som en kronisk sjukdom i centrala nervsystemet (CNS) kännetecknas multipel skleros (MS) av ett komplext samspel mellan inflammation, demyelinisering, remyelinisering, glios och neuronal skada.1 Det fortsätter att vara en viktig orsak till förvärvad neurologisk funktionsnedsättning hos unga vuxna över hela världen, särskilt hos personer med nordeuropeiskt ursprung.2 Det påverkar kvinnor med dubbelt så ofta som män och medelåldern för diagnos är 37 år.3 den globala totala uppskattade prevalensen under de senaste tre decennierna är 83 fall / 100 000 invånare.4

det kliniska förloppet av MS är heterogent, med variation både mellan och inom patienter, och har kategoriserats som kliniskt isolerat syndrom (CIS), återfallande remitterande MS (RRMS, som står för 85% av MS–patienterna i den initiala sjukdomsförloppet), primär progressiv MS (PPMs) och sekundär progressiv MS (SPMS).5,6 RRMS kännetecknas av återfall, vars symtom inkluderar domningar, suddig syn, svårigheter att gå, trötthet och smärta. symtomen är vanligtvis tillfälliga och följs av perioder av eftergift.6

immunopatogenesen av MS anses vara heterogen; emellertid är den inflammatoriska demyeliniserande placken karakteristisk för alla former av MS.7 immunmedierad skada på myelin och oligodendrocyter kan uppstå när peptider i myelin fäster vid klyftan av större histokompatibilitetskomplex (MHC) klass ii-molekyler på antigenpresenterande celler (APC) inklusive makrofager, monocyter och dendritiska celler.8 aktivering av APC kan utlösa ett immunsvar mot det bundna antigenet och leder till utsöndring av proinflammatoriska cytokiner och differentiering av naiva cD4+ T-celler i T-helper 1 (Th1) och T-helper 17 (Th17) celler, vilket resulterar i inflammation och autoimmunitet. Th1-och Th17-celler kan migrera in i cns och har identifierats i aktiva lesioner.9,10 Th1-celler genomgår fortsatt proliferation och utsöndring av proinflammatoriska cytokiner, vilket leder till myelinskada och neuronal förlust. ytterligare aktivering av bosatt mikroglia kan leda till korsreaktivitet, som upprätthåller inflammation och ytterligare skador på myelinmanteln.11 nedsatt funktion av regulatoriska T-celler (Tregs), som verkar mot autoimmunitet, möjliggör ytterligare patologisk aktivering av autoreaktiva T-celler och förvärrar återkopplingsslingan som orsakar kontinuerlig skada på cns.12 dessutom verkar aktiverade B-celler vara deltagare i skapandet av myelinskador genom att producera antikroppar som förmedlar och främjar demyelinering.13

MS representerar en betydande terapeutisk utmaning på grund av dess signifikanta heterogenitet och oförutsägbara kliniska kurs. glatirameracetat (GA; Copaxone macai, co-polymer 1) testades först i kliniska prövningar i mitten av 1980-talet och godkändes av us food and Drug Administration (fDA) för behandling av RRMS 1996; tidigare hade terapier varit begränsade. GA är en blandning av syntetiska peptider som består av slumpmässiga sekvenser av fyra aminosyror (tyrosin, glutamat, alanin och lysin) i ett definierat molförhållande med en längd av 40-100 rester och liknar strukturellt myelinbasiskt protein (MBP), en huvudkomponent i myelin.14 det administreras som en daglig subkutan (sc) injektion (20 mg).

sedan introduktionen har GA använts i stor utsträckning som ett första linjens sjukdomsmodifierande medel i RRMS. omfattande erfarenhet av dess effektivitet och säkerhet har vunnits vid regelbunden klinisk användning. Ett antal kliniska studier och analyser har identifierat de kort-och långsiktiga fördelarna med GA (och andra första linjens sjukdomsmodifierande medel såsom interferon beta-1a och interferon beta-1b ) för att minska återfall, handikappprogression och utveckling av nya MRI-lesioner. Denna artikel kommer att granska de långsiktiga effekt-och säkerhetsdata för GA.

