av Deborah Coady, MD, FACOG

en tredjedel av kvinnorna någon gång i livet upplever smärtsam sexuell aktivitet i 3 eller flera månader. Sexuell smärta kan uppstå under upphetsning eller intim kontakt eller efteråt och kan kvarstå i flera dagar. Genital och vulvar smärta kan också existera stadigt och självständigt, med kön som ökar dess svårighetsgrad. Sexuell smärta är en funktion av kronisk bäckensmärta (CPP), ett tillstånd som påverkar 30 miljoner kvinnor i Nordamerika vid någon tidpunkt.1-3 de flesta kvinnor med olika typer av CPP upplever smärtsam sexuell aktivitet. Till exempel rapporterar 75% av kvinnorna med interstitiell cystit/smärtsamt blåssyndrom (IC/PBS) sexuell smärta.4

sexuell intimitet är en grundläggande önskan hos de flesta kvinnor. Kvinnor som lider av smärtstörningar rapporterar konsekvent att brist på sexuell aktivitet eller njutning är deras främsta orsak till låg livskvalitet.5,6 sekundär depression, ångest, låg libido och relationssvårigheter är förståeligt vanliga hos dessa individer.7

att förena denna nedgång i den totala livskvaliteten är känslor av skam, skuld, förvirring och isolering. Trots ökad kulturell öppenhet om sexualitet söker mer än en tredjedel av kvinnor med sexuell smärta aldrig hjälp från vårdpersonal. När de gör det känner många sig missförstådda eller avskedade. Femtio procent är missnöjda med sina möten med läkare.8,9 kvinnor rapporterar ofta att de får höra efter korta bäckenundersökningar att deras smärta måste vara ”i huvudet.”Lyckligtvis drar kvinnor med sexuell smärta nytta av sociala medier, självutbildning, utbyte av erfarenheter och resurser och egenvård.

Ob / gyns är på framsidan av vård för kvinnor med sexuell smärta. Men eftersom de flesta av dem har fått lite formell utbildning i eller praktisk erfarenhet av detta vanliga problem, känner de sig ofta dåligt utrustade för att utvärdera patienter som är nödställda, skeptiska eller hopplösa på grund av tidigare negativa erfarenheter. Ob / gyns kan också hålla förutfattade meningar om att utvärderingen av sexuell smärta är mer komplex och tidskrävande än den egentligen är, och att det finns få effektiva behandlingar ändå. Men många framsteg har gjorts för att förstå de flerskiktade orsakerna till sexuell smärta, och de flesta kvinnor kan förbättra och återuppta eller börja uppfylla sexuella liv efter diagnos och aktuell behandling. Postgraduate ob / gyn-utbildning på CPP uppdateras genom Committee on Resident Education in Obstetrics and Gynecology (CREOG) utökade kärnkompetenser, vilket kommer att förbättra framtiden för kvinnor med dessa förhållanden.10

Ob / gyns måste acceptera och erkänna att sexuell smärta är ett fysiskt smärttillstånd, inte en sexuell dysfunktion eller en psykisk störning. Vissa patienter har slösat bort månader eller längre i sexterapi, när faktiskt smärta var det primära problemet, och funktionen kunde inte hjälpas förrän smärta erkändes och behandlades. När detta faktum är etablerat och en patient uppmanas att bli en partner för att ta hand om detta upprörande medicinska tillstånd kan läkning ske. En mentalvårdsterapeut som är kunnig om de fysiska orsakerna till smärtsamt sex kan sedan gå med i laget.

