hypertensiv retinopati har länge betraktats som en riskindikator för dödlighet hos personer med svår hypertoni, men dess värde i modern klinisk praxis är osäkert. Tidigare studier tyder på att milda hypertensiva retinopati tecken är svåra att upptäcka och mäta, medan allvarliga hypertensiva retinopati tecken är ovanliga. Under det senaste decenniet visar dock nya befolkningsbaserade studier att hypertensiva retinopatitecken är vanliga hos den vuxna allmänna befolkningen 40 år och äldre, inklusive personer utan klinisk diagnos av högt blodtryck.

patienter med måttliga hypertensiva retinopatitecken kan dra nytta av ytterligare bedömning av kardiovaskulär risk (t.ex. bedömning av kolesterolnivåer) och, om kliniskt indicerat, lämplig riskreduceringsbehandling (t. ex. kolesterolsänkande medel.

vissa hypertensiva retinopati tecken är associerade inte bara med samtidiga blodtrycksnivåer, men är associerade med tidigare blodtrycksnivåer, vilket tyder på att de återspeglar kronisk hypertensiv skada. Mild hypertensiv retinopati, såsom generaliserad och fokal retinal arteriolär förträngning och arteriovenös nicking, är endast svagt associerad med hjärt-kärlsjukdomar. Däremot är måttlig hypertensiv retinopati, såsom retinala blödningar, bomullsullfläckar och mikroaneurysmer, starkt associerad med både subkliniska och kliniska hjärt-kärlsjukdomar, inklusive stroke och hjärtsvikt. Således kan en klinisk bedömning av hypertensiva retinopatitecken hos äldre personer ge användbar information för stratifiering av kardiovaskulär risk. Denna artikel kommer att granska vad forskning har avslöjat om rollen av hypertensiv retinopati som en markör för systemisk sjukdom och hur kliniker kan dra nytta av att förstå denna förening.

Definition

hypertensiv retinopati avser en serie kliniska tecken som ses i näthinnan hos personer med förhöjt blodtryck.1 hypertensiva retinopatitecken kan i stort sett klassificeras i diffusa retinala tecken, såsom generaliserad arteriolär förträngning och arteriolär vägg opacifiering, och lokaliserade tecken, såsom fokal arteriolär förträngning, arteriovenös (av) nicking, och blot-och flamformade blödningar, bomullsullfläckar och mikroanurysmer.2

internationella riktlinjer för hantering av hypertoni, inklusive US Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blodtryck (JNC), stöder en bedömning av hypertensiva retinopatitecken för riskstratifiering.3 Dessa riktlinjer tyder på att hypertensiv retinopati, tillsammans med vänster ventrikulär hypertrofi och nedsatt njurfunktion, kan betraktas som indikatorer på målorganskada.

Table Legend: +++ = Strong association (relative risks/odds ratios >2.0), ++ = Moderate association (1.5 to 2.0), + = Weak association

Classification and Epidemiology

The traditional classification of hypertensive retinopathy4 typically consists of four grades of hypertensive retinopathy with increasing severity. Grade 1 consists of ”mild” generalized retinal arteriolar narrowing; grad 2 består av ”svårare” generaliserad förträngning, fokala områden av arteriolär förträngning och AV-nicking; grad 3 består av grad 1 och 2 tecken plus närvaron av retinala blödningar, mikroaneurysmer, hårda utsöndringar och bomullsull fläckar; och grad 4, Ibland kallad accelererad (malign) hypertensiv retinopati, består av tecken från de tre tidigare klasserna med tillsats av optisk skivsvullnad och makulärt ödem. En av de stora begränsningarna i detta klassificeringssystem är svårigheten att skilja tidiga hypertensiva retinopatikvaliteter (t. ex., grad 1 från Grad 2); således har en modifierad klassificering nyligen föreslagits (se Tabell 2).

nya befolkningsbaserade studier har gett data om förekomsten av olika hypertensiva retinopatitecken i den allmänna befolkningen. Data från dessa studier tyder på att hypertensiva retinopati tecken, definierade från retinala fotografier, ses hos 3 till 14 procent av vuxna individer 40 år och äldre.5-10

det finns färre studier på den långsiktiga förekomsten av nya hypertensiva retinopatitecken. Data från Beaver Dam Eye Study, en studie av 4 926 vuxna i åldrarna 43 till 86 år i Wisconsin, visade att den femåriga förekomsten av fokal arteriolär förträngning, av-nicking och retinala blödningar och mikroaneurysmer hos personer utan diabetes varierade från 6 till 10 procent.7

kardiovaskulär Risk och sjukdom

• blodtryck. Det finns starka bevis för att hypertensiva retinopatitecken har en graderad och konsekvent koppling till blodtrycket (se Tabell 1).5-10 i Beaver Dam Eye-studien var hypertensiva individer 50 till 70 procent mer benägna att ha retinala blödningar och mikroaneurysmer, 30 till 40 procent mer benägna att ha fokal arteriolär förträngning och 70 till 80 procent mer benägna att ha AV-nicking än normotensiva personer. Dessutom visade Beaver Dam-studien att personer med okontrollerad hypertoni (definierad som de vars blodtryck fortfarande var förhöjt trots användning av antihypertensiva läkemedel) var mer benägna att utveckla retinopati tecken än individer vars blodtryck kontrollerades med mediciner.