glatirameracetat verkningsmekanism

verkningsmekanismen för GA skiljer sig från andra tillgängliga behandlingar för MS. det tros producera antiinflammatoriska effekter främst genom funktionell hämning av MBP-reaktiva T-lymfocyter och induktion av T-helper 2 (Th2) lymfocyter i cns. Den kliniska immunmodulerande effekten av GA tros ursprungligen bero på en förändring i t-celldifferentiering, cytokinsekretion i CD4+-celler och en ökning av regulatoriska B-Cellegenskaper.15-17 efterföljande fynd från kliniska studier och djurmodeller indikerade att GA har mer utbredda immunmodulerande åtgärder på celler i både det medfödda och adaptiva immunsystemet.

GA har visats nedreglera uttrycket av interleukin (IL) -17 och iL-6 i djurmodeller av MS och i perifert blodmononukleära celler från patienter med MS, modulerar det inflammatoriska svaret från Th1-och Th17-celler.17-19 vidare har GA-terapi visat sig inducera CD8 + T-cellsvar hos patienter med MS.20

nya bevis tyder på flera verkningsmekanismer för GA som inkluderar möjliga neuroprotektiva och/eller neuroregenerativa effekter.21,22 utsöndringen av neurotrofa faktorer, inklusive hjärnderiverad neurotrofisk faktor (BDNF) och insulintillväxtfaktor (IGF), kan främja neuronal reparation.23,24

multipel Sklerosterapi med glatirameracetat
kliniska prövningsdata
den första kliniska studien av GA var en dubbelblind, randomiserad, placebokontrollerad fas ii-studie av patienter (n=50) med RRMS som fick antingen dagliga injektioner av 20 mg GA eller placebo under två år. Tvååriga genomsnittliga återfallsfrekvenser var 0,6 respektive 2,7 per patient I GA-respektive placebogrupperna.14

i den första fas iii multicenter, dubbelblind, placebokontrollerad studie (n=251) av GA randomiserades patienterna till att få GA (n=125) eller placebo (n=126) i två år. Det primära effektmåttet var en skillnad i MS-återfallsfrekvensen. Den sista tvååriga återfallsfrekvensen var 1,19 0,13 0,13 för patienter som fick GA och 1,68 0,13 0,13 för dem som fick placebo, en minskning med 29% till förmån för GA (p=0,007) (årliga priser = 0,59 för GA och 0,84 för placebo). dessutom var 33, 6% av patienterna som fick GA och 24, 6% som fick placebo återfallsfria. i en utvärdering av funktionshinder mätt med expanded disability status scale (EDSS) visade signifikant fler patienter som fick GA förbättring och mer som fick placebo förvärrades (p=0,037).25 en blindad förlängning av denna studie från en till 11 månader (medelvärde: 5, 4 månader GA-Grupp, 5, 9 månader placebogrupp) bekräftade den ihållande effekten vad gäller återfallsfrekvens och handikappprogression, hög tolerans och säkerhetsprofil för GA.26

försöket utvidgades ytterligare som en öppen studie, 27 som diskuteras nedan i avsnittet långtidsstudier. Denna studie och dess förlängning utgör nu den längsta kontinuerliga utvärderingen av ett sjukdomsmodifierande läkemedel (DMD) i MS och visar fortsatta fördelar när det gäller minskade återfallsfrekvenser, minskad funktionsnedsättning och minskad övergång till SPMS.

Magnetresonansavbildningsstudier
Mr ger ett användbart mått på inflammation och neurodegeneration i MS.MR-studier visade att GA har en gynnsam effekt på vävnadsstörning i MS-lesioner när de bildas.28

en stor studie i Europa och Kanada randomiserade 239 patienter med RRMS till antingen GA eller placebo och erhöll månatliga MR-skanningar i hjärnan i nio månader, följt av en öppen förlängning i nio månader. Det primära resultatmåttet, det genomsnittliga antalet gadolinium (GD)-förstärkande lesioner, visade en 29% reduktion vid nio månader i den GA-behandlade gruppen jämfört med placebo (p=0,003). sekundära resultat, inklusive antalet nya förstärkande lesioner, volymen av förstärkande lesioner och förändringarna i volymen och antalet T2-viktade bilder, reducerades också signifikant genom behandling med GA.29 jämfört med placebo minskade GA med 50% andelen nya MS-lesioner som utvecklades till kroniska svarta hål under en åtta månaders period (p=0, 002).28

