bakgrund

Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi (CPVT) är ovanlig men erkänd som en orsak till plötslig hjärtdöd (SCD) hos dem med strukturellt normala hjärtan. Det presenterar vanligtvis med hjärtklappning eller synkope under intensiv fysisk eller emotionell stress och kan vara dödlig. Genetiska framsteg under det senaste decenniet har möjliggjort förbättrad diagnos, riskstratifiering och behandling av denna sjukdom. Med tanke på föreningen för intensiv fysisk aktivitet förtjänar CPVT särskild hänsyn till idrottare som deltar i tävlingsidrott.

förekomsten av SCD hos unga tävlingsidrottare är relativt låg (1: 42 000-200 000 idrottare) och är vanligare relaterad till hjärtstrukturavvikelser såsom hypertrofisk kardiomyopati (HCM) och koronara anomalier.1,2 i motsats till tidigare tro fann en ny studie att den mest orsaken till SCD vid obduktion var obduktionsnegativ plötslig oförklarlig död (ANSUD) (25%) följt av HCM (8%). Man tror att orsaken till ANSUD sannolikt beror på okända kanalopatier.3,4 CPVT är ett ovanligt tillstånd och står för cirka 12% av obduktionsnegativa plötsliga dödsfall och 1,5% av plötsliga spädbarnsdöd.5 den verkliga prevalensen är okänd, även om en möjlig prevalens av 1 av 10 000 har citerats i litteraturen.6 Det pågår kontroverser angående optimal screening och förebyggande av SCD hos idrottare. Atletiska screeningprogram kommer sannolikt att få hjälp av framsteg inom genetik, nya antiarytmiska läkemedelsstrategier och hantering av idrottare med implanterbara kardioverter-defibrillatorer (ICD).7,8 närvarande idrottare med CPVT rekommenderas fysisk aktivitet upphörande och diskvalificering från nästan alla tävlingsidrott.9 risken för SCD samt diskvalificering från idrottsdeltagande är förödande och har betydande inverkan på livskvaliteten för patienter och deras familjer. Under det senaste decenniet har genetisk testning och vår förståelse av mekanismerna för arytmogenes förbättrats avsevärt, nya antiarytmiska läkemedelsstrategier har uppstått, mer epidemiologisk erfarenhet av idrottare med ärftliga kanalopatier finns tillgänglig, övervakning av asymptomatiska mutationsbärare har utvecklats och erfarenhet av idrottare med ICD har expanderat. Dessa faktorer kommer sannolikt att förändra vår hantering av idrottare med diagnosen CPVT.

genetik

CPVT är en mycket malign ärftlig hjärtkanalopati. CPVT beskrevs ursprungligen av Coumel et al. 1978 och senare ytterligare kännetecknas av Leenhardt et al. 1995 som en distinkt genetisk arytmogenesstörning av okänt ursprung hos individer utan strukturell hjärtsjukdom och QT-förlängning.10,11 drabbade individer förekommer ofta i barndomen eller ungdomar med symtom som synkope eller katekolaminmedierade ventrikulära arytmier som kan leda till hjärtstillestånd och plötslig död. Den obehandlade dödligheten så hög som 50%.12-14

baserat på de tidiga genetiska studierna liknar det elektrokardiografiska mönstret av ventrikulär takykardi i denna sjukdom nära den hos arytmier associerade med kalciumöverbelastning och fördröjd efterdepolariseringar observerade vid digitalis toxicitet.15,16 mer specifikt kan missense-mutationer som involverar den humana hjärtryanodinreceptor 2-genen (hRyR2) mappad till kromosom 1q42-q43 associeras med CPVT, med ett autosomalt dominerande arvsmönster.17 Priori et al. specifikt visade att CPVT är en kliniskt och genetiskt heterogen sjukdom som presenterar bortom den pediatriska åldern med ett spektrum av polymorfa arytmier.5 Proband identifierade som genotyp positiva för RYR2-mutationen som ofta förekommer med symtom tidigare med män som har högre risk för hjärthändelser. Nongenotyped cpvt probands är övervägande kvinnor och närvarande senare i livet. Lahat et al. identifierade också en missense-mutation som involverar calsequestrin 2-genen (CASQ2) som är ansvarig för den autosomala recessiva formen.18

klinisk Presentation

CPVT är allmänt accepterat att vara en sjukdom i barndomen, med de flesta patienter som uppvisar symtom (synkope eller SCD) före 21 års ålder, med en medianålder på 15 kg 10 år (intervall 2 till 51 år).12,13 incidensen av hjärthändelser (synkope under fysisk eller emotionell stress, avbruten hjärtstopp, lämpliga ICD – utsläpp eller SCD) under 4 – och 8-års uppföljning var 12% respektive 32%. I andra studier varierade förekomsten av hjärthändelser från 2% till 62% av patienterna.13,19

