transkript:

Kristie L. Kahl: kan du ge en allmän översikt över tailorx-studien?Jane L. Meisel, MD: Det hjälper först att prata om vad Onktotyp är. Den som har studerat östrogenpositiv bröstcancer eller har haft östrogenpositiv bröstcancer kommer förmodligen att känna till Oncotyp. I huvudsak är det ett genomiskt test som tar en kvinnas tumör efter att den har tagits bort och analyserar den tumören för att titta på uttrycksnivåer för olika gener i tumören. Om du har höga nivåer av uttryck av högriskgener-gener som ger en dålig prognos eller en hög risk för återfall – och din Oncotype – poäng, som är en numerisk poäng du får tillbaka, är högre. Och om du har högre nivåer av lågriskgener, kommer din poäng vanligtvis att komma tillbaka lägre. Den poängen är på ett kontinuum.

detta är ett test som har validerats under lång tid. Vi har länge känt som ett kliniskt samhälle, baserat på stora studier, det vill säga att du har en mycket låg Oncotype-poäng, under 10, då drar du inte nytta av kemoterapi. Om du har en tidig lymfkörtel negativ bröstcancer, kan du komma undan med antiöstrogenbehandling ensam, behöver inte kemo och har fortfarande ett bra resultat. Omvänt, om du har en hög riskpoäng, vanligtvis definierad som 26 eller högre, drar du nytta av kemoterapi utöver endokrin terapi. Detta har varit riktigt bra redan. Om du har en högriskpoäng behöver du kemo, om du har en lågriskpoäng behöver du inte kemo.

men den stora majoriteten av poängen faller i denna mellanliggande riskkategori, mellan 11 och 25 i allmänhet. Du måste använda patientens preferenser, läkarens uppskattning av risk och alla andra saker att ta hänsyn till för att fatta ett beslut om kemo eller ingen kemo.

vad TAILORx-studien var avsedd att göra var att titta närmare på den intermediat-riskgruppen – de kvinnor vars Onctotype-poäng faller mellan 11 och 25. Vad den studien gjorde var att det randomiserade de kvinnorna att få kemo förutom endokrin terapi eller bara endokrin terapi ensam och tittade på resultaten. Det försökte i huvudsak svara : kan dessa kvinnor komma undan utan kemoterapi? Behöver de alla kemoterapi? Eller kan många av dem komma undan utan kemo, och kanske finns det en delmängd av kvinnor som kan dra nytta av att vara mer aggressiva (med sin behandling)?

Kristie L. Kahl: vilka var de viktigaste resultaten?Jane L. Meisel, MD: Det var en mycket intressant studie. Det var en milstolpe rättegång som har förändrat en hel del av vårt sätt att öva. Vad de fann i denna studie … var att de allra flesta kvinnor som hade riskpoäng mellan 11 och 25 inte gynnades av kemoterapi. De gjorde lika bra om de fick anti-östrogenbehandling ensam. de primära resultaten av försöket, när de ursprungligen publicerades, visade emellertid att det fanns en grupp kvinnor under 50 år som hade poäng mellan 16 och 25 som kan dra nytta av kemoterapi utöver endokrin terapi. Försöket presenterades först, och sedan gjordes ytterligare analyser, mycket tanke togs på vem som är dessa kvinnor som fortfarande kan dra nytta av vissa kemo. Och hur bestämmer vi vem de är så bra som möjligt så att vi ger rätt behandling till rätt kvinna. Du vill inte hålla tillbaka kemoterapi från någon som behöver det, och för dem som kan göra skillnaden mellan botemedel eller inte botemedel. Men du vill inte heller ge kemoterapi till människor som inte behöver det.

den största utmaningen i den nuvarande eran med (coronavirussjukdomen 2019), att ta hänsyn till andra risker belyser verkligen behovet av att fatta dessa beslut eftertänksamt.

Kristie L. Kahl: kan du förklara skillnaderna mellan låg-och högrisker hos kvinnor under 50 år?

