Fall

en 52-årig man kommer till din akutmottagning av EMS eftersom han intog en hel flaska diltiazem efter en kamp med sin ex-fru. Patienten är dåsig och mumlar osammanhängande. Det paramedicinska teamet rapporterar sina vitala tecken som en hjärtfrekvens på 51, blodtryck på 82/37, andningsfrekvens på 23 och syremättnad på 91%. En fingerpinne glukos var 23mmol/l (414 mg / dL för amerikaner). Hur ska vi hantera denna överdos av kalciumkanalblockerare?

min inställning

med de flesta toxikologiska presentationer efter din allmänna ABC-inställning till återupplivning är en bra start.

i en kritiskt sjuk patient som denna Vill jag ha en kontrollerad luftväg och planerar att intubera. Men om det inte finns några tecken på luftvägsobstruktion vid ankomsten kan det vara idealiskt att fördröja intubationen eftersom dessa patienter redan har signifikant hypotoni och myokardiell depression. Induktionsmedicin och förändringen till positiv tryckventilation förvärrar dessa problem. Min plan är att börja behandling för hypotoni innan jag försöker RSI. Men jag omvärderar ständigt patienten, för jag vill inte ha en snabb försämring för att tvinga mig att utföra en kraschintubation.

När tiden kommer för intubationen skulle jag använda RSI med ketamin som induktionsmedel. Ketamin kan vara mer hemodynamiskt stabil än andra induktionsmedel (även om något medel kan resultera i hemodynamisk kollaps på grund av förlust av sympatisk ton). Jag skulle använda en något lägre dos än normalt, med början vid 0,5 mg/kg. På grund av dålig muskelperfusion kan normala doser av förlamning vara ineffektiva. Jag skulle använda en högre dos av paralytisk än vanligt (rokuronium 1,6 mg/kg eller succinylkolin 2 mg/kg). För en mer djupgående diskussion om intubering av den hypotensiva patienten, se Scott Weingarts SMACC-tal”Laryngoscope as a Murder Weapon (LAMW) Series – hemodynamiska dödar”

de två viktiga terapierna för en signifikant överdos av kalciumkanalblockerare är högdos insulin och vasopressorer. Så snart jag känner igen en överdos av sjuk kalciumkanalblockerare (eller hör om det genom en paramedicinsk lapp) kommer jag att få en sjuksköterska att börja förbereda dessa droppar. Naturligtvis tar vasopressorinfusionen alltid ett tag att komma igång, så jag är redo att använda push – dos epinefrin-som diskuteras i inlägget om anafylaksi.

starta den specifika motgiften: högdos insulinbehandling

• ge en bolus på 1 enhet/kg insulin regelbundet
• starta sedan en infusion vid 0, 5 enheter/kg/timme
• rutinmässigt ge glukos är inte nödvändigt. Faktum är att följande glukosnivåer kan vara till hjälp prognostiskt. Men om det behövs för din personal kan du ge en förstärkare på D50W och starta D10W vid 100 ml/timme. hur som helst, kontrollera glukosen var 30: e minut.
• Du bör också övervaka kaliumnivån

vasopressorer

• använd i allmänhet det medel som du och din avdelning är mest bekanta med
• i en överdos av kalciumkanalblockerare, förvänta perifer vasodilatation, hjärtdepression och ledningsproblem. Du kommer förmodligen att behöva både en vasokonstriktiv och en inotrop effekt
• min primära vasopressor: norepinefrin 2-20mcg/min
• min primära inotrop: epinefrin 2-20 mcg/min

helst skulle jag starta både en vasopressor och högdos insulinbehandling samtidigt, med planen att titrera ner vasopressorn när insulinet långsamt börjar träda i kraft. Detta kräver dock flera linjer som inte alltid är tillgängliga i början av en återupplivning. Om du tvingas välja mellan dessa två, skulle jag starta vasopressorn först. Båda verkar vara effektiva och det finns inga jämförande försök, men vasopressorn bör ha en snabbare start och det är svårt att sälja ditt team på att behandla en hypotensiv patient med bara en galen dos insulin.

det finns ett antal andra terapier som kan prövas för den massiva överdosering av kalciumkanalblockerare. I allmänhet bör de inte förväntas ge en konsekvent eller betydande fördel. Men medan jag väntar på att vasopressorn och insulininfusionerna ska förberedas, kommer jag att pröva IV-vätskor, kalcium och glukagon.

