den nedre trapeziusen är en viktig periscapula-muskel som spelar en viktig roll i dynamisk scapula-rörelse. Chris Mallac utforskar sin anatomi och biomekanik och förklarar konsekvenserna för rehab när man försöker aktivera nedre trapezius från tidigt stadium smärtsamma axelsteg till slutstadiet hög prestanda

den nedre trapezius är en muskel som föreslås spela en viktig roll i ”ideal” scapula mekanik. Det är överens om att Dålig scapula-rörelse (scapula dyskinesis) under överliggande aktiviteter kan predisponera den atletiska axeln för skada i form av impingement, subakromial bursit och instabilitet1 2 3. På grund av den roll den spelar i scapula-funktion och efterföljande atletisk axelsmärta har den nedre trapezius fått mycket intresse, både vad gäller dess aktiveringsförhållanden mot den andra trapezius och dess tidpunkt under rörelse4 5 6 7.

anatomi

överraskande har mycket lite akademisk forskning genomförts på den exakta anatomin hos den nedre trapeziusen. Det finns emellertid en mängd forskning om den nedre trapezius roll i scapulafunktionen och sambandet mellan lägre trapezius dysfunktion och axelvärk. Det mest anmärkningsvärda forskningsstycket om nedre trapezius anatomi genomfördes först relativt nyligen 1994 av Johnson et al8. De fann att den nedre trapezius härstammar från ryggraden och sträcker sig från T2 till T12 och sätter in på ryggraden på scapula från den akromiska processen till dess rot. Den är nära inriktad mot mitten trapezius som fäster vid C7-och T1-ryggkotorna, och detta fäster också vid ryggraden på scapula. Det är en multipennatmuskel som är innerverad av tillbehörsnerven och den ventrala rami i den tredje och fjärde cervikala nerven via cervikal plexus (se figur 1 och 2).

Figur 1: Anatomi av nedre trapezius

funktion av nedre trapezius

scapula utgör grunden för alla kinetiska kedjerörelser i övre extremiteten. Det måste vara tillräckligt mobilt för att uppnå de optimala positionerna som behövs för att humerus ska kunna röra sig obehindrat och utan impingement. Det måste också förbli solid och stabil under rörelser i övre extremiteter, särskilt överliggande aktiviteter inom idrotten för att möjliggöra korrekt överföring av kraft från kroppen till handen – vilket framhäver dess betydelse i sporter som simning, tennis och kastsporter.

Figur 2: de anatomiska handlingslinjerna för trapezius komponentfibrer

Trapezius och Serratus kraftpar. (Från International Journal of Sports Physical Therapy. 2011. 6(1). 52-58.)

den nedre trapeziusen är en muskel som spelar en viktig roll i scapula rörelse och positionering, och även dynamisk scapula stabilitet. De funktionella scapula-rörelserna för uppåtgående rotation, bakre lutning och yttre rotation ökar bredden på det subakromiala utrymmet under humeral höjd. En brist på korrekt scapulafunktion (scapula dyskinesis) ökar emellertid översättningen av humeralhuvudet, vilket förändrar scapulaposition och rörelse i både statiska och dynamiska applikationer som eventuellt leder till skada (se figur 3)9 10 11 12.

Figur 3: Scapular motions

scapulära rörelser från (A) bakre (uppåt/nedåt rotation), (B) överlägsen (intern/extern rotation) och (C) laterala (främre/bakre lutning) vyer. Rotationsaxlar anges som svarta prickar. (Från Ludewig och Reynolds, J Orthop Sports Phys Ther. 2009 februari; 39 (2): 90-104.)

den nedre trapeziusen i en av de många musklerna som spelar en roll i önskad uppåtgående rotation, bakre lutning och yttre rotation av scapula tillsammans med mitten trapezius och serratus anterior. Det måste noteras att den roll som den nedre trapezius spelar i scapulafunktionen inte kan diskuteras isolerat eftersom den fungerar med de andra musklerna för att skapa ett ’kraftpar’ vid scapula. Dessutom måste bidraget från’ andra ’ konkurrerande faktorer i scapula dysfunktion såsom pectoralis mindre täthet, bakre axelkapseltäthet och bröstkorgsstyvhet också beaktas13.