På senare tid har en bimodal fördelning av symtomdebut lyfts fram, med en juvenil typ som presenteras under de första två decennierna av livet och den vuxna typen av CPVT som presenteras vid 32-48 år.15,20 den vuxna formen tenderar att presentera omkring 40 års ålder, har en kvinnlig övervägande, vanligtvis RYR2-genotyp negativ, och associerad med mindre risk för SCD. Ytterligare, Priori et al. visade att variabel expressivitet av RYR2-mutationer sågs hos 17% av genbärarna.15 dessa patienter var fenotypnegativa för CPVT liksom andra ärftliga arytmogena sjukdomar som tyder på att RYR2 CPVT har ofullständig penetrans.

diagnos

cpvt-patienter har vanligtvis ett normalt vilande EKG. Förseningen mellan initial presentation och diagnos är ofta mellan 2 och 9 år.12,21 ett högt index för misstanke om CPVT bör hållas hos patienter med hjärtklappning eller synkope under fysisk eller emotionell stress, särskilt hos dem som har en familjehistoria av för tidig död.

diagnosen av CPVT bygger på demonstration av ventrikulära arytmier (VA) under standard icke-invasiv träning löpband testning och epinefrin drogutmaning. Ett positivt test definieras när komplex ventrikulär ektopi, dubbelriktad ventrikulär takykardi (VT) och/eller polymorf VT uppträder (Figur 1). Ett negativt stresstest utesluter emellertid inte CPVT. Flera studier har visat att VA provocerade med träningsintervall från 30% -76% och epinefrin hos 82% av patienterna med CPVT.22,23 epinefrinläkemedelsutmaningen kan betraktas som ett alternativ till träning av löpband, med känslighet och specificitet på 28% respektive 98%.24 Holter-övervakning, loop recorder-övervakning och implanterade loop-inspelare kan vara användbara i detta fall när träningstest eller drogutmaning antingen är negativ eller inte kan utföras. Genetisk testning och familjescreening bör sedan utföras hos drabbade individer och asymptomatiska genotyppositiva familjemedlemmar bör behandlas med HCG-blockerare.

Figur 1

Terapi

AA-blockerare förblir det valfria läkemedlet vid behandling och förebyggande av VA. Deras effektivitet är blygsam och kan variera med kardioselektiva kontra icke-selektiva pankreasblockerare, dosering och efterlevnad.13,25,26 Ca2+ – kanalblockerare (CCB), som ofta används i kombinationsterapi med AA-blockerare, minskar också träningsinducerad VA.27 flekainid, en klass IC-antiarytmisk natriumkanalblockerare, har också studerats och visat sig minska VA-och defibrillatorinducerad VT-storm hos patienter som är eldfasta mot tuberkulosblockerare och CCB-terapi.28 ICD-placering är för närvarande en klass IIa-rekommendation för patienter med CPVT som har synkope och/eller dokumenterat ihållande VA medan de får hCG-blockerare.29 ICD-terapier kan dock öka katekolaminsvaret vilket resulterar i olämpliga chocker och elektrisk storm i 22% respektive 18% av fallen.12 hos patienter som är symptomatiska trots högdos-blockerare, intoleranta eller eldfasta mot läkemedelsbehandling och eller elektrisk storm, kan vänster hjärt sympatisk denervering krävas och har visat sig minska VA med 1 – och 2-års händelsefri överlevnad på 87% respektive 81%.30

rekommendationer

trots strikta samtida riktlinjer väljer inte alla idrottare att följa dessa rekommendationer. Nya data har visat att LQTS-patienter på ett omfattande behandlingsprogram har låg risk för händelser även med fortsatt idrottsdeltagande. Det finns nya data som detta också kan vara sant i CPVT. För närvarande som beskrivs av den senaste 36: e Bethesda-konferensen (2005) och 2015 aha/ACC-behörighet och Diskvalificeringsrekommendationer, en idrottare med tidigare symtomatisk CPVT eller asymptomatisk CPVT med träningsinducerad VA, deltagande i tävlingsidrott rekommenderas inte (förutom klass 1A-sport).31,32 icke deltagande är potentiellt förödande för en idrottsman och riskerna bör diskuteras noggrant med patienten och familjen. Undantag från denna begränsning bör göras först efter samråd med en cpvt-specialist. I en ny studie av 63 cpvt-patienter äldre än 6 år på god medicinsk behandling identifierades 21 patienter som idrottare i början av studien som fortsatte att tävla under uppföljningen. Jämfört med patienter i nonathlete-gruppen var det ingen skillnad i händelsefrekvens inklusive dödsfall.33

implikationer

den nuvarande rekommendationen för odiagnostiserade och obehandlade cpvt-patienter är att avstå från alla utom klass 1A-sporter. Det finns för närvarande otillräckliga bevis för att möjliggöra deltagande i asymptomatiska behandlade cpvt-patienter, men risken hos patienterna kan vara lägre än tidigare trott. Beslutet för patienter att tävla i sport är komplext och bör innebära deltagande av patienten, familjemedlemmar, tränare och elektrofysiologer.det finns många olika typer av produkter. Plötsliga dödsfall hos unga tävlingsidrottare: analys av 1866 dödsfall i USA, 1980-2006. Cirkulation 2009; 119: 1085-92.