Mr-lesionsreduktion är endast ett robust mått på behandlingseffektivitet om effekten är homogen mellan patienter. i en analys av de europeiska / kanadensiska försöksdata uppskattades 29 lesionsreduktion på grund av behandling till mellan 20 och 54% hos 95% av patienterna, vilket indikerar att GA har en homogen effekt på Mr-uppmätt sjukdomsaktivitet i RRMS.30

bedömningen av hjärnvolymförändringar på MR-skanningar kan ge ett mått på progressiv atrofi som återspeglar de neurodegenerativa aspekterna av MS-patologi. Detta demonstrerades först genom användning av strukturell bildutvärdering, med användning av normalisering av atrofi (sienA) teknik för att Visa mindre hjärnvolymförlust hos GA-behandlade patienter jämfört med placebo i GA european/canadian trial.31 de senaste fem års data visade att GA (20 mg sc dagligen), låg dos ifnâ (Avonex®, 30 ìg intramuskulär varje vecka) och hög dos ifnâ (Betaseron®, 250 ìg sc varannan dag) minskade signifikant förlust av hjärnans volym i MS jämfört med ingen behandling (p32 i rebif kontra glatiramer acetat i skovvis MS-sjukdom (gäller) rättegång, GA minskat avsevärt hjärnan förtvinar jämfört med ifnâ-1a.33

även om ingen signifikant skillnad i procentuell förändring av hjärnvolymen hittades under den nio månaders dubbelblinda fasen i den europeiska/kanadensiska studien, var det en signifikant lägre genomsnittlig procentuell förändring av hjärnvolymen hos GA-patienter under den öppna förlängningen.29 på samma sätt har de senaste femåriga data från studien för att utvärdera tidig GA-behandling för att fördröja omvandling till kliniskt bestämd MS (cDMs) hos patienter som presenterar cis (Precise) studie visat en minskning av hjärnatrofi efter fem år, även om detta inte observerades i den initiala randomiserade fasen.34

effekt av tidig behandling med glatirameracetat
tidig behandling med GA har visat sig minska risken för att utveckla cDMs jämfört med placebo. i den randomiserade, dubbelblinda exakta studien (n = 481) tilldelades patienter med cis med unifocal manifestation, en första händelse som tyder på MS och två eller flera T2-viktade hjärnskador som mäter 6 mm eller mer, slumpmässigt att få antingen GA (n=243) eller placebo (n=238) i upp till 36 månader, såvida de inte konverterades till cDMs. Det primära effektmåttet var tid till cDMs, baserat på en andra klinisk attack. GA visade sig minska risken för att utveckla cDMs med 45% jämfört med placebo (hazard ratio 0,55, 95% konfidensintervall 0,40–0,77, p=0,0005). Tiden för 25% av GA-behandlade patienter att konvertera till cDMs förlängdes med 115% jämfört med placebo, från 336 till 722 dagar (se Figur 1).35

nyligen har femåriga data från den exakta studien rapporterats. De flesta av patienterna från den randomiserade studien (85%) gick in i den öppna fasen av studien och 60% slutförde i genomsnitt 4, 3 års uppföljning. GA minskade risken för omvandling från cis till cDMs med 41% jämfört med placebo (hazard ratio 0, 59, p=0, 0005). Andelen förändringar i hjärnvolymen under hela observationsperioden var signifikant lägre hos patienter som behandlades tidigt, en effekt som inte sågs i den tidigare fasen av studien.34 dessa resultat har lett till förslag om att GA bör användas alltmer för cis-patienter med MR-resultat som visar multifokala lesioner.