flera nya befolkningsbaserade studier har använt retinalfotografering för att definiera hypertensiva retinopatitecken, inklusive datorbaserade avbildningsmetoder för att mäta retinala arteriolära diametrar. En studie som har använt denna teknik är Atherosclerosis Risk In Communities (ARIC)-studien, en befolkningsbaserad kohortundersökning av hjärt-kärlsjukdom hos personer i åldern 45 till 64 år utvalda från fyra amerikanska samhällen. Denna studie visade att generaliserad retinal arteriolär förträngning, indikerad av smalare arteriolära diametrar från fotografier, var starkt associerad med förhöjt blodtryck.

data från ARIC och andra studier ger bevis för att mönstret av föreningar av blodtryck med specifika hypertensiva retinopati tecken varierar. Generaliserad retinal arteriolär förträngning och av-nicking verkar vara markörer för kumulativ, långvarig hypertoni skada, och är oberoende kopplade till tidigare blodtrycksnivåer uppmätta fem till åtta år före retinalbedömningen.11 däremot återspeglar fokal arteriolär förträngning, retinala blödningar, mikroaneurysmer och bomullsfläckar mer övergående förändringar av akut blodtryckshöjning och är endast kopplade till samtidigt blodtryck mätt vid tidpunkten för retinalbedömningen.11

dessutom tyder befolkningsbaserade studier på att generaliserad retinal arteriolär förträngning, en markör för blodtrycksskada, faktiskt kan förutsäga utvecklingen av incident hypertoni.12,13 ARIC-studien visade att normotensiva deltagare som hade generaliserad arteriolär förträngning var 60 procent mer benägna att diagnostiseras med hypertoni inom en efterföljande treårsperiod än normotensiva individer utan arteriolär förträngning, oberoende av befintliga blodtrycksnivåer, kroppsmassindex och andra kända riskfaktorer för hypertoni.12

• ateroskleros riskfaktorer. Till skillnad från dess starka samband med blodtryck har hypertensiva retinopatitecken inte konsekvent kopplats till varken direkta mått på ateroskleros eller dess riskfaktorer (se Tabell 1). ARIC-studien fann till exempel att generaliserad arteriolär förträngning var associerad med karotidartärplack men inte stenos, AV-nicking var associerad med karotidartärstenos men inte plack, och fokal arteriolär förträngning var inte relaterad till någon av halspulsådermått.7

föreningen av hypertensiva retinopatitecken med inflammation och endoteldysfunktion har nyligen undersökts. Tvärsnittsföreningar av retinal arteriolär förträngning och av-nicking med biomarkörer för inflammation (t.ex. vita blodkroppar) och endoteldysfunktion (t. ex. von Willebrand-faktor) har rapporterats i ARIC-studien7 och andra grupper.14 Dessa studier betonar det faktum att typiska tecken på hypertensiv retinopati kan relateras till andra vaskulära processer än blodtryck.

• Stroke och cerebrovaskulär sjukdom. Starka samband mellan olika hypertensiva retinopati tecken med både subklinisk och klinisk cerebrovaskulär sjukdom och stroke mortalitet har rapporterats. ARIC-studien visade att individer med retinala blödningar, mikroaneurysmer och bomullsfläckar var två till fyra gånger mer benägna att utveckla en incident klinisk stroke inom tre år, till och med kontrollera effekterna av blodtryck, cigarettrökning, lipider och andra riskfaktorer.15 bland deltagarna utan stroke eller övergående ischemisk attack var hypertensiva retinopati tecken också relaterade till förändringar i kognitiv funktion, 16 och cerebral vit substans hyperintensitetsskador och atrofi.17,18

En viktig observation som härrör från ARIC-studien var att närvaron av hypertensiv retinopati kan erbjuda ytterligare prediktivt värde av klinisk stroke risk hos individer med Mr-definierad subklinisk cerebral sjukdom. Individer med både Mr-definierade vita substansskador och hypertensiv retinopati var 18 gånger mer benägna att utveckla en incident klinisk strokehändelse än de utan antingen vita substansskador eller hypertensiv retinopati.17