Harmon KG, Asif IM, Maleszewski JJ, et al. Förekomst, orsak och jämförande frekvens av plötslig hjärtdöd i national collegiate athletic association athletes: ett decennium i granskning. Cirkulation 2015; 132: 10-9.

Harmon KG, Asif IM, Klossner D, Drezner JA. Förekomst av plötslig hjärtdöd i National Collegiate Athletic Association idrottare. Cirkulation 2011; 123: 1594-600.

Maron BJ, Haas TS, Murphy CJ, Ahluwalia A, Rutten-Ramos S. förekomst och orsaker till plötslig död i USA. college idrottare. J Am Coll Cardiol 2014; 63: 1636-43.det är en av de mest populära och mest populära spelen i världen. Hjärtkanal molekylär obduktion: insikter från 173 på varandra följande fall av obduktionsnegativ plötslig oväntad död hänvisad till postmortem genetisk testning. Mayo Clin Proc 2012; 87: 524-39.

van der Werf C, Wilde AA. Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi: från bänk till säng. Hjärta 2013; 99: 497-504.

Lampert R, Olshansky B, Heidbuchel H, et al. Säkerhet för sport för idrottare med implanterbara kardioverter-defibrillatorer: resultat av ett prospektivt, multinationellt register. Cirkulation 2013; 127: 2021-30.

Johnson JN, Ackerman MJ. Tävlingsidrott deltagande i idrottare med medfödd långt QT-syndrom. JAMA 2012; 308: 764-5.det finns många olika typer av produkter att välja mellan. Behörighet och diskvalificeringsrekommendationer för konkurrerande idrottare med kardiovaskulära avvikelser: arbetsgrupp 10: hjärtkanalopatier: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association och American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2424-8.

Coumel P, Fidelle J, Lucet V, Attuel P, Bouvrain Y. Katekolaminerginducerad svår ventrikulär arytmi med Adams-Stokes syndrom hos barn: rapport om fyra fall. Br Hjärta J 1978; 40: 28-37.

Leenhardt a, Lucet V, Denjoy I, Grau F, Ngoc DD, Coumel P. Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi hos barn: en 7-årig uppföljning av 21 patienter. Cirkulation 1995; 91: 1512-9.

Kawata H, Ohno S, Aiba T, et al. Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi (CPTV) associerad med ryanodinreceptor (ryR2) genmutationer – Långsiktig prognos efter initiering av medicinsk behandling. Circ J 2016; 80: 1907-15.

Roston TM, Vinocur JM, Maginot KR, et al. Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi hos barn: analys av terapeutiska strategier och resultat från ett internationellt multicenterregister. Circ Arrhytm Elektrofysiol 2015; 8: 633-42.

Hayashi M, Denjoy I, Extramiana F, et al. Incidence and risk factors of arrhythmic events in catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2009;119:2426-34..

Priori SG, Napolitano C, Tiso N, et al. Mutations in the cardiac ryanodine receptor gene (hRyR2) underlie catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2001;103:196-200.

Priori SG, Napolitano C, Memmi M, et al. Clinical and molecular characterization of patients with catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia. Circulation 2002;106:69-74.

Swan H, Piippo K, Viitasalo M, et al. Arytmisk störning mappad till kromosom 1q42-q43 orsakar malign polymorf ventrikulär takykardi i strukturellt normala hjärtan. J Am Coll Cardiol 1999; 34: 2035-42.

Lahat H, Pras E, Olender T, et al. En missense-mutation i en mycket bevarad region av CASQ1 är associerad med autosomal recessiv katekolamininducerad polymorf ventrikulär takykardi i Beduinfamiljer från Israel. Am J Hum Genet 2001; 69: 1378-84.

Sumitomo N, Harada K, Nagashima M, et al. Katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi: elektrokardiografiska egenskaper och optimala terapeutiska strategier för att förhindra plötslig död. Hjärta 2003; 89: 66-70.

Sumitomo N. finns det juvenila och vuxna typer hos patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi? Hjärtrytm 2011; 8: 872-3.