jämförelse av glatirameracetat och Interferon Beta-behandlingar
head-to-head jämförelsestudier har hittills visat i stort sett liknande effekt mellan IFN-bronkialbehandlingar och GA. i den första multicenter, randomiserade parallella öppna studien för att direkt jämföra GA och IFN 2A i RRMS (n=764, regArD trial) observerades inga signifikanta skillnader mellan de två läkemedlen i studiens slutpunkter, vilket inkluderade tid till första återfall och förändring i volymen av T2 och kontrastförbättrande Mr-lesioner.33

liknande kliniska effekter mellan GA och IFN-1B observerades också i Betaferons effekt som gav resultat av en ny dos (BeyonD)-studie (N=2 244), där resultatmått inkluderade återfallsrisk, andelen återfallsfria patienter, tid till första återfall, ackumulering av funktionshinder och de flesta Mr-parametrar.36 en ytterligare head-to-head-studie (Betaseron kontra copaxone i multipel skleros med trippeldos gadolinium och 3 Tesla Mri-endpoints-studie, n=75) som jämförde IFN Ukrainian-1b och GA identifierade liknande Mr-klinisk aktivitet mellan behandlingarna.37

byte från andra terapeutiska medel till glatirameracetat
byte till GA kan vara fördelaktigt hos patienter med RRMS som har ett otillräckligt svar på annan första linjens immunmodulerande terapi (IFN-1a eller IFN-1B). En prospektiv, öppen studie visade att tidigare IFN-behandling av 1B inte påverkar effekten, säkerheten eller toleransen för efterföljande GA-behandling negativt.38 i en annan studie byttes patienterna från IFN-1A till GA på grund av ihållande klinisk sjukdomsaktivitet eller ihållande oacceptabel toxicitet som bestäms av den behandlande neurologen. om man bytte från IFN 2A till GA minskade medelvärdet Arr från 1,23 till 0,53 (p=0,0001).39 i en ytterligare studie, i en patientkohort tre år efter byte från IFN-1B till GA, minskade Arr med 57-78 %.40

coptimize-studien är en longitudinell studie som bedömer sjukdomsförlopp, egenskaper och orsak till byte och har rekryterat RRMS-patienter som byter från något MS-läkemedel till GA. Hittills har 144 kliniker i 19 länder bidragit med data från 637 patienter. Efter 12 månaders byte var det en 65% minskning av Arr efter byte till GA (n=155, p41

vissa utredare har nyligen rapporterat den framgångsrika övergången till GA av MS-patienter som fick natalizumab och testade positivt för John cunningham (Jc) virusantikroppar.42 byte av terapi bibehöll effekten och inga progressiva multifokala leukoencefalopati (PML) fall rapporterades efter bytet. ytterligare studier på en grupp på 35 patienter som byter från natalizumab till GA pågår.

i en italiensk studie bytte 23 patienter med RRMS som avbröt natalizumab efter 12-18 månaders behandling till GA 20 mg/dag, som de fick i minst sex månader till högst 12 månader.43 den låga Arr som fastställdes under natalizumab-behandlingen bibehölls under GA-behandling (0,42 0,7/år) och EDSS var stabil hos alla patienter. vid MR-skanning visade patienter vissa tecken på sjukdomsreaktivering, men inte på sjukdomsbevis för rebound (fyra eller fem nya lesioner maximalt). sammantaget ansågs GA vara ett effektivt och säkert alternativ för MS-patienter som avbryter natalizumab-behandlingen.

vidhäftning, säkerhet och tolerans för Glatirameracetatbehandling
studier har visat att GA har en gynnsam säkerhetsprofil jämfört med de andra DMD: erna för MS.till skillnad från IFN Macau orsakar GA inte leverfunktionsavvikelser, leukopeni eller sköldkörtelsjukdom och är inte associerad med depression. De influensaliknande symtomen som är karakteristiska för IFN-behandling av OC-virus förekommer inte med GA.33