IV vätskor

• även om IV vätskor är osannolikt att lösa problemet, få en bolus igång. Tänk dock på att även om dessa patienter är mycket vasodilaterade och därför har utrymme för vätska, har de också signifikant hjärtdepression och är benägna att kardiogent lungödem

kalcium

• Det är oklart vad den bästa dosen är, men hos patienter som verkar svara har mycket stora doser rapporterats
• kom ihåg att kalciumklorid har tre gånger så mycket kalcium som kalciumglukonat och inte förlitar sig på första passmetabolism. Kalciumklorid kan emellertid orsaka signifikant vävnadsnekros om extravaserad
• ger 1-2 gram kalciumklorid (eller 3-6 gram kalciumglukonat) som en bolus. Du kan upprepa bolus var 5: e minut. Om det verkar finnas ett svar kan du starta en kontinuerlig infusion av 2-6 gram kalciumklorid per timme

glukagon

• trots att glukagon verkar uppströms kalciumkanalerna finns det några djurstudier och humanfallsserier som indikerar potentiell fördel
• ge 1-5mg som IV-tryck och var redo för kräkningar. (Det är nog bäst att vänta tills patienten är intuberad)
• Om inget svar på 10 minuter kan en andra bolus på upp till 10 mg försökas
• om det finns ett svar, starta en infusion. Ta vilken dos som gav dig ett svar och ställ in det som din timinfusion (dvs. om du fick ett svar från 5 mg, Ställ in din infusion på 5 mg / timme)

hos den bradykardiska patienten är hjärtstimulering ett övervägande. Fångst i inställningen av en överdos av kalciumkanalblockerare är mycket varierande, men hemodynamik kommer sannolikt att förbättras om fångst uppnås. Eftersom det nästan alltid kommer att finnas en kombination av bradykardi och vasodilatation vid överdosering av kalciumkanalblockerare, är mitt första linjens medel för bradykardi epinefrin. Om det inte finns något svar på epineprhine, kommer jag att starta en försök med pacing.

Även om de första minuterna av återupplivning av denna kritiskt sjuka patient fokuserade på den kända överdosen, kom ihåg att tänka på samintag. Kontrollera glukosen. Stäng inte för tidigt din differentialdiagnos, utan utför istället den grundliga kritiska vårdutvärderingen du är van vid.

vad gör du när patienten inte svarar på insulin, vasopressorer och resten av diskbänken?

om patienten kodar, och du har provat allt annat, bör du förmodligen ge lipidemulsionsterapi ett skott innan du ger upp

• Initial bolus på 1,5 ml/kg (ca 100 ml i 70 kg vuxen)
• starta en infusion av 0.25ml/kg/min (ca 1L/h i 70kg vuxen) för 30-60min (du kan kan fördubbla denna hastighet om det behövs)
• upprepa bolus vid 5 minuter om pågående kardiovaskulär instabilitet

extrakorporeal membranoxygenering (ECMO) är ett rimligt övervägande för dessa kritiskt sjuka patienter med en uppenbarligen reversibel orsak till deras hemodynamiska kollaps.