Kozlovski J, Ingles J, Connell V, et al. Fördröjning till diagnos bland patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. Int J Cardiol 2014; 176: 1402-4.det finns många olika typer av produkter. Arrytmikarakterisering och långsiktiga resultat vid katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. Hjärtrytm 2011; 8: 864-71.

Haugaa KH, Leren är, Berge KE, et al. Hög förekomst av träningsinducerade arytmier hos katekolaminerga polymorfa ventrikulära takykardimutationspositiva familjemedlemmar diagnostiserade med kaskadgenetisk screening. Europace 2010; 12: 417-23.

Marjamaa A, Hiippala A, Arrhenius B, et al. Intravenöst epinefrininfusionstest vid diagnos av katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. J Cardiovasc Electrophysiol 2012; 23: 194-9.

van der Werf C, Zwinderman AH, Wilde AA. Terapeutiskt tillvägagångssätt för patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi: toppmodern och framtida utveckling. Europace 2012; 14: 175-83.Leren är, Saberniak J, Majid E, Haland TF, Edvardsen T, Haugaa KH. Nadolol minskar incidensen och svårighetsgraden av ventrikulära arytmier under träningsstresstestning jämfört med sackaros1-selektiva blockerare av sackaros hos patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. Hjärtrytm 2016; 13: 433-40.

Rosso R, Kalman JM, Rogowski O, et al. Kalciumkanalblockerare och betablockerare kontra betablockerare ensamma för att förhindra träningsinducerade arytmier vid katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. Hjärtrytm 2007; 4: 1149-54.

van der Werf C, Kannankeril PJ, Sacher F, et al. Flekainidbehandling minskar träningsinducerad ventrikulär arytmi hos patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 2244-54.

Europeiska Hjärtrytmföreningen, Hjärtrytmföreningen, Zipes DP, et al. ACC/AHA/ESC 2006 riktlinjer för hantering av patienter med ventrikulära arytmier och förebyggande av plötslig hjärtdöd: en rapport från American College of Cardiology / American Heart Association Task Force och European Society of Cardiology Committee for Practice Guidelines (Skrivutskott för att utveckla riktlinjer för hantering av patienter med ventrikulära arytmier och förebyggande av plötslig hjärtdöd). J Am Coll Cardiol 2006; 48: e247-346.De Ferrari GM, Dusi V, Spazzolini C, et al. Klinisk hantering av katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi: rollen av vänster hjärt sympatisk denervering. Cirkulation 2015; 131: 2185-93.

Maron B. 36th Bethesda Conference: Behörighetsrekommendation för konkurrerande idrottare med kardiovaskulära avvikelser. J Am Coll Cardiol 2005; 45.det finns många olika typer av produkter att välja på. Behörighet och diskvalificeringsrekommendationer för konkurrerande idrottare med kardiovaskulära abnormiteter: ingress, principer och allmänna överväganden: ett vetenskapligt uttalande från American Heart Association och American College of Cardiology. J Am Coll Cardiol 2015; 66: 2343-9.

Ostby SA, BIM JM, Owen HJ, Wackel PL, kanon BC, Ackerman MJ. Tävlingsidrottsdeltagande hos patienter med katekolaminerg polymorf ventrikulär takykardi: ett enda centrums tidiga erfarenhet. JACC Clin Electrophysiol 2016; 3: 253-62.

kliniska ämnen: Arrhythmias and Clinical EP, Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Diabetes and Cardiometabolic Disease, Dyslipidemia, Heart Failure and Cardiomyopathies, Prevention, Sports and Exercise Cardiology, Implantable Devices, EP Basic Science, Genetic Arrhythmic Conditions, SCD/Ventricular Arrhythmias, Atrial Fibrillation/Supraventricular Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Arrhythmias, CHD and Pediatrics and Prevention, CHD and Pediatrics and Quality Improvement, Lipid Metabolism, Exercise, Stress, Sports and Exercise and Congenital Heart Disease and Pediatric Cardiology, Sports and Träning och EKG och stresstestning

nyckelord: Adolescent, Tachycardia, Ventricular, Ryanodine Receptor Calcium Release Channel, Flecainide, Exercise Test, Anti-Arrhythmia Agents, Ventricular Premature Complexes, Channelopathies, Calsequestrin, Digitalis, Defibrillators, Implantable, Electrocardiography, Ambulatory, Athletes, Physical Exertion, Quality of Life, Follow-Up Studies, Electrocardiography, Syncope, Death, Sudden, Cardiac, Epinephrine, Cardiomyopathy, Hypertrophic, Catecholamines, Heart Arrest, Sports, Sodium Channel Blockers, Genetic Testing, Genotype, Exercise, Sympathectomy, Chromosomes, Stress, Psychological

< tillbaka till listor