Bakgrund

ateroskleros utvecklas oftast gradvis och långsamt, från barndomen och fortsätter till vuxen ålder med varierande hastighet och mottaglighet för komplikationer. Den första strukturella förändringen som kan detekteras vid ateroskleros är en ökning av IMT.
Intima-media tjocklek är en viktig aterosklerotisk riskmarkör. Denna ökning är dock inte synonymt med subklinisk ateroskleros, men är relaterad till den. Faktum är att ökning av IMT också är resultatet av icke-aterosklerotiska processer såsom glatt muskelcellhyperplasi och fibrocellulär hypertrofi som leder till medial hypertrofi och kompensatorisk arteriell ombyggnad. Därför kan denna process vara ett adaptivt svar på förändringar i flöde, väggspänning eller lumendiameter. den enhetliga förtjockningen fortskrider i raka arteriella segment när patienten åldras och alla kända vaskulära riskfaktorer påskyndar denna process. Därför är IMT en viktig aterosklerotisk riskmarkör men kan inte accepteras som en riskfaktor och bör inte utsättas för behandling. (1)

I – vad man ska utvärdera och i vilka patienter – riktlinjer

Screening för multisite artärsjukdomar är viktigt hos asymptomatiska vuxna med måttlig kardiovaskulär risk, liksom hos hypertensiva patienter. (2, 3) läkaren söker efter bevis på asymptomatisk organskada, vilket ytterligare kan bestämma kardiovaskulär risk och leda till omklassificering av mellanliggande riskpatienter i låg-eller högriskkategorier. (4-6)

A) de europeiska riktlinjerna för förebyggande av hjärt-kärlsjukdomar i klinisk praxis: POÄNGDIAGRAM (2012)

Who: personer med en 10-årig risk för dödlig hjärt-kärlsjukdom mellan 1% och 5%, , dvs de med måttlig kardiovaskulär risk. En stor del av asymptomatiska medelålders vuxna tillhör denna kategori.

vad: för ytterligare kardiovaskulär riskbedömning bör dessa patienter övervägas för IMT-mätning och/eller screening för aterosklerotiska plack genom ultraljud i halspulsådern. Klass av indikation IIa, nivå av bevis B.

B) European Society of Cardiology (ESC)/European Society of Hypertension (ESH) riktlinjer (2013) POÄNGDIAGRAM

Who: hypertensiva individer med måttlig risk.

vad: IMT-mätning rekommenderas vid sökning efter målorganskada; asymptomatisk vaskulär skada kan detekteras med ultraljudsskanning av halspulsåder som söker efter vaskulär hypertrofi eller asymptomatisk ateroskleros. Skada definieras som närvaron av IMT >0,9 mm eller plack. De andra markörerna för asymptomatisk vaskulär (målorgan) skada är: pulstryck 60 mmHg, carotid-femoral pulsvåghastighet > 10 m/s och ankel-brachial index < 0,9.

varför: det finns bevis för att asymptomatisk målorganskada förutsäger kardiovaskulär död oberoende av poäng. Klass av indikation IIa, nivå av bevis B.

C) American Society of Echocardiography (ASE) (2012); Framingham Risk Score

Who: patienter med mellanliggande risk: 6-20% 10-årig risk för hjärtinfarkt eller kranskärlssjukdom död utan etablerad kranskärlssjukdom eller dess ekvivalenter, de med en familjehistoria av för tidig hjärt-kärlsjukdom hos en första grads släkting, individer yngre än 60 år med allvarliga avvikelser i en enda riskfaktor som annars inte skulle vara kandidater för farmakoterapi och kvinnor yngre än 60 år med minst två riskfaktorer. (7)

vad: Carotid ultraljudsskanning användbar för raffinering av riskbedömning av hjärt-kärlsjukdomar.