trapezius exakta roll under axelrörelse har undersökts grundligt av Johnson et al (1994) 14. Beräkning av de anatomiska handlingslinjerna för trapezius komponentfibrer, och med tanke på dessa handlingslinjer i kombination med den förändrade scapulothoracic rotationsaxeln, fann de att mitten och nedre trapezius är idealiska för scapular stabilisering och yttre rotation av scapula. Detta beror på att det momentana rotationscentrumet för scapula på bröstkorgen har visat sig röra sig från ryggraden mot AC-fogen, nästan längs linjen för trapeziusinsättning.

den mellersta trapezius riktade medialt har bara en liten momentarm för uppåtgående rotation och är därefter sannolikt mest aktiv för att kompensera protraktion från serratus anterior. Den nedre trapezius är den enda komponenten i trapezius som kan rotera scapula avsevärt uppåt. Men dess relativa momentarm kommer att förändras över rörelseområdet för armhöjd. När scapula rör sig genom uppåtgående rotation (en rörelse som förkortar den nedre trapeziusen), drar den också ut och lyfter något (rörelser som förlänger den nedre trapeziusen). Så i själva verket kan den faktiska förändringen i muskelfiberlängden förbli något oförändrad, vilket gör den nedre trapezius-sammandragningen nästan uteslutande isometrisk.

den nedre trapezius multipla roller kan därför sammanfattas enligt följande:

• stabiliserar scapula när axeln rör sig i bortförande. Den initiala rörelsen och trögheten hos humerus vid bortförande orsakar en ’drag’ – effekt på scapula och drar den till en nedåtgående rotationsposition. Den nedre trapezius fungerar som en feedforward muskel innan bortförande att dra ihop sig, och’ hålla ’skulderbladet stadigt för att motverka den nedåtgående rotation’ dra ’ effekt. Det neutraliserar därför scapula i början av bortförandet. Under de primära 30 graderna av bortförande rör sig inte scapula utan hålls stabil av den nedre trapeziusen.
• under progressiv axelabduktion (från 30 grader till 120 grader) arbetar den nedre trapeziusen för att skapa uppåtgående rotation av scapula (tillsammans med serratus anterior). Den nedre trapeziusmuskeln stabiliserar scapula mot utdragningseffekten som produceras av serratus anterior.
• vid de översta nivåerna av bortförande (120+ grader) fungerar det också för att skapa bakre lutning av scapula. Det motverkar höjningseffekten av övre trapezius och levator scapulae under bortförande i slutet av intervallet.
• medan den övre trapezius inte verkar ha en handlingslinje för att vara en materiell uppåtgående rotator hos friska personer, hjälper den nedre trapezius att producera scapulothoracic uppåtgående rotation. Vidare indikerar bevis att den nedre trapezius är den primära uppåtgående rotatorn av scapula (tillsammans med serratus anterior).
• Lower trapezius drar också tillbaka och deprimerar scapula under horisontella dragrörelser som rodd och arbetar med andra scapular retractors i posturala positioner för att motverka effekten av scapular protraction medan du sitter.
• lägre trapeziusaktivitet har visat sig vara relativt låg vid vinklar mindre än 90 grader av scapulär bortförande och flexion, med exponentiella ökningar från 90 till 180 grader15. Detta skulle lyfta fram den ökande rollen som den spelar i uppåtgående rotation och bakre lutning när axeln bortför över 90 grader.

dysfunktion och axelsmärtsyndrom

som med alla forskningsstudier som visar ett samband mellan muskeldysfunktion och tillhörande ledvärk, måste man ta hand om att anta ett orsakssamband mellan lägre trapezius dysfunktion och efterföljande axelsmärta. Är det så att muskeln är dysfunktionell och detta leder till dålig scapula-rörelse och därmed smärtssyndrom? Eller är det att patologi i leden utvecklas först och detta hämmar sedan den nedre trapeziusen? Oavsett om det är orsak eller effekt, leder närvaron av en dysfunktionell lägre trapezius läkaren att rationalisera att muskeln behöver någon direkt intervention för att förbättra sin funktion.

många studier har genomförts om den roll som periscapulära muskler spelar i scapulafunktion / dysfunktion och associerade smärtssyndrom. Det har erkänts att scapula-musklerna (inklusive nedre trapezius) spelar en viktig roll i rotatorkuffens förmåga att fungera korrekt. De skapar en stabil scapula som gör att rotatorkuffen kan fungera mer effektivt genom att tillåta underhåll av optimala längd-spänningsförhållanden i rotatorkuffen 16 17 18 19. Nedan följer en sammanfattning av resultaten från ett fåtal (av de många) studier som rör lägre trapezius dysfunktion och smärtsyndrom:

1. en brist på aktivitet i nedre trapezius har observerats med överliggande rörelser som orsakar impingement, ofta i kombination med en överdriven övre trapezius aktivering 20.
2. mekanismer som ofta är associerade med sekundär subakromial impingement är låga nivåer av serratus anterior och lower trapezius muskelaktivering, vilket orsakar framträdande av medialgränsen och sämre vinkel på scapula, kombinerat med dess överdrivna inre rotation21 22 23.
3. lägre trapeziusstyrka minskas hos individer med ensidig nacksmärta24 25.
4. signifikant fördröjd mitten och nedre trapezius aktivering har visats i overhead idrottare med skuldra impingement, som svar på en oväntad droppe av armen från en bortförd position26. Den nedre trapezius verkar reagera för långsamt jämfört med den övre trapezius, som kan bli överaktiv, vilket leder till skulderblad höjd snarare än uppåt rotation.
5. Cools et al (2004) fann en minskning av lägre trapeziusaktivitet under isokinetisk scapula-protraktion hos 19 overhead-idrottare med subakromial impingement27.
6. Cools et al (2007) rapporterade att idrottare med impingement har en signifikant högre övre trapezius-aktivering jämfört med normala ämnen, en signifikant minskning av lägre och mellersta trapezius-aktivering och förändrad trapezius muskelbalans28.

lägre trapeziusaktivitet i utvalda övningar

det finns en betydande mängd konflikter i litteraturen om valet av övningar som ska användas för att rehabilitera den nedre trapeziusen. Vissa författare hävdar att tröskeln för rekrytering bör hållas låg, eftersom höga nivåer av muskelaktivitet inte återspeglar den roll som den nedre trapezius spelar i funktion29 30, och att övningarna för funktionell återhämtning av patienter med denna obalans måste utföras med minskad aktivering för att undvika trötthet (cirka 20% till 40% av maximal frivillig sammandragning)31. Dessutom kan höga aktivitetsnivåer associeras med ’överflöde’ till andra skapulära muskler såsom övre trapezius och till och med latissimus dorsi.

andra hävdar att övningarna måste utföras i viktbärande och i kinetiska kedjemönster för att verkligen imitera vad muskeln gör i brutto kinetisk kedjefunktion32 33 34. De har påpekat att i normala sportspecifika rörelser är tidig övre trapezius-aktivitet normal, och därför bör rehabilitering för idrottare uppmuntra tidig övre trapezius-aktivering35. Några av de mer signifikanta resultaten som är värda att nämna i förhållande till lägre trapeziusaktivering med rehabiliteringsövningar är följande:

1. många studier erkänner vikten av glenohumeral yttre rotation för att aktivera större lägre trapeziusaktivering 36 37 38 39 40. Övningar som ’scaption’ 41, ’rånövning’ 42 43, gräsklipparen ’och’ axeln horisontell med yttre rotation’, alla framkallar högre nivåer av lägre trapezius-aktivering. Anledningen till detta stöds av arbetet från Kibler et al (2006), som säger att rotatorkuffen och scapulära stabilisatorer arbetar tillsammans för att upprätthålla optimala längdförhållanden i rotator manschett44. De postulerade att med axelns yttre rotation, eftersom humeralfästningen av infraspinatus och bakre deltoid approximerar scapulaen, skulle muskeln förlora optimal längdspänning. Därför om scapula skulle dra sig tillbaka samtidigt som humeral yttre rotation, skulle den mediala scapula röra sig bort från humeralfästet och därmed bibehålla längdspänningsförhållandet.
2. Armhöjdsläge verkar också vara viktigt. Abduktionsvinklar runt 130 grader verkar framkalla den största nedre trapeziusaktiveringen medan de fortfarande minimerar övre trapezius45 46 47 48. Till exempel använde Ekstrom et al (2003) surface EMG under 10 olika övningar. De visade att den position där deltagarna höjde humerus över huvudet i linje med de nedre trapezius muskelfibrerna aktiverade den nedre trapezius upp till 97% MVIC49.