Jane L. Meisel, MD: I TAILORx-studien fanns en delmängd av patienter som var under 50 år och hade återkommande poäng på 16 till 25 för vilka det fanns en antydan om att de kanske behövde kemoterapi och inte kunde komma undan med antiöstrogenbehandling ensam, vilket resten av studiepopulationen tycktes kunna göra. TAILORx trial, i slutet av dagen, hade klargjort bortom en skugga av tvivel, om du var nodnegativ och din ålder var över 50 och din återkommande poäng var under 25, behövde du inte kemoterapi. Om du var någon ålder, och du hade en återkommande poäng under 15, behövde du inte kemoterapi. 16 till 25-gruppen ansågs vara på gränsen och potentiellt värd mer studier. Utredarna tittade närmare på den delmängden patienter, och de tittade på den kliniska risken för var och en av dessa patienter. De tittade på tumörstorlek och grad och satte dem i samma kliniska riskkategorier från MammaPrint och MINDAct-studien. därefter tittade de på klinisk risk och genomisk risk för att bestämma kan du integrera klinisk risk i ditt beslutsfattande om huruvida du ska använda kemoterapi eller inte. Vi gör det också i grunden om du ser en patient i din klinik som har en Oncotype – poäng på 22, tänker du på om den kvinnan behöver kemo-är det högkvalitativt eller lågt betyg? Är det 3 cm eller 1 cm? Du tänker på alla dessa saker som riskfaktorer. Vad denna studie gjorde var att klargöra hur vi borde tänka på detta.

vad de bestämde i den undersökande analysen, när de tittar på kvinnor med en poäng på 16 till 25, och tittar på klinisk risk, i princip alla de kvinnor under 50, oavsett klinisk risk, om din poäng var 21 till 25, skulle du dra nytta av kemoterapi. Om din poäng är 16 till 20, drar du dock nytta av kemoterapi om din kliniska risk är hög, men du behöver inte riktigt kemoterapi om din kliniska risk är låg.

det kunde ytterligare analysera många begränsningar. Det var en delmängd analys, men det var en ganska stor delmängd analys. Kanske kan en delmängd av kvinnor under 50 år i den mellanliggande riskkategorin som inte heller behöver kemo, nämligen gruppen 16 till 20 kliniska riskpoäng, undvika det.

Kristie L. Kahl: Varför är det viktigt att detta är den största landmärkeförsöket för att bestämma behandlingsbeslut?Jane L. Meisel, MD: det faktum att detta var en studie som tittade på tusentals kvinnor, framåtriktat, vilket betyder att det randomiserade ett stort antal kvinnor till en eller annan behandling, gör att du verkligen kan tro på dataens integritet. Vad försöket tittade på var icke-underlägsenhet för att se till att om du behöll kemo, var inte sämre än en behandling inklusive kemoterapi. Det gjorde verkligen en enorm skillnad.

Jag kommer ihåg när denna testfrigöringsdata på ASCO 2018, och jag hade en kvinna i min övning som hade haft en mellanliggande riskpoäng. Hon var på 70-talet och ville inte göra kemoterapi. Innan TAILORx-rättegången skulle en poäng på 20-talet för en kvinna, även vid 70 år och är i god form, vara en av de situationer vi pratade om. Men jag sa till patienten, ” Vi kommer att få dessa resultat om några veckor, varför ringer jag dig inte efter ASCO?”Jag ringde henne dagen efter den presentationen och jag sa till henne att hon inte behövde kemoterapi. Det var den lyckligaste dagen i hennes liv.

det var verkligen ett meningsfullt ögonblick för henne. Och det finns så många andra kvinnor som hon som kan fatta detta beslut att hålla inne kemoterapi baserat på data från tusentals patienter. Vi kan prata om data och riskförhållanden och P-värden, men varje kvinna som får fatta ett behandlingsbeslut och göra det utan att behöva se tillbaka, kan betyda världen.