D) ACC / AHA-riktlinjerna för bedömning av kardiovaskulär risk (2013)

vaskulär ultraljud (IMT-mätning) rekommenderas inte för rutinmätning i klinisk praxis för riskbedömning för en första aterosklerotisk kardiovaskulär sjukdomshändelse. (8) seriella studier av IMT för att bedöma progression eller regression hos enskilda patienter rekommenderas inte. (9)

II – Intima-media tjockleksmätning

undersökning av karotidväggen ger varje kliniker möjlighet att utvärdera subkliniska förändringar i väggstrukturen som föregår och förutsäga framtida kardiovaskulära kliniska händelser. B-mode ultrasonografi är en icke-invasiv, säker, lätt utförd, reproducerbar, känslig, relativt billig och allmänt tillgänglig metod för detektering av tidiga stadier av ateroskleros och accepteras som en av de bästa metoderna för utvärdering av artärväggstruktur.
IMT definieras som ett dubbellinjemönster som visualiseras av echo 2D på båda väggarna i den gemensamma halspulsådern (CCA) i en longitudinell vy. Två parallella linjer (främre kanter av två anatomiska gränser) bildar det: lumen-intima och media-adventitia – gränssnitt-Fig. 1.

Figur 1. Intima-media thickness (IMT) definition – IMT mäts som avståndet mellan lumen-intima (gul linje) och media-adventitia (rosa linje) gränssnitt.

Figur 2. Rätt plats för IMT-mätning.

III – utmaningar och aktuella rekommendationer för IMT-mätning

ett av huvudproblemen vid tolkning av IMT-resultat från kliniska prövningar är skillnaderna i mätmetodik. Dessa avvikelser kan hänvisa till antingen en eller flera av dessa parametrar: den exakta definitionen av det undersökta carotidsegmentet, användningen av medel eller maximal IMT, mätningen av nära och långt vägg eller endast långt vägg IMT, insonationen i en enda eller olika vinklar, med manuell spårning eller en automatiserad programvara, inklusive carotidplakor eller inte och uni – eller bilaterala mätningar. (10-12)
för att undvika detta problem standarder för IMT mätning har utvecklats.

typ av utrustning

• högupplöst B-lägessystem (B-lägesavbildning föredras framför m-lägesavbildning), utrustad med en linjär matrisomvandlare >7 MHz med minimal kompression (<10:1) och ett fotavtryck på minst 3 cm.

Utrustningsinställningar

• Fokusdjup (30-40 mm), bildhastighet (>15-25 Hz) och förstärkningsinställningar justeras optimalt för att underlätta kantdetektering;
• Klar 3-bly elektrokardiografisk signal;
• användning av en zoomfunktion är avskräckt (de flesta studier relaterade IMT till kardiovaskulära händelser har inte använt zoomade bilder).

vad ska inkluderas i observation

• inkludering av carotidbifurcation i bildplanet som fungerar som ett landmärke för att ge exakta seriella mätningar;
• IMT-mätning längs ett segment av artären fri från aterosklerotisk plack med tydligt definierade lumen-intima och media-adventitia-gränssnitt (Fig. 2);
• 10 mm-i-längd rakt arteriellt segment krävs;
• IMT mätt i tre exemplar;
• den bortre väggen i den gemensamma halspulsådern föredras. (13)

hur man utför observation

• arteriella väggsegment bedömda i längdriktningen och vinkelrätt mot ultraljudsstrålen;
• Lateral sondposition (bästa upplösning för bildförvärv för IMT-mätning) är att föredra;
• Insonation från flera vinklar rekommenderas inte;
• horisontell position för artären i bildsektorn för att optimera visualiseringen av lumen-intima-gränssnittet;
• IMT-mätning på ett avstånd av minst 5 mm under den distala änden av CCA (IMT kan också mätas vid karotisbifurkationen och den inre karotisartärlampan, men värdena bör anges separat).

hur man mäter

• automatisk eller halvautomatisk IMT-mätning, online eller offline (halvautomatiskt gränsavkänningsprogram gör det möjligt för läsaren att redigera de spårade gränserna om det behövs);
• punkt-till-punkt-mätning av IMT rekommenderas inte;
• CCA-diameter (inter-adventitial och intraluminal) bör också mätas (den korrelerar signifikant med IMT);
• IMT mätt vid slutdiastol (R-våg).