• kranskärlssjukdom och hjärtsvikt. Hypertensiva retinopati tecken har också kopplats till både subklinisk och klinisk kranskärlssjukdom och kongestiv hjärtsvikt. Till exempel har det gjorts studier som visar föreningar av olika hypertensiva retinopati tecken med kranskärlstenos på angiografi,19 och med incident kranskärlssjukdom och hjärtinfarkt.20 ARIC-studien rapporterade att efter kontroll av befintliga riskfaktorer var individer med retinala blödningar, mikroaneurysmer och bomullsfläckar dubbelt så benägna att utveckla hjärtsvikt än individer utan retinopati.21 faktum är att även bland individer som anses ha låg risk för hjärtsvikt (de utan befintlig kranskärlssjukdom, diabetes eller högt blodtryck) förutspådde närvaron av hypertensiva retinopatitecken en trefaldig ökad risk för hjärtsvikt händelser.

andra systemiska sjukdomar och kardiovaskulär mortalitet

ett antal systemiska sjukdomar har associerats med olika tecken på hypertensiv retinopati (se Tabell 1). I ARIC-studien var individer med av-nicking, retinala blödningar, mikroaneurysmer och bomullsull fläckar mer benägna att utveckla nedsatt njurfunktion jämfört med de utan dessa tecken, oberoende av blodtryck, diabetes, andra riskfaktorer och hypertoni status.22 generaliserad retinal arteriolär förträngning förutsäger också förekomsten av typ 2-diabetes, oberoende av traditionella diabetesriskfaktorer.16, 23

det har länge varit känt att hos personer med obehandlad hypertoni är hypertensiva retinopati tecken indikatorer på dödlighet.4 i en nyare analys av Beaver Dam Eye-studien var individer med retinala mikroaneurysmer och retinala blödningar dubbelt så troliga att dö av kardiovaskulära händelser som de utan dessa tecken.24

kliniska tillämpningar

hur ska läkare använda dessa data? Är en retinal undersökning fortfarande relevant i dagens kliniska praxis? Nya studier tyder på att informationen som kan bestämmas utifrån en bedömning av retinopatistatusen är oberoende av traditionella riskfaktorer, och närvaron av retinopatitecken verkar indikera mottaglighet och uppkomsten av preklinisk systemisk kärlsjukdom. För klinisk nytta visas ett förenklat treklassigt klassificeringssystem för hypertensiv retinopati i Tabell 2 (nedan) och ett föreslaget tillvägagångssätt för patienter med olika hypertensiva retinopatikvaliteter visas. Patienter med milda hypertensiva retinopati tecken kommer sannolikt att kräva rutinvård och blodtryckskontroll bör baseras på fastställda riktlinjer. Patienter med måttliga hypertensiva retinopatitecken kan dra nytta av ytterligare bedömning av kardiovaskulär risk (t.ex. kolesterolnivåer) och, om det är kliniskt indicerat, lämplig riskreducerande behandling (t. ex. kolesterolsänkande medel). Patienter med svår hypertensiv retinopati kommer att fortsätta att behöva akut, omedelbar, antihypertensiv behandling.

det är Osäkert vid denna tidpunkt om hypertensiva retinopati tecken regress. Det har förekommit kliniska rapporter om regression av retinopati med kontroll av blodtrycket.25 ytterligare studier behövs dock för att bestämma värdet av övervakning av retinopatistatus över tid som en indikation på förändrad kardiovaskulär risk.

forskning tyder på att hypertensiv retinopati är en riskmarkör för olika systemiska kärlsjukdomar. I synnerhet visar nya studier att måttliga hypertensiva retinopatitecken (som förekommer hos upp till 10 procent av vuxna personer 40 år och äldre) är starkt förknippade med risk för subklinisk och klinisk stroke, andra cerebrovaskulära resultat, hjärtsvikt och kardiovaskulär dödlighet oberoende av traditionella riskfaktorer. En klinisk bedömning av hypertensiva retinopatitecken kan därför ge viktig klinisk information för stratifiering av kardiovaskulär risk.

Dr. Wong är professor i oftalmologi vid Center for Eye Research Australia, University of Melbourne. Kontakta honom på 32 Gisborne St., East Melbourne 3002, Australien. Telefon: 61 3 9929 8352, fax: 61 3 9662 3859, e-post: [email protected]. han har inga ekonomiska intressen i de diskuterade ämnena.