Kristie L. Kahl: hur har prövningen haft en positiv inverkan på behandlingsbeslut?Jane L. Meisel, MD: Det här är en av de saker där vi före TAILORx-försöket sa till kvinnor med dessa mellanliggande riskpoäng, vi väntar alla ivrigt på resultaten av denna enorma rättegång. Innan vi hade dem, var vi verkligen tvungna att tänka på risker och fördelar, vilka patientpreferenser är när vi fattar detta beslut om att ge kemoterapi eller hålla tillbaka det. När vi hade studien blev beslutet mycket tydligare, särskilt för de över 50. För kvinnor under 50 år, som faller under poängen 15 eller mindre, gav det också mycket tydlighet eftersom dessa kvinnor inte heller behövde kemoterapi. För de kvinnor som stannade kvar i en gråzon svarade detta inte entydigt på frågan, men det gav oss mycket data för att förbättra vårt samtal.

Kristie L. Kahl: Varför är det viktigt att den undersökande analysen inträffade? Jane L. Meisel, MD: vi vet av erfarenhet att yngre kvinnor som får bröstcancer tenderar att ha mer aggressiva bröstcancer. Så, detta resultat i de första TAILORx-försöksdata understryker verkligen det faktum att vi inte vill vara så snabba att hålla tillbaka kemoterapi från alla dessa kvinnor, eftersom det kan finnas en delmängd av befolkningen som faktiskt kan dra nytta av det. Så du måste vara careful…It det är komplicerat, men du finns flödesscheman som finns för att hjälpa onkologer och patienter att förstå lite bättre på vem som behöver kemoterapi och vem som inte gör det. den andra saken att ta hänsyn till är att många kvinnor som fick antiöstrogenbehandling, de premenopausala kvinnorna under 50, få kvinnor hade ovarieundertryckning. Så det är möjligt att en del av den fördel vi ser från kemoterapi kanske inte är kemoterapin i sig utan äggstocksundertryckningen. Det är en indirekt antiöstrogen fördel av att ge kemoterapi.

Kristie L. Kahl: Kan du ge ett exempel på ett av flödesscheman?Jane L. Meisel, MD: ett exempel skulle vara för patienter som har en hög klinisk risk, vilket innebär att de har en grad 3-tumör eller den är större i storlek, som sätter dem i en låda. Och de har en mellanliggande återkommande poäng utöver det. Då tänker du på vad som är deras poäng. Om det är över 25, kommer de definitivt att få kemoterapi. Om deras poäng är mellan 16 och 25, och de är hög risk, skulle de dra nytta av kemoterapi. Eller om de inte vill ha kemoterapi, då förmodligen från ovarieundertryckning. Om poängen är 16 till 20 och hög klinisk risk, skulle samma beslut vara där och tänka på kemoterapi eller ovarieundertryckning för att ge ytterligare stöd. Om deras poäng är 16 till 20 och låg klinisk risk kan de förmodligen avstå från kemoterapi.

Kristie L. Kahl: Hur har detta implementerats i praktiken?Jane L. Meisel, MD: Det här är något vi pratar om ganska explicit. Mycket av det beror på vem din patient är. Vissa patienter kommer in och har redan läst försöken och vet allt. Vissa kvinnor har en mycket enklare tänkesätt och de kommer att säga, ” vad tycker du att jag ska göra?”På många akademiska centra är kvinnorna mycket utbildade och intresserade inte bara av vad du skulle rekommendera, men varför skulle du rekommendera det. Jag tycker att många av mina patienter som faller in i denna gråzon, jag pratar med dem om denna studie och delmängdsanalyserna och vad är den potentiella vinsten du har från att ge kemoterapi eller vara mer aggressiv med antiöstrogenterapier. Vi har äggstocksundertryckning i en miljö där vi kanske inte har tänkt på äggstocksundertryckning tidigare. Jag tror att dessa har förändrat klinisk praxis på ett enkelt sätt för kvinnor som faller i kategorin att vara över 50 och har en poäng lägre än 25 för då kan vi säga, så länge de är lymfkörtelnegativa, behöver de inte kemoterapi. Även för kvinnor under 50 år, som är mellan 0 och 15, eftersom de också är kvinnor som kanske inte drar nytta av kemoterapi. Denna studie ger inte ett entydigt svar för kvinnor under 50 år med poäng mellan 16 och 25, men det ger dig mycket information för att hjälpa behandlingsbeslut. Kan vi uppskatta vad deras fördel skulle vara om vi tittade på mer aggressiv behandling. Kan vi överväga ovarieundertryckning för att ge dem några av de fördelar som kemo skulle ha gett?

