Hepatofugal Portal venöst flöde: från normalt till patologiskt
A B S T R A C T
oavsett om det är segmentellt eller diffust är ett hepatofugal blodflöde nästan alltid patologiskt. Under åren har Doppler-ultraljud behållit sin position som en av de mest tillgängliga och fysiologiska bildteknikerna för att utvärdera riktningen för portalblodflödet. Detektion av ett omvänd flöde är viktigt eftersom det kan förändra patientvård och resultat.
nyckelord
lever, hepatofugal, hepatopetal, huvudportalven
introduktion
levern är ett av de mest vaskulära organen i människokroppen. Det uppskattas att 10-15% av kroppens totala blodvolym finns i levern. Dess kärltillförsel är dubbelt med cirka 30% arteriellt blod och 70% venöst blod. Även om det finns många variationer uppstår arteriellt inflöde (leverartär) vanligtvis från celiacstammen och ger syresatt blod. Det venösa inflödet (portvenen) förser levern med deoxygenerat blod som dräneras från de överlägsna och underlägsna mesenteriska venerna, mjältvenen, den vänstra magvenen och den cystiska venen (Figur 1a). De syresatta och deoxygenerade bloden blandas i leverns sinusoider och dräneras sedan in i levervenerna och den sämre vena cava mot utflödessystemcirkulationen.
termen ” hepatopetal ”används för att beskriva ett blodflöde som riktas mot levern medan termen” hepatofugal ” betyder att blodflödet riktas bort från levern. I den normala portala venösa cirkulationen är blodflödet hepatopetalt och riktas från mag-tarmkanalen, mjälten och bukspottkörteln mot levern (Figur 1b). Med få undantag är ett hepatofugalflöde i portalens venösa system alltid patologiskt. Riktningen för blodflödet demonstreras bäst med användning av Doppler-ultraljud som är en snabb, icke-invasiv och fysiologisk utvärdering. Det kan emellertid också bedömas med mer invasiva tekniker som angiografi. Ett normalt portalblodflöde vid Doppler-ultraljud är laminärt (figur 1C). Små vågor kopplade till andningsrörelser och hjärtslag är normala och ses ofta hos yngre patienter (figur 1D). Tidsgenomsnittet medelhastighet varierar mellan 20 cm/s och 40 cm/s i huvudportalvenen (MPV). Detektion av ett hepatofugalportalflöde är viktigt eftersom det har visat sig vara associerat med ett sämre kliniskt resultat efter levertransplantation och en total minskad överlevnad hos cirrotiska patienter.
i normalt hepatofugalflöde
det finns bara några få sällsynta situationer där ett segmentalt omvänd portalflöde kan observeras och anses vara normalt. Den första finns när en levertransplantationspatient har fått ett stort transplantat för sin kroppsstorlek. I den situationen, när patienten befinner sig i dorsal decubitus-positionen, kan en hepatofugal vänster portalven observeras vid Doppler-ultraljud. När patienten slås på sin vänstra sida skiftar leverns position mot mitten och hemodynamiken förändras. Den vänstra portalvenens vaskulära motstånd sjunker och det tidigare hepatofugala blodflödet blir hepatopetalt (Figur 2).
den andra situationen där det anses normalt att hitta ett segmentellt hepatofugalportalflöde är hos patienter med en transjugulär intrahepatisk portosystemisk shunt (TIPS). Dessutom har ett hepatopetalt flöde visat sig vara mycket förutsägbart för en dysfunktionell shunt, särskilt om tidigare Doppler-ultraljud rapporterade ett hepatofugalflöde. Ett TIPS syfte är att uppnå portal dekompression genom att kringgå levern och dess patologiska höga kärlmotstånd. Efter att ha skapat en alternativ lågmotståndsutflödesväg kommer det intrahepatiska portalflödet att avledas, även om det innebär att vända, för att hitta sin väg till levervenen och den systemiska cirkulationen. På Doppler-ultraljud bör du förvänta dig att hitta en högre hastighet i MPV (> 40 cm/s), en topp systolisk hastighet > 50 cm/s i spetsarna och minst en hepatofugal huvudportalven beroende på spetsens topografi (figur 3).