parrådgivning är värdefull, eftersom den intima partnern ofta lider tillsammans med patienten och kan uppleva sexuell dysfunktion och humörsjukdomar. Stressreaktioner följer ofta sexuell smärta, som påverkar immun – och autonoma nervsystemet (ANS), vilket påverkar fysisk läkning.11,12 copingstrategier och kroppsterapier som meditation och yoga mildrar de fysiska konsekvenserna av stress.13-15

det skiktade tillvägagångssättet

När jag först började ta hand om kvinnor med sexuell smärta var organiserade utvärderingsmetoder inte tillgängliga. Jag ville inte missa några orsaker eller utlösare av smärta, jag utvecklade för min egen fördel ett skiktat tillvägagångssätt för att utvärdera bäckenet som snart blev ett undervisningsverktyg för patienter och studenter. Vid den tiden erkändes endast 2 lager som orsakande sexuell smärta: ytan (vulva och vagina) och de inre organen (t.ex. endometrios). Jag visste att strukturerna mellan dessa 2 lager behövde utvärderas: muskler, nerver, bindväv, ben och leder i lumbopelvic-regionen. I ett nära samarbete med banbrytande bäcken sjukgymnaster (PTs) som stadigt få en förståelse för dessa ”mellan” lager, insåg jag att de flesta sexuella smärta intimt involverade dessa strukturer.

det mest avslöjande steget i utvärderingen är att få en fullständig historia, som fastställer rapport och validerar patientens smärta. Tillägg med former som International Pelvic Pain Society, som finns på www.pelvicpain.org. inkludera självrapporterade smärtåtgärder vid baslinjen, såsom Visual Analog Scale (VAS) och Vulvar Pain Functional Questionnaire (VQ).16 patienten ska vara helt klädd, sitta med dig i ett privat konsultrum, om möjligt, och ges tid att detaljera sin historia, inklusive barndomssymtom.

vilka sexuella aktiviteter, positioner, menstruationscykelfas och andra triggers orsakar eller förvärrar hennes smärta? Är smärtan brännande, rå, klåda, kramper, skarp eller knivliknande? Låt henne använda sina egna ord. Började det efter att ha startat kombinerat hormonellt preventivmedel eller andra mediciner? Är hennes smärta provocerad genom att helt enkelt röra vulvarytan, är den mer mellanliggande på plats i vaginalkanalen, djupare med full penetration eller en kombination av dessa? Ge henne ett diagram över vulva att markera och inkludera i hennes diagram för framtida jämförelser.

vad är patientens kort-och långsiktiga mål? Specifika mål kan variera mycket bland kvinnor. Hon kanske vill kunna sitta igenom en hel film med sin partner utan svår smärta, utföra specifika sexuella aktiviteter eller positioner, använda en vibrator eller tampong, bli gravid naturligt med samlag eller undvika dagar av smärta efter sex. Att klargöra mål tidigt, skriftligt, kan vara upplysande för en patient, och regelbundet granska framsteg under behandlingen fungerar som ett objektivt mått på förbättring.

på grund av tidsbegränsningarna för de mest upptagna ob/gyns tar denna del av utvärderingen ofta upp hela första besöket. Förbered patienten för detta och försäkra henne om att din fulla förståelse för hennes smärta och tidigare behandlingar främjar effektiv vård. Eftersom den fysiska undersökningen är detaljerad och inte kan rusas, planera ett andra besök inom en snar framtid för att utföra det. Om en patient tar upp sin kroniska sexuella smärta under en planerad rutinkontroll kan det vara bäst att skjuta upp provet.ägna resten av den tilldelade tiden för att få den viktiga historien. Ge patienten skriftligt eller online utbildningsmaterial för egenvård mellan besök.

vid det andra besöket (eller det första, om tiden tillåter) utför en layer-by-layer-undersökning som beskrivs nedan och formulera arbetsdiagnoser. Planera testning efter behov och formulera en preliminär behandlingsplan. Var öppen vid alla besök för att en intim partner eller annan stödperson ska vara närvarande, anteckna, lägga till förbisedda saker i historien och hjälpa patienten att känna sig trygg, vilket är särskilt viktigt för kvinnor som har haft demoraliserande upplevelser med andra vårdgivare. Du kan vara den första personen till vilken patienten har avslöjat sin smärta, och hon kan vara nervös.