Kristie L. Kahl: har du ett patientfall som visar hur analysen har förändrat praxis?Jane L. Meisel, MD: vi använder detta hela tiden och det är ett underverktyg och dataset att ha till vårt förfogande. Ett annat exempel är en kvinna som var 45, hade en 6 cm tumör, grad 2, hennes återkommande poäng var 22 och ville verkligen inte göra kemoterapi. Hon ville inte förlora håret, kom in för infusioner. Hennes mamma hade kemoterapi för en annan typ av cancer och hade en hemsk upplevelse, så det var något hon inte ville fortsätta. Hon hade 2 små barn och ett jobb och ville verkligen minska risken för cancer så mycket hon kunde. Så vi pratade om allt detta och potentialen för kemoterapi. Jag presenterade henne med några olika alternativ. Så jag pratade med henne om det faktum att hon fortfarande menstruerade regelbundet, och att en del av fördelen med kemo kan vara i form av ovarieundertryckning. Så vi kan ge henne lite nytta genom att undertrycka hennes äggstockar. Innan, vi skulle ha varit borderline att gå den extra typ av äggstocks undertryckande i någon i steg 1 ER-positiv bröstcancer, hon var någon som ville så aggressiv som möjligt så äggstocks undertryckande vettigt. Hon började Lupron och tamoxifen och efter 3 månader, övergång från tamoxifen till en aromatashämmare. Hon har gjort riktigt bra med den kombinationen och hon mår bra med sitt beslut hon gjorde. Vi kunde skräddarsy behandlingsplanen för att vara så aggressiv som hon ville att den skulle vara med data för att stödja den.

Kristie L. Kahl: Vilka är fördelarna med denna analys för vårdgivare och patienter?Jane L. Meisel, MD: Det stora pluset till detta är att det ger mycket tydlighet för denna befolkning. För kvinnor som har tidigt stadium, nodnegativ, ER-positiv bröstcancer kan det ge oss mycket bra information om vad vi ska göra för dessa patienter när det gäller kemoterapi kontra ingen kemoterapi, eller om människor inte vill göra kemoterapi finns det andra alternativ som antiöstrogenbehandling för att hjälpa dem. Även för kvinnorna där de befinner sig i den grå zonen, det finns fortfarande den konversationen som måste hända. Det har varit mycket kött att lägga till innehållet i den konversationen; medan, med kvinnor i båda ändarna av spektrumet, vi har lagt till mycket mer tydlighet. Innan TAILORx-försöket hade vi bara tydlighet för kvinnor med en poäng på över 25 eller under 10. Nu har vi tydlighet för alla som är postmenopausala, med en poäng över eller under 25, vi vet vad vi ska göra. För den premenopausala befolkningen har vi minskat vår gråzon till en mycket smalare nisch. Det har varit till hjälp.

utmaningen är att detta endast gäller kvinnor med tidigt stadium, nodnegativa bröstcancer. Det finns patienter som har en 2 mm nodal metastas och det är svårt att veta hur man applicerar Oncotyp på dessa patienter där vi inte har data ännu. Men vi har några mindre försök som visar att Oncotyp är giltig hos de patienter med nodpositiv sjukdom. Att få mer information om det skulle vara till hjälp.

saken att notera om dessa studier är att nästan 75% av patienterna som deltog i TAILORx-studien ansågs kliniskt låg risk. Om vi tittar på storleken på de cancerformer som behandlades i denna studie var de allra flesta tumörer under 2 cm. Så dessa var mycket tidigt stadium, lågriskpatienter ur klinisk synvinkel. Så det är viktigt att komma ihåg att när extrapolering av dessa resulterar i kvinnor med större tumörer. Endast 20 patienter i försöket hade tumörer som var 5 cm eller större. Så patienter kommer till mig med en 6,5 cm tumör och en Oncotype-poäng på 16, och det är svårt att tolka det. Att se till att din patient passar profilen för patientstudierna är viktigt när du extrapolerar dessa resultat.