databehandling

• IMT-värden i genomsnitt;
• medelvärden IMT-värden föredras (mer reproducerbara än maximala värden; maximal IMT kan återspegla mer avancerade steg med fokal förtjockning eller plack eller representera ett provtagningsfel);
• ökad reproducerbarhet för IMT-mätning när värden från höger och vänster CCA kombineras (14); de flesta datapunkter för högre värden på vänster sida. (15)

underhåll av utrustning

• US phantom bör användas var sjätte månad eller år och efter varje systemändring för att bestämma noggrannhet och axiell och lateral upplösning av givaren;
• lagring av digitala bilder direkt på digitala medier från ultraljudssystemet.

IV-normala kontra onormala värden

normala IMT-värden och referensområden är ålder – och könsberoende-det finns en signifikant stadig ökning av IMT med stigande ålder i alla karotidsegment (16-18) och signifikant högre IMT – värden hos män än hos kvinnor – Tabell 1.

tabell 1. Normala IMT-värden-median (P50), 25: e och 75: e percentilen (P) IMT-värden för män och kvinnor i olika åldersgrupper, separat för höger (a) och vänster (B) CCA. (1)

en rätt

ålder	P25	P50	P75
men <30	0.39	0.43	0.48
män 31-40	0.42	0.46	0.50
män 41-50	0.46	0.50	0.57
Men >50	0.46	0.52	0.62
Women <30	0.39	0.40	0.43
Women 31-40	0.42	0.45	0.49
Women 41-50	0.44	0.48	0.53
Women >50	0.50	0.54	0.59

B left

Age	P25	P50	P75
Men <30	0.42	0.44	0.49
Men 31-40	0.44	0.47	0.57
Men 41-50	0.50	0.55	0.61
Men >50	0.53	0.61	0.70
Women <30	0.30	0.44	0.47
Women 31-40	0.44	0.47	0.51
Women 41-50	0.46	0.51	0.57
Women >50	0.52	0.59	0.64

Which IMT values should be considered as abnormal, however, is a controversial topic. Förhållandet mellan IMT och kardiovaskulär risk är kontinuerlig, och dikotomisering av denna parameter (dvs. bestämning av ett tröskelvärde IMT-värde) skulle vara felaktigt. Det bör dock noteras att i de senaste riktlinjerna för Esh/ESC hypertoni (2013) har carotid IMT > 0, 9 mm bekräftats som en markör för asymptomatisk organskada, även om det har bevisats att hos medelålders och äldre patienter är tröskelvärdena som indikerar hög kardiovaskulär risk högre. (19,20)
arbetsgruppen för American Society of Echography (ASE) rekommenderar att IMT 75: e percentilen i IMT anses vara hög och indikerar ökad kardiovaskulär risk. Värden från den 25: e till den 75: e percentilen anses vara genomsnittliga och indikerar oförändrad kardiovaskulär risk. Värden 25: e percentilen anses vara låga och indikerar lägre än den förväntade kardiovaskulära risken.
det finns också mer konservativa cut-off-förslag: IMT-värden åldersjusterad 97,5: e percentilen för att definieras som onormal (och prediktiv för ökad vaskulär risk). Anledningen är att i en stor tvärsnittsstudie har föreningen av CCA-IMT med vaskulär risk visat sig vara närvarande endast för värden som faller i den högsta kvintilen av befolkningsvärdena.

slutsatser

Intima-mediatjocklek accepteras som en markör för subklinisk ateroskleros och IMT-screening kan hjälpa läkaren att omklassificera en väsentlig del av mellanliggande kardiovaskulära riskpatienter till en lägre eller högre riskkategori. För att genomföra IMT-screening i vår dagliga praxis bör vi dock vara medvetna om mätstandarderna, som de beskrivs här.