ytskikt

vulvarytan kräver en omfattande förstorad inspektion från ovanför mons pubis till bakom anus. Litotomi stirrups som stöder patientens knän är bekväma och mindre tröttsamma för en patient. Använd en handhållen förstoringsglas eller kolposkop och en ljuskälla utan glödlampa som värms upp under en lång undersökning, eftersom brännskador kan uppstå.

patienten kan vara din bästa assistent: låt henne hålla en förstoringsspegel i ena handen och stötta sig upp genom att luta sig på hennes motsatta armbåge så att hon kan se hennes vulva i spegeln. Hon kan peka ut sina smärtsamma områden och känna kontroll när hon deltar i och observerar din examen. Låt henne öppna hennes labia och dra tillbaka hennes klitorishuva själv, eftersom hon lättare kan tolerera sin egen beröring. All hud och slemhinna bör inspekteras för röda, vita eller mörka skador, erosioner, sår, knölar, ödem, arkitektoniska förändringar och sprickor. Be patienten att betygsätta på en skala från 0 till 5 smärtan hon kan känna med beröring. Använd vulvardiagram för att spela in resultat; att dokumentera med digital fotografering hjälper till att bedöma fördelarna med terapi senare.

utför inte en typisk bimanuell tentamen förrän i slutet av utvärderingen av alla lager, efter att ha bestämt om det kommer att lägga till information. I fall av kronisk sexuell smärta kommer det vanligtvis inte, och utlöser ofta ytvärk eller muskelspasmer som hindrar resten av undersökningen.

den överlägset vanligaste orsaken till sexuell smärta hos premenopausala kvinnor är lokaliserad provocerad vestibulodyni (LPV). Forskning leder till en bättre förståelse för denna slemhinnestörning.17,18 det är viktigt att LPV inte missas. Efter din allmänna inspektion, var särskilt uppmärksam på vestibulen, först utan att röra den, Använd din patientassistent för exponering. Notera och dokumentera alla områden av erytem, även om de är små och subtila. För att identifiera LPV: s diagnostiska funktion, allodyni, är Q-tip-testet (swab) nyckeln. Börja kontrollera efter provocerad smärta systematiskt vid den yttre labiala huden, ett område som osannolikt kommer att skrämma patienten. Tryck försiktigt bomullsspetsen tillräckligt för att buckla ytan bara 1 mm, och notera hennes smärtnivå, liksom ytliga muskelsvar. Upprepa, gradvis rör sig inåt till den släta vestibulslemhinnan mellan harts linje och hymenalringen, för att avgränsa ömma områden. Upprepa denna testning” dygnet runt ” med mittpunkten för introitus klockans centrum. Var noga med att bedöma vestibulen runt urinröret och urinröret själv, eftersom slemhinnan är sammanhängande och ofta involverad i LPV.

kroniska eller återkommande sprickor i den bakre fourchetten är en annan orsak till introital dyspareuni. Inspektera för mittlinjeärr i detta område, eftersom det kan riva, läka, förbli svagt och sedan riva igen med nästa penetration, så sprickor kan bara ses strax efter sex. Slutför din ytutvärdering genom att bedöma för vulvovaginala infektioner eller inflammation, såsom desquamativ inflammatorisk vaginit, med hjälp av ett uppvärmt, smurt, mycket smalt spekulum, eller få våta smuts och kulturer med bara en vattpinne. Patienter med LPV och bäckenbotten (PF) kan ofta inte tolerera ett spekulum, och under dessa förhållanden är det vanligtvis inte nödvändigt, åtminstone vid första undersökningen. Användning av utspädd ättiksyra kan också orsaka betydande smärta och behövs sällan.