GA är den enda behandlingen som ges en graviditetsklassificering i kategori B, vilket innebär att även om inga biverkningar har hittats i djurstudier, har inga adekvata studier utförts på gravida kvinnor för att visa dess säkerhet hos människor. andra MS-behandlingar är minst kategori c eller D. en ny prospektiv studie visade att 13 av 14 graviditeter resulterade i levande födda, med GA-behandling under graviditeten för nio av kvinnorna.44

långsiktiga säkerhetsdata indikerar att biverkningar som är kända för att vara relaterade till GA-terapi överensstämmer med kända biverkningar av GA-administrering. Dessa inkluderar lokala reaktioner på injektionsstället, såsom erytem, smärta och lipoatrofi,45,46 och symtom associerade med en sällsynt självbegränsad reaktion efter injektionen, som inkluderar vasodilatation, bröstsmärta, takykardi, hjärtklappning eller andfåddhet. dessa systemiska reaktioner är dock övergående och självbegränsade.45,46 det har inte rapporterats några incidenter av hematologisk, lever-eller njurdysfunktion, immunsuppression, malignitet eller andra autoimmuna störningar.27 GA är också den enda behandlingen som inte kräver någon fortsatt laboratorieövervakning eller ytterligare specialstudier. IFN-administrering av USC kräver fortfarande blodtal, leverfunktioner och antikroppsdetektering.

en ny studie i USA syftade till att bestämma prediktorerna för vidhäftning till GA-behandling bland 146 patienter med MS som var behandlingsnaiva (Tn) och 88 som var behandlingsupplevda (Te).47 under en 12-veckors behandlingsperiod var det ingen skillnad mellan grupperna i vidhäftning (86% i båda grupperna). Prediktorerna för vidhäftning var emellertid olika. för TN-patienter var dessa faktorer större funktionell själveffektivitet, högre självinjektionskompetens vid baslinjen och förbättring av självinjektionskompetens under den första behandlingsmånaden. för te-patienter var prediktorerna lägre kroppsmassindex och längre varaktighet av MS-förutsagd vidhäftning. man drog slutsatsen att åtgärder för att förbättra själveffektiviteten bör vidtas med TN-patienter men prediktorerna för Te-patienter behöver mer utredning.

de korrelativa analyserna av vidhäftning i relapserande remitterande MS (cAir)-studie är en prospektiv, webbaserad, patientcentrerad kohortstudie i Nederländerna. dess primära mål är att undersöka om GA-vidhäftning är förknippad med specifika vårddiscipliner eller kvantiteter av specifik vård. Det sekundära målet är att undersöka om specifika aspekter av den socioekonomiska situationen, Vård och vårdgivare, sjukdom, behandling eller patientegenskaper påverkar ga-vidhäftning.48 denna studie pågår, med rekrytering planerad att slutföras i juli 2011 och bedömningar planerade att ske under en 12-månadersperiod.

i en nyligen retrospektiv skadeanalys som jämförde vidhäftning och persistens bland MS-patienter behandlade med sjukdomsmodifierande terapier (DMT) inklusive GA, hade patienter som tog IFN Kazakh-1a signifikant högre vidhäftning jämfört med andra DMT: er, möjligen på grund av det mindre frekventa doseringsschemat för IFN Kazakh-1a.49 ekonomiska studier har visat att förbättrad vidhäftning hos MS-patienter behandlade med GA jämfört med andra MS-läkemedel resulterar i bättre resultat som leder till förbättrad kostnadseffektivitet.50 analyser av data från stora populationer av MS-patienter i USA som hämtats från Data mart-databasen har visat att, jämfört med IFN-1A (sc eller im) och IFN-1B, ger GA förbättrade minskningar av återfallsfrekvensen och därmed lägre medicinska kostnader.51-53 en analys av register över en population av 284 patienter med MS i USA visade att under behandling med GA, IFN-1a eller IFN-1B, var endast ga associerad med betydligt färre dagar missade från jobbet på grund av kortvarig funktionshinder (18.24 färre dagar, p54

