ursprungligen publicerad i januari 2018 av forskare vid University of California, San Francisco. Uppdaterad i mars 2021 av Paul MacDowell, PharmD, BCP, Ann Cabri, PharmD och Michaela Davis, MSN, RN, CNS. Psnet-primers granskas regelbundet och uppdateras för att säkerställa att de återspeglar aktuell forskning och praxis inom patientsäkerhetsområdet.

Bakgrund

medicineringsfel har varit ett viktigt mål för att förbättra säkerheten sedan Bates och kollegors rapporter på 1990-talet karakteriserade frekvensen av biverkningar (ADEs) och förhållandet mellan medicineringsfel och ADEs hos sjukhuspatienter. Som beskrivs i relaterade primers på medicineringsfel och biverkningar och på apotekets roll i läkemedelssäkerhet är läkemedelsanvändningsprocessen mycket komplex med många steg och riskpunkter för fel. Denna primer kommer att fokusera på sjuksköterskerelaterade läkemedelsadministrationsfel.

Läkemedelsadministrationsfel betraktas vanligtvis som ett misslyckande i en av de fem ”rättigheterna” för läkemedelsadministration (rätt patient, medicinering, tid, dos och rutt). Dessa fem ”rättigheter” har historiskt införlivats i vårdplanen som standardprocesser för att säkerställa säker läkemedelsadministration. Ny litteratur har dock betonat att läkemedelsadministration är en del av en komplex läkemedelsanvändningsprocess, där ett tvärvetenskapligt vårdteam arbetar tillsammans för att säkerställa patientcentrerad vårdleverans. Som sådan har det betonats att de fem ”rättigheterna” inte garanterar administrationssäkerhet som en fristående process. Därför föreslogs ytterligare fyra ”rättigheter” för att inkludera rätt dokumentation, åtgärd/anledning, form och svar.1 eftersom moderna vårdleveranssystem fortsätter att utvecklas har betoning på systemdesign (dvs. teknik & kliniska arbetsflöden) blivit en prioritet för att komplettera läkemedelsadministrationsprocessen. Systemrelaterade orsaker till läkemedelsadministrationsfel kan inkludera otillräcklig träning, distraktorer, invecklade processer och systemfel.2

trots felreduceringsinsatser genom implementering av ny teknik och effektiviseringsprocesser är läkemedelsadministrationsfel fortfarande vanliga. I en granskning av 91 direkta observationsstudier av medicineringsfel på sjukhus och långtidsvårdsanläggningar uppskattade utredarna medianfelfrekvenser på 8% -25% under läkemedelsadministration. Intravenös administrering hade en högre felfrekvens, med en uppskattad medianfrekvens (inklusive tidsfel) från 48% -53%.

en betydande del av läkemedelsadministrationsfel förekommer hos barn på sjukhus. Detta beror till stor del på komplexiteten i viktbaserad pediatrisk dosering, som omfattar läkemedelsdoser baserade på beräkningar från vikt och ibland höjd. Variabilitet av vikter som används för beräkning kan öka medicineringsdosfel.6 med tanke på denna variation är dosberedning unikt utmanande hos pediatriska populationer, vilket ökar risken för fel dosadministrering.

utanför sjukhusinställningen har patienter och vårdgivare också hög risk för att göra fel. Fel i hemmet rapporteras inträffa i hastigheter mellan 2-33%. Fel dos, saknade doser och fel medicinering är de vanligaste rapporterade administrationsfel. Bidragande faktorer till patient–och vårdgivarfel inkluderar låg hälsokunskap, dålig leverantör-patientkommunikation, frånvaro av hälsokunskap och universella försiktighetsåtgärder i polikliniken.

förebyggande

både låg-och högteknologiska strategier har utformats för att säkerställa säker läkemedelsadministration och anpassa sig till de nio rättigheterna för läkemedelsadministration. Många lågteknologiska strategier stöder alla nio rättigheter, inklusive användning av standardiserade kommunikationsstrategier och oberoende arbetsflöden för dubbelkontroll.