Vulvarbiopsier undviks bäst om inte en lesion är misstänkt för neoplasi, eftersom resultaten sällan påverkar hanteringen. En biopsi av vestibulen behövs inte. Biopsier av specifika lesioner för att diagnostisera vulvardermatoser kan försenas tills ett uppföljningsbesök, efter att potentiella orsaker till smärta i andra lager har bedömts. Många patienter tillskriver förvärrad smärta till tidigare biopsier, så om en behövs, ta så liten en bit vävnad som möjligt och använd en patolog med erfarenhet av vulvardermatologi.

NERVSKIKT

störningar i bäckennerven kan orsaka kronisk sexuell smärta hos kvinnor och män.19,20 dessa långa nerver är föremål för samma skador och sjukdomar som perifera nerver som löper genom andra delar av kroppen. Nervkompression, skador som resulterar i bildning av neuromata och perifer sensibilisering kan alla förekomma i bäckenet.

under din vulvarundersökning, arbeta med patienten för att lokalisera det område som är smärtsamt (t.ex. klitoris, anus, bakre vänstra vestibul), och om ytförhållandena inte förklarar hennes smärta, bestäm vilken nerv som sannolikt innerverar det sensoriska området. Patienter med generaliserad vulvodynia (GV) kan ha problem med att isolera specifika områden av smärta, eftersom brännande och klåda nervsmärta kan kännas i stort sett. Patienter kan känna ensidiga tillstånd som involverar hela vulva, på grund av globala PF-svar. Din noggranna historia och neuroanatomibaserade undersökning kommer att klargöra vilka bäckennerver som kan vara smärtgeneratorer.eftersom pudendalnerven (PN) är den främsta sensoriska nerven hos de yttre könsorganen, visualiserar mentalt sina 3 huvudgrenar genom PF medan de palperar. Inspektera för ärrbildning från operation eller förlossning som kan ha sönder en nervgren och skapat ett neurom. Neuromata är bara ibland tillräckligt stora för att vara palpabla och kan presentera som små områden med utsökt ömhet. Tänk på om smärta är lokaliserad till en enda PN-gren eller om hela nerven själv är involverad, djupare i PF proximalt till dess uppdelning i grenar. Landmärket för ischial ryggraden, under vilken det pudendala neurovaskulära buntet passerar, är ganska lätt att lokalisera genom ensiffrig vaginal undersökning; specifik smärta som framkallas vid denna tidpunkt genom lätt beröring tyder på PN-engagemang. Om PN komprimeras här eller proximalt i sin väg från de sakrala nervrötterna, kommer alla dess grenar att påverkas, inklusive rektalgrenen, vilket genererar smärta som inkluderar analområdet.

digitalt styrd transvaginal eller transperineal, perineural pudendal nervinjektioner (PNPI) vid ischial ryggrad undviker kostnad, sedering och röntgenexponering för en patient. Sådana injektioner är enkla för ob / gyns att utföra på kontoret, och många fick erfarenhet av att använda dem för förlossning analgesi. Om en PNPI lindrar en patients smärta tillfälligt är PN en komponent som måste åtgärdas. En bildstyrd PNPI från den bakre metoden kan planeras med en interventionell radiolog om klinisk misstanke om PN-smärta förblir hög trots en negativ (ineffektiv) injektion, eller om en patient behöver sedering för proceduren.

smärta som ligger inom en gren av PN, eller av perinealgrenen i den bakre femorala kutannerven, kan utvärderas genom att utföra specifika anestetiska injektioner med liten volym riktade till en lämplig punkt längs en grens vanliga kurs, eller där du tror att ett neurom kan vara. Nervgreninjektioner som lindrar smärta indikerar involvering av den grenen främst eller sekundärt från myofasciala abnormiteter som diskuteras nedan.