Figur 1: Normal anatomi och Doppler ultraljud fynd. a) figur av en främre vy av leverns arteriella och venösa kärlförsörjning, b) figur av den normala hepatopetalportalen venös cirkulation, c) Doppler ultraljudsbild av en normal laminär hepatopetal huvudportalven och d) Doppler ultraljudsbild av små vågor kopplade till andningsrörelser och hjärtslag hos en ung patient. Notera den högra loben hyperechoic lesionen (hemangiom).
Figur 2: levertransplantation patient. Sämre syn på levern med vaskulära resistensmodifieringar från dorsal decubitus till vänster lateral decubitus.
II patologiskt hepatofugalflöde
som tidigare nämnts, med få undantag, är ett retrograd flöde i portalvensystemet alltid patologiskt. Vi kommer att beskriva de olika orsakerna till ett hepatofugalflöde genom att dela dem i två grupper. Den första gruppen kommer att beskriva fokal-eller segmentinversion medan den andra gruppen kommer att diskutera diffus portalflödesinversion.
Figur 3: TIPS. A) B-läge ultraljudsbild, b) Doppler ultraljudsbild av en TIPS med segment intra lever hepatofugal blodflöde och aliasing artefakt från den höga hastigheten i TIPS och c) normal topp systolisk hastighet >50 cm/s I TIPS.
III segment portal inversion
Intra lever hepatofugal blodflöde kan hittas i både höger och vänster lever lober. Fokalförändringen i blodflödesriktningen är en indikator på en lokal regional process som påverkar leverns vaskulära motstånd.
IV Arterio-portal shunt
Arterio-portal shunts (APS) består av en onormal koppling mellan en högtrycksmatningsartär och en lågtrycksdräneringsven. Dessa shuntar kan vara tumör, till exempel i ett hepatokarcinom (figur 4a) eller en levermetastas där de är resultatet av tumörinvasion eller tumörkompression av levervenen, eller icke-tumör, till exempel efter ett trauma eller en leverbiopsi hos en transplantationspatient.
Figur 4: Segment portal inversion. a) figur och Doppler ultraljudsbild av ett hepatokarcinom i en cirrotisk lever med en hepatofugal dräneringsven, b) figur och B-läge ultraljudsbild av en trombos i levervenen och c) Doppler ultraljudsbild i ett fall av Budd Chiari syndrom. Notera den lilla storleken på den högra levern, den hepatofugala huvudportalvenen och ascites.
V levertransplantation-lever ventrombos
lever ventrombos är sällsynt och står endast för cirka 5% av vaskulära komplikationer hos levertransplanterade patienter. Även om det är sällsynt kan venhinder uppstå i den postoperativa perioden eller som en försenad komplikation kopplad till ärrvävnad. Denna enhet måste hållas i åtanke när du utför Doppler ultraljud som det kan, om den lämnas obehandlad, leda till transplantat misslyckande (figur 4b).
vi Budd Chiari syndrom
i Budd Chiari-syndromet är utflödesobstruktionen också relaterad till trombos i levervenerna eller den terminala delen av den sämre vena cava . Dessa hinder härrör antingen från en cruorisk trombus eller en tumör endovaskulär förlängning. Ultraljudsfynden beror på antalet involverade vener och snabbheten i början. När obstruktionen finns på en enda plats visar Doppler-ultraljud segmentell portalveninversion medan när obstruktionen är diffus visar ultraljudet tecken på portalhypertension med en diffus portalflödesinversion (figur 4c). Förutom ett hepatofugalt blodflöde kan Doppler-ultraljud visa frånvaron av blodflöde i levervenerna, veno-venösa hepatiska shuntar och hypertrofi i caudatloben och dess dräneringsven (det enda leversegmentet som dränerar direkt i den nedre vena cava).
VII diffus portalinversion
diffus hepatofugal blodflöde är i en indikator på portalhypertension. Den vanligaste orsaken är levercirros men andra etiologier som hjärtsvikt och akut leversvikt kan vara ansvariga för samma ultraljudsfynd.
Figur 5: diffus portalinversion. a) Doppler ultraljudsbild av diffus hepatofugal blodflöde i slutstadiet levercirros, b) figur av en cirrotisk lever, c) Doppler ultraljudsbild av mild hjärtsvikt och b) Doppler ultraljudsbild av slutstadiet hjärtsvikt.