övningar för nedre trapezius

Scapular återställning (neutralt läge – figurerna 4a-c)

kliniken kan bedöma eventuell obalans i scapula-muskeln genom att helt enkelt utvärdera scapula-positionen i stående position. Om scapula verkar vara nedåt roterad/ främre lutad och långvarig kan det hävdas att det finns en obalans mellan de nedåtgående rotatorerna/främre tiltarna/protraktorerna såsom pectoralis minor och de uppåtgående rotatorerna / bakre tiltarna och retraktorerna (nedre trapezius). Detta kan ses nedan i Figur 4 i en klients högra scapula.

därför är en enkel och relativt säker (för alla axelskador) övning en aktiv scapula ’inställningsborr’. I denna övning styrs klienten av kliniken för att försiktigt aktivt bakre lutning, uppåt rotera och dra tillbaka. Låt dem också aktivt rotera humerus försiktigt utåt. Läkaren kan palpera den nedre trapezius för aktivering och denna position kan hållas i 10 sekunders håll. När denna förmåga har utvecklats kan motstånd tillsättas i form av rör runt akromianen för att tvinga scapula till mer nedåtgående rotation.

figur 4a: Höger skulderblad som visar patomekanisk nedåtgående rotation och protraktion

figur 4b: klient som visar aktiv uppåtgående rotation och retraktion med lägre trapezius

figur 4c: Tubing runt acromian för att lägga till motstånd mot nedåtgående rotation

Scapula re-setting i horisontalplanet (figurerna 5a-c)

detta är en träningsprogression som syftar till att uppmuntra den nedre trapezius retraktions-och depressionrollen. Vikt behövs för att skapa en drageffekt på scapula i utsträckning och höjd för att skapa den nödvändiga längdspänningskurvan för den nedre trapeziusen.

a. klienten är placerad i en handstödd benägen (enarmsradsställning) med en vikt på 2,5 kg (kvinnor) eller 5 kg (män).

b. Klienten uppmuntras att låta scapula att ’hänga’.

c. kliniken styr sedan lämpliga rörelser av retraktion och depression.

d. klienten uppmuntras att rotera humerus något externt under rörelsen och att hålla hantelns lyft endast subtil (en tum räcker).

e. denna position kan hållas i en 5 sekunders sammandragning.

f. Försiktighet måste vidtas för att undvika överdriven övre trapezius (klienten lyfter axeln mot örat), överdriven latissimus dorsi (armen kommer att röra sig något i förlängning) och romboider (musklerna kommer att buntas och scapula kommer att ses nedåt rotera).

figur 5a: Scapula inställning i horisontellt plan (start)

figur 5A: Scapula inställning i horisontellt plan (start)

figur 5c: exempel på överdriven romboidaktivering. Rhomboiden kan ses att samlas upp.

Scapula inställning i förhöjt plan (figurerna 6a-c)

detta är en ytterligare progression som är lämplig för dem med minimal smärta vid axelhöjd. Om klienten lider av nuvarande axelvärk under höjden skulle detta vara olämpligt.

a. Klienten sitter och håller en lat pulldown bar. Vikten måste vara tillräcklig för att skapa en höjd dra effekt.

b. klienten sitter lite tillbaka så att stamvinkeln är ungefär 70-80 kcal. Detta gör att humerus kan följa ’scaption’ – Planet.

c. klienten styrs för att försiktigt dra tillbaka och trycka ner scapula med hjälp av den nedre trapeziusen. I likhet med ovanstående övning uppmuntras de att försiktigt rotera humerus externt. Eftersom baren är ett fast föremål, uppmuntras de att enkelt och försiktigt ’böja baren’.

d. Återigen måste man vara försiktig för att hålla rörelsen subtil för att undvika överdriven latissimus dorsi och/eller rhomboid aktivering.

figur 6a: Scapula inställning i vertikal höjd (startposition)

figur 6b: Scapular inställning. Avsluta position (den nedre trapezius kan ses att dra ihop sig under nedåtpilen)

figur 6c: Exempel på överdriven romboidaktivering (Observera att den anatomiska modellen av scapula har flyttat in i relativ nedåtgående rotation)

högnivåaktivering – reach, twist and lift (figurerna 7a-d) 50

detta är en övning som är bäst lämpad för rehabilitering i slutstadiet eller som en ’prehab’ – inställningsövning före träning. Klienten behöver en smärtfri axel för att utföra denna rörelse.