Klitorissmärta (clitorodynia) och den relaterade smärtstörningen ihållande genital upphetsning kan bero på flera etiologier, men irritation eller kompression av rygggrenen i PN spelar vanligtvis en roll. Vissa fall av klitorissmärta beror på kirurgisk skada på nerverna ovanför klitoris (ilioinguinal, iliohypogastrisk och genitofemoral) så kontrollera om suprapubisk och ljumskär ärrbildning. Diagnostiska block av dessa och av dorsalgrenen, som utförs längs sin kurs långt borta från klitoris, kommer att klargöra deras engagemang och direkt terapi.

MYOFASCIAL LAYER-bäckenbotten

strax under ytan av vulva ligger det osynliga skiktet av PF, som består av muskler och fascia som täcker och fäster dem på varandra och bildar deras ursprung och Infogningar i ben och brosk. Oavsett om sexuell smärta börjar i detta lager eller inte, bidrar PF nästan alltid till dess intensitet och kronicitet. Muskelspasmer, muskelförkortning, myofasciala triggerpunkter och sekundära dystrofa förändringar bidrar till nervirritation och kompression. Patienter känner ofta både PF-och PN-smärta som ett främmande föremål i vaginalkanalen, vilket motsvarar bulkigheten hos musklerna kvar i ett onormalt kontrakterat tillstånd. Dysfunktion av PF är en vanlig komponent i alla typer av CPP och är ”den saknade länken” för att göra en fullständig diagnos.21 hos kvinnor med sexuell smärta är det avgörande att PF utvärderas systematiskt.

de allra flesta kvinnor som har fått höra att de har ”vaginismus” lider faktiskt av LPV och svår PF-dysfunktion. Smärtsamma upplevelser från beröring, sexuell aktivitet och läkarundersökningar leder förståeligt till att vulvarkontakt undviks, vilket ofta misstolkas som ett psykologiskt problem. För dessa patienter, utför prov under anestesi endast som en sista utväg, för med muskelavslappning kan viktiga PF-och nervfynd försvinna. Oral eller intravaginal diazepam är ett alternativ en timme före en undersökning, men du kan undervärdera svårighetsgraden av myofaciala abnormiteter med denna premedicinering.

PF-utvärdering måste delta både vaginalt och rektalt i ytliga och djupa myofasciala strukturer. Palpate bulbocavernosus, ischiocavernosus, tvärgående perineal, levator ani (puborectalis, pubococcygeus, iliococcygeus), obturator internus, piriformis och anal sphincter för ömhet, högspänning, täta band, triggerpunkter, bilateral symmetri och hypertrofi eller atrofi och bindväv för strängliknande begränsningar. Förträngningar runt nerverna hindrar normal sträckning och glidning i vävnaderna under sexuell aktivitet, vilket orsakar brännande smärta. Dry-needling snäva band och triggerpunkter, eller injicera dem med 0.5 cc lidokain, sedan palpering för att bekräfta deras frisättning och effekt på smärta, är ett användbart diagnostiskt verktyg.

notera fynd av vaginal avslappning, bäckenorganprolaps och Bartholins cyster, men kom ihåg att dessa vanligtvis inte är sexuella smärtgeneratorer. Många patienter med ouppskattad LPV har haft små Bartholins cyster kirurgiskt utskurna utan nytta. Om de är närvarande, var noga med att fortsätta att utvärdera alla lager för mer troliga orsaker till sexuell smärta.

PTs som är specialiserade på PF dysfunktion har tagit upp utmaningen att ta hand om kvinnor med sexuell smärta, och kan hjälpa oss att förbättra våra PF examen färdigheter.22

muskuloskeletala skiktet

de muskuloskeletala strukturerna i lumbopelvic – området påverkar PF intimt och kan orsaka smärta med sexuell aktivitet. Intraartikulära höftstörningar såsom femoroacetabular impingement är vanliga hos kvinnor och höftutvärdering via historia och undersökning behövs.23 Observera gång och utför rutinmässigt ett provocerande test för höftpåverkan, såsom FABER-testet (flexion, abduction, external rotation). Obturator internus, en del av PF längs vilken PN körs, är en huvudhöftrotator; smärta vid palpation av denna muskel, och vid höftens större trochanter, tyder på höftdysfunktion som bidrar till smärtsamt sex. Bedöm också för ömhet vid pubic symphysis, coccyx och sacroiliac joint. Lumbar disksjukdom och artros är vanliga med åldern, och äldre kvinnor kan rapportera smärta under sexuell aktivitet i positioner som stressar dessa tillstånd. Ytterligare utvärdering av en ortopedist och PT kan behövas.