VIII cirros och portalhypertoni
Icke-framåtriktat portalflöde hos cirrotiska patienter är ett tecken på avancerad portalhypertoni och avancerad leverfunktion . Dessa patienter har en signifikant lägre överlevnad än de med ett framåtriktat portalflöde . Mekanismen kan förklaras med förändringen av parenchymen, utvecklingen av fibros, ökningen av vaskulär leverresistens och utvecklingen av både liten levervenobstruktion och diffus arterio-portal shunts (figur 5a, 5b) . I de tidiga stadierna av cirros sjunker den högsta systoliska hastigheten under 20 cm/s i MPV. Med tiden och i samband med sjukdomsprogressionen och Child-Plug-poängen sjunker hastigheten ytterligare (
IX kongestivt hjärtsvikt med tricuspid regurgitation
mekanismen hos patienter med hjärtsvikt är annorlunda. Faktum är att hos cirrotiska patienter finns ökningen av vaskulär resistens i levern. Hos patienter med kongestiv hjärtsvikt ligger ökningen av vaskulär resistens på leverns utflödeskanal: levervenerna och den sämre vena cava. På Doppler-ultraljud visar portalblodflödet vågor som kommer från överföringen av hjärtslag (figur 5c, 5d).
X akut leversvikt
Fulminant leversvikt kännetecknas av en akut leverskada i frånvaro av en underliggande kronisk leversjukdom. Det finns många orsaker som kan leda till akut leversvikt och diagnosen är inte alltid uppenbar. I realtid Doppler ultraljud kan du hitta en hepatofugal MPV, en minskning av leverens ekogenitet och en heterogen parenchyma.
XI läkemedelsinducerad akut hepatit
läkemedelsinducerad akut hepatit orsakas av en toxisk mängd av ett visst läkemedel, toxin eller tillskott (vitamin, örter). Diagnosen är i huvudsak etablerad på klinisk historia, droganvändningshistoria och laboratorietester, men läkare kanske vill utesluta gallvägsobstruktion och förskriva en ultraljud.
XII levertransplantation-akut cellavstötning
akut cellavstötning är sällsynt men är fortfarande en viktig orsak till ökad dödlighet hos levertransplanterade patienter . Mekanismen är komplex med en viktig inflammatorisk infiltration längs portalkanalen samt kolangit och endotelit (venulit). Även om guldstandarden förblir leverbiopsi, är Doppler-ultraljud användbar för differentialdiagnosen (vaskulära och gallkomplikationer). Vid akut cellavstötning är det periportala utrymmet hyperekoiskt med en minskad hastighet MPV eller hepatofugal MPV. Du kan också märka hepatomegali, en dämpning av de intrahepatiska gallkanalerna och en dämpning av de intra hepatiska grenarna i leverartären.
XIII hepatiskt sinusoidalt obstruktionssyndrom
Sinusoidalt obstruktionssyndrom kännetecknas av en icke-trombotisk ocklusion av de terminala levervenulerna och de hepatiska sinusoiderna. Den luminala förträngningen, orsakad av endotelcellskada och svullnad, är ansvarig för en ökning av kärlmotståndet och därmed portalhypertension. De tidiga manifestationerna på Doppler-ultraljud är en minskad hastighet huvudportalven, hepatomegali, förtjockning av gallblåsväggen, en snabb ökning av mjältstorlek och ascites. Med tiden och i samband med sjukdomens svårighetsgrad kan Doppler-ultraljud visa portalflödesinversion.
slutsats
i linje med de senaste studierna och bättre förståelse för leverns komplexa kärl är Doppler-ultraljud fortfarande en av de mest tillgängliga och fysiologiska bildteknikerna för att utvärdera det venösa portalsystemet. Med få undantag är ett hepatofugalt blodflöde, oavsett om det är segmentellt eller diffust, alltid patologiskt och dess upptäckt är viktigt eftersom det spelar en viktig roll i patientvård och resultat.
intressekonflikter
alla författare godkänner publicering och rapporterar ingen intressekonflikt.