lågteknologiska lösningar

standardiserad kommunikation: Hälsosystemkommunikationsstandarder används för att säkerställa rätt medicinering. Tall man bokstäver används i olika elektroniska patientjournaler (EHR), produktmärkning, och läkemedel informationsresurser för att varna läsarna att ”se likadana, låter likadana” läkemedelsnamn. Dessutom rekommenderas standardförkortningar och numeriska konventioner av den Gemensamma Kommissionen.3 listan’ använd inte ’ innehåller allmänna standarder för uttryck av numeriska doser. Observera att Ledande och efterföljande decimaler (dvs. 0,2 mg och 2,0 mg) avskräcks på grund av risken för felläsning (dvs. 20 mg).3

patientutbildning: för att mildra risken för fel i hemmet är det viktigt för vårdpersonal att använda tydliga kommunikationsstrategier och rutinmässigt ge utbildning till patienter, särskilt när läkemedelsregimer ändras.4 en relaterad primer om hälsokunskap beskriver några av de svårigheter som patienter och familjemedlemmar stöter på för att förstå deras medicineringsregimer, liksom interventioner för att förbättra kommunikation och förståelse.

patientutbildning är en kärnkomponent i läkemedelshantering, särskilt med högriskläkemedel som antikoagulationsbehandling. Patienterna utbildas rutinmässigt för att säkerställa förståelse för indikation för terapi, avsedda resultat och tecken och symtom på biverkningar. För att mildra fel dosfel standardiseras warfarin tablettfärger av deras styrka över alla tillverkare. Patienter rekommenderas ofta att dubbelkontrollera sin tablettfärg när de får en ny receptpåfyllning. Om receptet inte ändras, bör tablettfärgen inte heller.

optimera Vårdarbetsflödet för att minimera Felpotential: i vårdinställningar är distraktorer under läkemedelsadministrationsprocessen vanliga och förknippade med ökad risk och svårighetsgrad av fel. Minimera avbrott under läkemedelsadministration och bygga in säkerhetskontroller genom standardiserade arbetsflöden är viktiga strategier för att underlätta säker administration. Det finns många utmaningar i samband med en sann distraktionsfri zon; en studie som bedömde genomförbarheten av ett” avbryt inte ” – paket fann att det var måttligt effektivt men hade begränsad acceptans och hållbarhet. Områden med ökad högrisk läkemedel förvaltningar, såsom intensivvårdsavdelning eller akutmottagning, kan ha minskat efterlevnaden av icke-avbrott zoner på grund av arbetsflöden och frekvensen av medicinering passerar och titrering händelser. Hälso-och sjukvårdssystemen bör identifiera det område där medicinering administration beredning av sjuksköterskor sker för att säkerställa att minimala störningar är närvarande (dvs., medicinering rum, medicinering vagnar).

dessutom är strategier som oberoende dubbelkontroller en del av att optimera läkemedelssäkerheten genom omvårdnadsarbetsflöden. Institute for Safe Medication Practices (ISMP) rekommenderar också förnuftig användning av oberoende dubbelkontroller som involverar två olika sjuksköterskor för att fånga upp fel före administrering med viktiga läkemedel med hög varning.4 Dubbelkontrollprocesser innebär en helt oberoende utvärdering av en andra Sjuksköterska före administrering. Forskning av Campbell et al. föreslår att 93% av felen kan upptäckas genom detta arbetsflöde, men endast när de utförs som en sann oberoende dubbelkontroll. På grund av den extra tidsbördan som läggs till befintlig omvårdnadsbelastning bör dessa dubbla kontroller strategiskt riktas mot läkemedel och processer med högsta risk. Oberoende dubbelkontroller bör inkludera” gå ” eller spåra infusionsledningarna från infusionspumpen till vaskulär åtkomst för att säkerställa att den avsedda medicinen är fäst och infunderas.

vissa läkemedel finns i ett specifikt format för att säkerställa att rätt väg används under administrering. Till exempel tillhandahålls epinephrine auto injector (EpiPen) för behandling av anafylaksi i en färdig penna. Denna enhet, som används för intramuskulär injektion i en nödsituation, ansluter inte till en intravenös (IV) linje, vilket förhindrar oavsiktlig administrering via IV-vägen. På samma sätt hjälper enfit-kontakter och sprutor för oral/g-tube/NG-rör att förhindra oavsiktlig anslutning och administrering av orala läkemedel i en IV-linje.