ORGANSKIKT

det har erkänts i flera år att djup dyspareuni föreslår endometrios, men kliniker bör komma ihåg att utvärdera för smärtsamma PF-svar som vanligtvis samexisterar och lägger till sexuell smärta. Efter endometriosoperationer är pågående smärtsamt sex en ofta förbisedd oro, och hormonella terapier som rutinmässigt används postoperativt kan orsaka den ytterligare smärtsamma konsekvensen av atrofi hos könsvävnader.

Vi uppskattar nu att sexuell smärta är en vanlig komponent i de 3 huvudsakliga CPP-störningarna som ofta är comorbida: endometrios, interstitiell cystit / smärtsamt blåssyndrom (IC/PBS) och irritabelt tarmsyndrom (IBS). IC / PBS orsakar signifikant introital smärta, eftersom LPV ofta samexisterar, liksom uretrodynia. Penetration kan också inducera svåra långvariga smärtfläckar, eftersom blåsans bas och den ofta hypertoniska PF komprimeras. Inkludera mild specifik bedömning för ömhet i urinröret och urinblåsan i din ensiffriga undersökning. På samma sätt har IBS-patienter ofta PF-hypertonicitet, liksom defekatorisk dysfunktion och analfissurer.

en fullständig utvärdering måste ta hänsyn till möjligheten till en eller flera av dessa överlappande störningar. Ytterligare utvärdering av komplicerad smärta i flera lager inkluderar avbildning av bäckenorganen, PF och lumbopelvic-regionen.

systemiska orsaker

kroppsövergripande störningar kan ligga till grund för utvecklingen av sexuell smärta. Tre sammankopplade system styr vävnadsläkning: det endokrina systemet, immunsystemet och nervsystemet. Även borderline diabetes kan påverka sensoriska nerver i vulva, precis som det orsakar brännande smärta i perifera nerver någon annanstans i kroppen. Tänk på möjligheten till autoimmuna störningar, som är vanliga hos kvinnor, när inflammatoriska ytförändringar inte svarar snabbt på behandlingen. Tillstånd som Sjögrens, lupus och bindvävssjukdomar kan påverka slemhinna, fascia och små nervfibrer.

klimakteriet, oavsett om det förekommer naturligt eller är medicinskt eller kirurgiskt inducerat, påverkar alla lager hos de flesta kvinnor i viss utsträckning. Vi förstår nu mer om hur nedgångar i östrogen och androgen kan störa vulvar och bäckenvävnader på grund av könshormonreceptorer i slemhinna, myofascia och sensoriska neuroner. Hos vissa kvinnor utlöser klimakteriet LPV, vilket resulterar i svår sexuell smärta och vestibulära undersökningsfynd som liknar dem hos yngre patienter.24,25 aktuell hormonbehandling brukar gynna menopausal dyspareuni, och testning av baslinje och uppföljning av blodhormonnivåer är inte nödvändigt. Men för kvinnor som inte svarar snabbt är omvärdering för LPV och störningar i andra lager nyckeln till en fullständig diagnos i klimakteriet också.

centraliserad smärta kan ibland vara närvarande som en del av kronisk sexuell smärta.26 fynd som tyder på detta tillstånd inkluderar systemisk allodyni, hyperestesi och sänkta smärtgränser och comorbiditeter som fibromyalgi och kronisk huvudvärk. Att montera ett team av specialister inom neurologi och reumatologi för vidare utvärdering av systemiska tillstånd är avgörande. Forskning och erfarenhet fortsätter att visa fördelarna med att integrera kompletterande kroppsterapier i vården av komplexa och systemiska smärtstörningar.27