1. Wong TY, Mitchell P. hypertensiv retinopati. NEJM 2004; 351: 2310-7.

2. Det finns många olika typer av produkter. Retinala mikrovaskulära avvikelser och deras förhållande till högt blodtryck, hjärt-kärlsjukdom och dödlighet. Undersökning Oftal 2001; 46: 59-80

3. Chobanian AV, Bakris GL, H. R. B, et al. Den sjunde rapporten från Joint National Committee on Prevention, Detection, Evaluation and Treatment of High blodtryck: JNC 7-rapporten. JAMA 2003; 289: 2560-72.

4. Keith NM, Wagener HP, Barker NW. Några olika typer av essentiell hypertoni: deras kurs och prognos. Am K Med Sci 1939;197:332-43

5. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Förhållandet mellan systemisk hypertoni och förändringar i retinal vaskulatur: Beaver Dam eye study. Trans Am Oftalmol 1997; 95: 329-50.

6. Klein R, Klein BEK, Moss SE, et al. Hypertoni och retinopati, arteriolär förträngning och arteriovenös nicking i en population. Arch Oftalmol 1994; 112: 92-8.

7. Klein R, Sharrett AR, Klein BEK, et al. Är retinala arteriolära abnormiteter relaterade till ateroskleros? Studien av åderförkalkning i samhällen. Arteroscler Thromb Vasc Biol 2000; 20: 1644-50.

8. Wang JJ, Mitchell P, Leung H, et al. Hypertensiva retinala kärlväggsskyltar i den allmänna äldre befolkningen: Blue Mountains eye study. Hypertoni 2003; 42: 534-41.

9. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Prevalensen och riskfaktorerna för retinala mikrovaskulära avvikelser hos äldre personer: kardiovaskulär hälsostudie. Oftalmologi 2003; 110: 658-66.

10. Yu T, Mitchell P, bär G, et al. Retinopati hos äldre personer utan diabetes och dess förhållande till högt blodtryck. Arch Oftalmol 1998; 116: 83-9.

11. Wong TY, Hubbard LD, Klein R, et al. Retinala mikrovaskulära avvikelser och blodtryck hos äldre: kardiovaskulär hälsostudie. Brittisk J Oftal 2002; 86: 1007-13.

12. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Ateroskleros risk i samhällen: retinal arteriolär diameter och risk för högt blodtryck. Annals Int Med 2004; 140: 248-55.

13. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Prospektiv kohortstudie av retinala kärldiametrar och risk för högt blodtryck. BMJ 2004; 329: 79.

14. Ikram MK, de Fong FJ, Vingerling JR, et al. Är retinala arteriolära eller venulära diametrar associerade med markörer för hjärt-kärlsjukdomar? Rotterdam-Studien. Investera Oftalmol 2004; 45: 2129-34.

15. Wong TY, Klein R, Couper DJ, et al. Retinala mikrovaskulära avvikelser och incident stroke: åderförkalkning Risk i samhällen studie. Lancet 2001; 358: 1134-40.

16. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinala mikrovaskulära abnormiteter och kognitiv försämring hos medelålders personer: åderförkalkning Risk i samhällen studie. Stroke 2002; 33: 1487-92.

17. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Cerebrala lesioner av vit materia, retinopati och incident klinisk stroke. JAMA 2002; 288: 67-74.

18. Wong TY, Mosley TH, Jr., Klein R, et al. Ateroskleros risk i samhällen: Retinala mikrovaskulära förändringar och Mr-tecken på cerebral atrofi hos friska medelålders människor. Neurologi 2003; 61: 806-11.

19. Han är en av de mest kända i världen. Retinala arteriolära förändringar som en indikator på kranskärlssjukdom. Arch Praktikant Med 1979; 139: 1139-41.

20. Wong TY, Klein R, Sharrett AR, et al. Retinal arteriolär förträngning och risk för kranskärlssjukdom hos män och kvinnor: åderförkalkning Risk i samhällen studie. JAMA 2002; 287: 1153-9.

21. Wong TY, Rosamond W, Chang PP, et al. Retinopati och risk för hjärtsvikt. JAMA 2005; 293: 63-9.

22. Wong TY, Coresh J, Klein R, et al. Retinala mikrovaskulära avvikelser och nedsatt njurfunktion: åderförkalkning risk i samhällen studie. J Amer Soc Nephrol 2004; 15: 2469-76.

23. Wong TY, Shankar A, Klein R, et al. Retinal arteriolär förträngning, hypertoni och efterföljande risk för diabetes mellitus. Arch Int Med 2005; 165: 1060-5.

24. Wong TY, Klein R, Nieto FJ, et al. Retinala mikrovaskulära abnormiteter och 10-årig kardiovaskulär dödlighet: en populationsbaserad fallkontrollstudie. Oftalmologi 2003; 110: 933-40.

25. Bock KD. Regression av retinala vaskulära förändringar vid antihypertensiv behandling. Hypertoni 1984; 6:158-62