ett annat viktigt pedagogiskt verktyg för hälsosystem är användningen av läkemedelspassrevisioner eller läkemedelssäkerhetsrundor. Dessa sessioner som involverar en institutions chefer och kliniska experter fungerar som metod för att validera korrekt individuell praxis och tjäna som en möjlighet att ge ’just in time’ utbildning. Revisioner av administrationsprocessen validerar inte bara efterlevnad av protokoll utan kan belysa systemprocesser som kan behöva förbättras för att underlätta sjuksköterskors efterlevnad.

fokusera på Högriskmedel: Vissa klasser av läkemedel har en högre sannolikhet att resultera i patientskada när de är involverade i ett administrationsfel. Exempel på dessa” high alert ” – läkemedel inkluderar antikoagulantia, insuliner, opioider och kemoterapeutiska medel. ISMP rekommenderar ett mångsidigt tillvägagångssätt för att minska risken med användning av dessa medel. Strategier för att mildra potentialen för ett administrationsfel inkluderar protokolliserad förskrivning, förenklad instruktion, robust dokumentation och användning av standardiserade administrationsmetoder som dubbel sjuksköterskaverifiering vid sängen. Hälso-och sjukvårdssystem uppmuntras att utveckla robusta riktlinjer för användning av dessa medel.

standardiserad märkning, tydliga lagringskrav och olika kliniska beslutsstödstrategier används för att säkerställa korrekt läkemedelsval och administreringsteknik. Utseendet på läkemedlet i sig kan fungera som ett värdefullt skydd. Som ett exempel har en typ av ögondroppar (prostaglandiner) en turkos keps på flaskan, över alla tillverkare, medan en annan helt annan typ av ögondroppe har en rosa keps (steroider). Denna särskiljande funktion kan vara till hjälp för vårdgivare och patienter, särskilt med tanke på att patienter med nedsatt syn ofta använder dessa droppar. Liknande tekniker används med institutionell märkning. Om ett läkemedel levereras på ett konsekvent sätt med specifik märkning kan detta också minska felet. Apoteksberedda nödsatser använder ofta standardiserad märkning och instruktioner av denna anledning. Att säkerställa att vissa läkemedel endast levereras i ett apotekspaket är en strategi för att hjälpa till att standardisera processen och minska risken för fel under administrationen.

högteknologiska lösningar

högteknologiska lösningar som vanligtvis implementeras inom hälsosystem inkluderar: streckkodsskanning av läkemedel för att säkerställa rätt medicinering, patientarmband för att bekräfta rätt medicinering och rätt patient och smarta infusionspumpar för IV – administrering för att bekräfta rätt administreringshastighet (ett derivat av rätt dos och rutt) med teknik som hämmar över-och underdosering av titrerbara droppar under pumpprogrammering.

streckkod medicinering administration: När det används på rätt sätt, streckkod medicinering administration (BCMA) teknik minskar fel i hälso-Systeminställningar genom att använda streckkod märkning av patienter, mediciner och journaler att elektroniskt länka rätt dos av rätt medicin till rätt patient vid rätt tidpunkt. En studie av icke-timing medicinering fel i ett system med omfattande streckkodning/elektronisk medicinsk administration teknik fann en 41% minskning av fel och en 51% minskning av potentiella biverkningar. Tidsfel minskade också med 27% i denna studie. BCMA är dock föremål för ett antal användbarhetsproblem och lösningar som kan försämra dess effektivitet i praktiken. Användare kan stöta på blockader i bcma-arbetsflödet, till exempel när patientens armbandsband inte är läsbart, medicinen är inte märkt eller inte i systemet, eller skanningsutrustningen fungerar inte. En nederländsk studie med direkt observation på fyra sjukhus fann att sjuksköterskor använde lösningar för att lösa bcma-arbetsflödesblockeringar i mer än två tredjedelar av läkemedelsadministrationerna, och lösningar var förknippade med en trefaldig högre risk för medicineringsfel.