övergripande behandlingsprinciper

dela med patienter en skriftlig individualiserad behandlingsplan som adresserar varje lager. Vulvarytan måste skyddas och stärkas, onormal perifer och central nervaktivitet undertrycks och PF normaliseras med PT. Muskuloskeletala avvikelser och bäckenorgansmärta kräver fokuserade terapier, och underliggande systemiska tillstånd måste uppskattas och behandlas. Depression, ångest och hopplöshet förbättras genom stödjande och kognitiv beteendeterapi. Utveckla en relation med en terapeut som är kunnig om kronisk smärta och kroppspraxis, som lugnar ANS och fysiska konsekvenser av smärta och stress.

förutse smärtfläckar och ha en plan på plats innan de inträffar. Omvärdera ihållande eller återkommande smärta ofta, lager för lager. Ta itu med biverkningarna av mediciner förebyggande och snabbt. Undvik opioid smärtstillande medel, som inte lindrar kronisk smärta, men kan orsaka tarm-och blåssymptom, endokrinopatier, sexuell dysfunktion och humör och kognitiva störningar som kan leda till överdosering.28

patienter litar på ob / gyns med vård av kronisk sexuell smärta. Vårt engagerade partnerskap med patienter kommer att förbättra deras livskvalitet och ge en viktig del av läkning: hopp om den verkliga möjligheten att bota.

1. Harlow BL, Kunitz CG, Nguyen RHN, et al. Prevalens av symtom som överensstämmer med en diagnos av vulvodyni: befolkningsbaserade uppskattningar från 2 geografiska regioner. Är J Obstet Gynecol. 2014;210:40.

2. Mathias SD1, Kuppermann M, Liberman RF, et al. Kronisk bäckensmärta: prevalens, hälsorelaterad livskvalitet och ekonomiska korrelationer. Obstet Gynecol. 1996;87(3):321–327.

3. Reed BD, Harlow SD, Sen A, et al. Prevalens och demografiska egenskaper hos vulvodynia i ett populationsbaserat prov. Är J Obstet Gynecol. 2012;206:170.1–9.

4. Gardella B, Porru D, Nappi RE, et al. Interstitiell cystit är associerad med vulvodyni och sexuell dysfunktion-en fallkontrollstudie. J Kön Med. 2011;8(6):1726–1734.

5. Ld, Bachmann GA, Rosen R, et al. Vulvodynia: egenskaper och föreningar med comorbiditeter och livskvalitet. Obstet Gynecol. 2006;107:617–624.

6. Nickel JC, Tripp D, kricka V, et al. Sexuell funktion är en avgörande faktor för dålig livskvalitet för kvinnor med behandling refraktär interstitiell cystit. J Urol. 2007;177(5):1832–1836.

7. Det finns många olika typer av produkter. Smärta och uppkomsten av depressiva och ångeststörningar. Smärta. 2014;155:53–59.

8. Nguyen RH, Turner RM, Rydell SA, et al. Upplevd stereotyp och söker vård för kronisk vulvarsmärta. Smärta Med. 2013;10:1461–1467.

9. Pris J, bonde G, Harris J, et al. (2006), attityder hos kvinnor med kronisk bäckensmärta till det gynekologiska samrådet: en kvalitativ studie. BJOG. 2006;113(4):446–452.

10. Utbildningsutskottet för rådet för bosatt utbildning i obstetrik och gynekologi. Utbildningsmål: kärnplan i obstetrik och gynekologi, 10: e upplagan, 2013. 63–64.