anmärkningar

Här är en bra sammanfattningsgrafik skapad av Salim Rezaie (@srrezaie) av http://rebelem.com/:

det finns verkligen inga bra bevis för något av detta. St-Onge-papperet nedan avslutar: ”bevisen för behandling av CCB-förgiftning härrör från en mycket partisk och heterogen litteratur… baserat på den publicerade litteraturen kan få giltiga slutsatser dras om de relativa fördelarna med en intervention över en annan.”Med tanke på den frustration detta har orsakat mig, detta kommer förmodligen att bli föremål för en lång rant på forskning, Rants, och Ramblings delen av denna blogg någon gång snart.

jag nämnde inte gi-dekontaminering någonstans ovan. Det är verkligen ett kontroversiellt ämne, men ingen av sidorna av argumentet har stora bevis för att stödja dem. Detta är en potentiellt dödlig överdos utan en stor motgift, vilket skulle göra den till en idealisk kandidat för GI-dekontaminering. Det finns dock inga bevis för att GI-dekontaminering är fördelaktigt, men det finns gott om bevis på skada. I en patient som intuberas och presenteras tidigt skulle jag överväga aktivt kol. När det gäller hela tarmbevattningen tenderar jag att hålla med Leon Gussow (@poisonreview), som säger att dessa patienter snabbt kan bli hemodynamiskt instabila och det sista du vill ha är att ha en hypotensiv patient som inte perfuserar sin tarm full av polyetylenglykol. I stället för att rusa för att starta någonting, skulle jag vänta och lyssna på råd från mitt lokala giftkontrollcenter.

andra skummade resurser för överdosering av kalciumkanalblockerare

EMCrit Podcast 27-överdosering av kalciumkanalblockerare

kalciumkanalblockerare toxicitet på livet i Fastlane

”Pressorer eller högdos insulin för överdosering av kalciumkanalblockerare?”, ”Är vasopressorer effektiv terapi vid överdosering av kalciumkanalblockerare?”och” är lipidemulsionsterapi effektiv vid överdosering av kalciumkanalblockerare och betablockerare?”vid Poison Review

kalciumkanalblockerare ACEM Fellowship examen översyn på den skarpa änden

St-Onge M, Dub Bisexuell PA, Gosselin S, et al. Behandling för förgiftning av kalciumkanalblockerare: en systematisk granskning. Clin Toxicol (Phila). 2014;52:(9)926-44. PMID: 25283255 (fri öppen tillgång artikel)

Minns AB, Tomaszewski C. Kapitel 189. Kalciumkanalblockerare. I: Tintinalli JE, Stapczynski J, Ma O, Cline DM, Cydulka RK, Meckler GD, T. Red. Tintinallis akutmedicin: en omfattande studieguide, 7e. New York, NY: McGraw-Hill; 2011.

Cole JB och Roberts DJ. Kapitel 152. Kardiovaskulära Läkemedel. I: Marx JA et al. EDS. Rosen akutmedicin, 8e. Philadelphia: Elsevier Saunders; 2014.

Tomaszewski CA, Benowitz NL. Kapitel 40. Kalciumkanalantagonister. I: Olson kr. EDS. Förgiftning & överdosering av läkemedel, 6e. New York, NY: McGraw-Hill; 2012. http://accessmedicine.mhmedical.com/content.aspx?bookid=391&Sectionid=42069854

Nickson CP, Little M. tidig användning av högdos euglykemisk insulinbehandling för verapamiltoxicitet. MJA 2009; 191 (6): 350-352 (Fullständig text här)

Lheureux PE, Zahir S, Gris M, Derrey AS, Penaloza A. granskning vid bänk till säng: hyperinsulinemi/euglykemi behandling vid behandling av överdosering av kalciumkanalblockerare. Crit Vård. 2006;10:(3)212. (gratis fulltext)

Levine MD, Boyer E. hyperinsulinemi-euglykemi terapi: ett användbart verktyg vid behandling av kalciumkanalblockerare förgiftning. Crit Vård. 2006;10:(4)149. (fri fulltext)

Olson kr. Vad är den bästa behandlingen för överdosering av akut kalciumkanalblockerare? Ann Emerg Med. 2013;62:(3)259-61.