smarta infusionspumpar: användningen av smarta infusionspumpar, eller infusionspumpar med Dose Error Reduction Software (DERS), har ökat avsevärt de senaste åren. Enligt en undersökning från 2017 använde 88% av sjukhusen i USA smarta infusionspumpar. Även om smarta pumpar erbjuder många säkerhetsfördelar, är de också benägna att implementera och mänskliga faktorer problem, såsom svåra användargränssnitt och komplexa programmeringskrav som skapar möjligheter till allvarliga fel. Användning av läkemedelsbiblioteket för att säkerställa korrekt pumpprogrammering är ett viktigt arbetsflödessteg; att inte använda läkemedelsbiblioteket som avsett kan negera fördelarna med smart pumpteknik. Bevis tyder på variabel användning av läkemedelsbiblioteket som avsett; en studie noterade användning från 62% till 98%. med tanke på komplexiteten i Manuell pumpprogrammering möjliggör tekniska framsteg smart pumpkompatibilitet med EHR, vilket gör att Smart infusionspumpskärmen kan fyllas i med information från EHR. Med ett sammankopplat system av förbefolkade smarta pumpar kan ytterligare resurser behövas för att systemet ska fungera bäst. Utmaningar inkluderar att hålla der i den smarta pumpen i linje med de flesta nuvarande sjukhuspraxis, säkerställa standardisering över vårdområden och enheter, och datainsamling och pågående kvalitetsförbättring.

en del ny teknik Stöder vårdgivaren vid bedömningen av rätt patientrespons på ett läkemedel. Till exempel kan vissa patientstyrda analgesi pumpar (PCA) kopplas till en Slutvatten CO2 monitor. Om retention av CO2 detekteras, över en inställd tröskel, kan detta indikera över sedering och andningsdepression. Baserat på denna utlösare kan pumpen stoppa PCA-infusionen, vilket i sin tur kan minska risken för ytterligare andningsnedgång. Även om detta är ett användbart verktyg, är manuell bedömning av patientens svar för medicineringsterapi fortfarande av yttersta vikt.

aktuellt sammanhang

steg i medicineringsvägen är komplexa och sammankopplade. Hälso-och sjukvårdsindustrin använder ett antal lågteknologiska och högteknologiska strategier för att mildra risken för läkemedelsadministrationsfel. Säkerhetsutvecklingen kräver ett omfattande, systemorienterat tillvägagångssätt som beaktar alla aspekter av läkemedelsanvändningsprocessen i ett tvärvetenskapligt tillvägagångssätt med inmatning från kliniska specialister (sjuksköterskor, läkare, apotekare), informatik & automationsspecialister, säkerhet & regulatoriska experter, såväl som patienter och familj.

Paul MacDowell, PharmD, BCP
Institutionen för apotekstjänster
Uc Davis Health

Ann Cabri, PharmD
Institutionen för apotekstjänster
Uc Davis Health

Michaela Davis, MSN, RN, CNS
doktorand
Betty Irene Moore School of Nursing
UC Davis

1. Elliott M, Liu Y. de nio rättigheterna för läkemedelsadministration: en översikt. Br J Nurs. 2010;19(5):300-305. doi: 10.12968/bjon.2010.19.5.47064.
2. nationellt Samordningsråd för rapportering av läkemedelsfel. ”Taxonomi av medicineringsfel”. Finns på: https://www.nccmerp.org/taxonomy-medication-errors-now-available. Åtkomst December 2020.
3. Den Gemensamma Kommissionen. Officiell” Använd Inte ” – Lista. Finns på: https://www.jointcommission.org/-/media/tjc/documents/resources/patient-safety-topics/do_not_use_list_6_28_19.pdf. Åtkomst December 2020.
4. ge strategier för att ge effektiv patientutbildning. Expert Insikter. Wolters Kluwer. https://www.wolterskluwer.com/en/expert-insights/5-strategies-for-providing-effective-patient-education. Åtkomst Februari 2021.
5. Campbell GM, Facchinetti NJ. Använda processkontrolldiagram för att övervaka dispensering och kontroll av fel. Am J Hälsa Syst Pharm. 1998;55(9):946-952. doi: 10.1093 / ajhp / 55.9.946
6. Gonzales, K. Läkemedelsadministrationsfel och den pediatriska populationen: En systemisk sökning av litteraturen. Journal of Pediatric Nursing. 2010; 25(6): 555-565.