11. Wingenfeld K, Hellhammer DH, Schmidt I, et al. HPA-axelreaktivitet vid kronisk bäckensmärta: förening med depression. J Psychosom Obstet Gynecol. 2009;30(4):282–286.

12. Gouin JP, Kiecolt-Glaser J. påverkan av psykologisk stress på sårläkning: metoder och mekanismer. Immunol Allergi Clin Norr Am. 2011;31(1):81–93.

13. Lj, Moravek MB, et al. Erfarenhet av symtom, sexuell funktion och attityder till rådgivning av kvinnor som nyligen diagnostiserats med vulvodynia. J Låg Gen Tract Dis. 2012;16(4):447–453.

14. Tang YY, Ma Y, Fan Y, et al. Central och autonom nervsysteminteraktion förändras genom kortvarig meditation. Proc Natl Acad Sci USA. 2009;106(22):8865–8870.

15. Wren AA, Wright MA, Carson JW, et al. Yoga för ihållande smärta: nya fynd och anvisningar för en gammal praxis. Smärta. 2011;152:477–80.

16. Hummel-Berry K, Wallace K, Herman H. Tillförlitligheten och giltigheten av Vulvar-frågeformuläret (VQ). J Kvinnors hälsa fysisk Ther. 2006;31:28–33.

17. Leclair CM, Goetsch MF, Korcheva VB et al. Skillnader i primär jämfört med sekundär vestibulodyni genom immunhistokemi. Obstet Gynecol. 2011;117:1307–1313.

18. Goldstein AT, Belkin ZR, Krapf JM, et al. Polymorfismer av androgenreceptorgenen och hormonellt preventivmedel inducerad provocerad vestibulodyni. J Kön Med. 2014;11:2764–2771.

19. Dellon AL, Coady D, Harris D. bäckensmärta av pudendal nerv ursprung: kirurgiska resultat och inlärningskurva lektioner. J Reconstr Microsurg. 2015;31(4):283–290.

20. Det är en av de mest populära. Pudendal nerv 3-dimensionell illustration ger insikt i kirurgiska tillvägagångssätt. Ann Plast Surg. 2014; 73: 670-678.

21. Weiss PM, Rich J, Swisher E. Pelvic floor spasm: den saknade länken i kronisk bäckensmärta. Samtida OB / GYN. 1 oktober 2102.

22. Hartmann D, Sarton J. kronisk dysfunktion i bäckenbotten. Bästa Pract Res Clin Obstet Gynecol. 2014; doi.org/10.1016/j.bpobgyn.

23. Prather H, Dugan S, Fitzgerald C, Jaga D. Granskning av anatomi, utvärdering och behandling av muskuloskeletal smärta i bäckenbotten hos kvinnor. PMR. 2009;1:346-358.

24. Goetsch MF, Lim JY, Caughey AB. Lokalisering av smärta hos bröstcanceröverlevande som upplever dyspareuni: en randomiserad kontrollerad studie. Obstet Gynecol. 2014; 123(6):1231-6.

25. Leclaire CM, Goettsch MF, Li H, Morgan TK. Histopatologiska egenskaper hos menopausal vestibulodyni. Obstet Gynecol. 2013;122:787-93.

26. Han är en av de mest kända. Förstärkt central smärtbehandling i vulvodyni. J Smärta. 2013;14:579-89.

27. Delgado R, York A, arbetsgrupp för aktiv självvård för smärta (PACT), et al. Bedömning av kvaliteten, effektiviteten och effektiviteten hos den nuvarande bevisbasen för aktiv självvård kompletterande och integrativ medicinterapier för hantering av kronisk smärta: en snabb bevisbedömning av litteraturen. Smärta Med. 2014; 15, Suppl 1: S9-20.

28. Reuben DB, Alvanzo AAH, Ashikaga T, et al. National Institutes of Health pathways to prevention workshop: opioidernas roll vid behandling av kronisk smärta. Ann Int Med. 2015; DOI: 10.7326/M14-2775.