienter med låg systemisk vaskulär resistens vid hjärtsvikt med hög effekt kommer sannolikt att leda till ytterligare försämring och rekommenderas inte. Dessutom är det inte tillrådligt att använda positiva inotroper av adrenerga adrenoceptorer.

behandling bör inriktas på att korrigera orsaken till låg systemisk vaskulär resistens. Dessutom rekommenderas kostbegränsning av salt och vatten och förnuftig användning av diuretika. Även om behandlingsalternativ är begränsade för hjärtsvikt med hög effekt, finns det några befintliga stödjande terapier. Ett antal intravenösa vasokonstriktor adrenerga läkemedel finns tillgängliga inklusive noradrenalin, efedrin, metaraminol och fenylefrin. Dessa behandlingar ökar systemiskt vaskulärt motstånd genom att verka på adrenerga receptorer för att begränsa perifera blodkärl. Sådana terapier kan vara användbara kortvariga tillägg vid hjärtsvikt med hög effekt medan behandling av den underliggande etiologin pågår. Långtidsbehandling kan associeras med både minskad perfusion av vitala organ och takykardi på grund av aktivering av adrenerg receptor (t.ex. efedrin) och rekommenderas inte. Andningsintervention med högt ventilerande toppände-expiratoriskt tryck för resistent lungödem kan också vara användbart.

slutsats

många tillstånd är förknippade med hög hjärtutgångsfysiologi. När detta blir kroniskt kan de adaptiva hjärtförändringarna misslyckas, vilket resulterar i kardiovaskulär dekompensation. Öppet hjärtsvikt med hög effekt, även om det är ovanligt, är ofta förknippat med en potentiellt korrigerbar etiologi. Det finns en anmärkningsvärd brist på kliniska prövningsdata för detta dåligt förstådda tillstånd. I avsaknad av en avhjälpande orsak är terapeutiska alternativ begränsade. Dessutom är många accepterade terapier för hjärtsvikt med låg effekt faktiskt kontraindicerade.

intressekonflikt: ingen deklarerad.