1. inta den position som visas i 7a ovan.
2. nå långsamt handen längs golvet för att skapa scapula uppåt rotation.
3. rotera nu långsamt externt humerus.
4. lyft nu långsamt armen från golvet för att uppmuntra tillbakadragning och bakre lutning av scapula.
5. håll i 5 sekunder och upprepa.

figur 7a: startposition

figur 7b: nå för att uppmuntra uppåtgående rotation

figur 7C: Gentle yttre rotation av humerus

figur 7d: avsluta position i höjd

sammanfattning

den nedre trapezius är en viktig periscapula muskel som spelar en viktig roll i både dynamisk scapula rörelse samt som att hålla scapula stabil när det behövs i överliggande funktionella rörelser. Det har visats att en dysfunktion mellan den nedre trapezius när det gäller aktivering existerar i närvaro av axelsmärta. Därför är det en muskel som kräver direkt aktiveringsarbete för att den ska återfå sin funktionella roll i scapula-kontrollen. Denna artikel presenterar ett antal övningar som kan användas för att aktivera nedre trapezius från tidigt stadium smärtsamma axelsteg till slutstadiet hög prestanda.

1. Scand J Rehabil Med (1995) 27: 243-252
2. axel. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
3. Orthop Clin North Am (2000) 31: 247-261
4. Scand J Med Sci Sport. 2007; 17: 25-33
5. Br J sport med. 2004; 38: 64-68
6. Phys Ther. 2000;80:276-291
7. Int J sport med. 1997; 18:618-624
8. Clin Biomech 1994;9: 44-50
9. sport med. 2008;38(1):17-36
10. Br J sport med. 2010;44(5):319-327
11. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2003;18(5):369– 379
12. Br J sport med. 2010;44(5):300-305
13. J Orthop Sport Phys Ther. 2009 februari; 39 (2): 90-104
14. Clin Biomech 1994; 9: 44-50
15. Journal of ortopedisk och sport sjukgymnastik 2009;39(2):105-117
16. Am J sport med. 2006;34(10):1643-1647
17. Arch Phys med Rehabil. 2002;83(1):60-9
18. fysioterapi. 2005;91(3):159-64
19. Clin Biomech (Bristol, Avon). 2000;15:95-102
20. BMC muskuloskeletala störningar 2010; 11:45
21. J manipulerande Fysiol Ther. 2007;30(1):69-75
22. sjukgymnastik. 2001;87(9):458-69
23. J Benled Surg AM. 1998;80(5):733-738
24. J Orthop Sport Phys Ther 2011 41: 260-265
25. J ryggrad 2012, 1:3
26. Am J sport med. 2003;31(4):542-549
27. Br J sport med. 2004; 38: 64-68
28. Am J sport med. 2007; 35: 1744-1751
29. J Orthop Sport Phys Ther. 2011;41(7):520-5
30. ConScientiae sa Exporte, vol. 11, n. 4, 2012, S.660-667
31. BMC Musculoskelet Disord. 2010;11(45):1-12
32. Journal of Athletic träning 2015;50(2):199– 210
33. Clin Sports med. 2008; 27: 821 – 831
34. J Athl tåg. 2000; 35: 329-337
35. internationell tidskrift för idrottsmedicin, 18, 618-624
36. ConScientiae sa Tuberkulde, vol. 11, n. 4, 2012, s.660-667
37. International Journal of Sports Medicine, 18, 618-624
38. Phys Ther. 1993;73:668-677
39. Journal of orthopaedic & sport sjukgymnastik 2009 39(10); 743-752
40. J. Phys. Där. Sci. 2015 27: 97-100
41. ConScientiae sa Portugale, vol. 11, n. 4, 2012, s.660-667
42. axel. J Sport Rehabil (1995) 4: 122-154
43. Am J sport med. 2008; 36(9):1789-1798
44. Am J sport med. 2006;34(10):1643-1647
45. Am J sport med. 2008; 36(9):1789-1798
46. J Orthop Sport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
47. sjukgymnastik inom idrotten 2001; 2: 178-185
48. sport med. 2009;39(8):663-685
49. J Orthop Sport Phys Ther. 2003;33(5):247– 258
50. lång Z och Casto B (2014) Cross Fit Journal. Den Optimala Axeln. http://journal. crossfit.com