en studie i Europa och USA på en planerad population på 1 350 patienter med RRMS som syftar till att utvärdera effekten av GA som ges som tre veckovisa 40 mg doser (snarare än dagliga 20 mg doser) jämfört med placebo pågår för närvarande (en studie på patienter med recidiverande remitterande multipel skleros för att bedöma effekten, säkerheten och toleransen för glatirameracetatinjektion 40 mg administrerad tre gånger i veckan jämfört med placebo–studien).55 randomiserad behandling kommer att pågå i 12 månader följt av en öppen förlängning. rekryteringen har nyligen slutförts och det primära slutdatumet är november 2012. om det visar sig vara effektivt och säkert kan tre gånger i veckan dosering av GA vara en mer bekväm och tolerabel behandling för patienter med MS och kan följaktligen förbättra behandlingsföljd.

långtidsstudier
us GA-studien har pågått sedan 1991. Totalt 232 patienter startade randomiserad behandling och fick minst en dos GA. Från och med februari 2008 förblev 27 100 patienter i den öppna förlängningen av denna studie. Patienter som är inskrivna i förlängningsstudien har en genomsnittlig GA-behandlingstid på 13,6 år. för pågående patienter upprätthöll ARR en nedgång från 1,12 GHz} 0,82 vid baslinjen till 0,25 ie} 0,34 per år. femtiosju procent hade stabila / förbättrade EDSS-poäng, 65 % hade inte övergått till SPMS och 82% förblev ambulerande utan mobilitetshjälpmedel. för alla patienter på GA-terapi (dvs. alla de som fick minst en dos GA sedan studiestart) minskade Arr från 1, 18 ml} 0, 82 till 0, 43 ml} 0.58, 54% hade stabila eller förbättrade EDSS-poäng och 75% hade inte övergått till SPMS (se Figur 2 och 3). Det fanns inga långsiktiga säkerhetsfrågor och patienternas engagemang att ta dagliga sc-injektioner i 15 år betonar den långsiktiga toleransen och patientens acceptans av GA.27 denna studie är fortfarande den enda prospektivt utformade studien för att undersöka långsiktiga förbättringar av funktionshinder bland någon av de godkända terapierna.

tre observationsstudier har undersökt långvarig GA-användning i MS och har visat på hämning av funktionshinderprogression.56.59 en fransk studie involverade 205 patienter med RRMS som fick GA som en del av ett medkännande användningsprogram. Patienterna följdes upp i 3, 5 till åtta år, under vilken tid de genomsnittliga EDSS-poängen var i stort sett oförändrade och endast 5, 7% av patienterna visade handikappprogression efter fem år (definierad som en ökning med en poäng i EDSS-poäng efter fem år).57 en argentinsk studie56 använde information från ett nationellt register som samlar in information om patienter som får DMD. Bland 174 GA-behandlade patienter, under en sexmånadersperiod, förbättrades cirka 22% av .1 EDSS-punkt, 2,5% var oförändrade och 15% visade EDSS-progression av .1 poäng. Mediantiden från diagnos till en EDSS-poäng på 6,0 var 15 år för patienter som fick GA jämfört med nio år för en obehandlad kohort på 360 patienter. En studie i USA på en mindre grupp patienter med RRMS (n=46) inkluderade också användningen av GA på medkännande användning men under mycket längre varaktighet (upp till 22 år).58 En majoritet av patienterna (57 %) visade antingen oförändrade eller förbättrade EDSS-poäng. endast 10 av 28 (36 %) patienter som hade EDSS-poäng vid baslinjen avslutande kommentarer
för närvarande växer en ny generation MS-terapier fram, med nya verkningsmekanismer och nya leveransmetoder, som inkluderar flera orala och monoklonala antikroppsbehandlingar. Även om en av de orala medicinerna nyligen har godkänts, är det fortfarande oklart om sådana terapier kommer att ge patienter en högre standard för långsiktig effekt och säkerhet än vad som tillhandahålls av det nuvarande valet av injicerbara DMD. GA är en etablerad DMD med ett stort antal kliniska studier, analyser och erfarenhet på kliniken som ger bevis för att stödja dess fortsatta användning i RRMS. Långtidsstudier av kontinuerlig ga-administrering upp till 15 år visar att medicinen minskar återfallsfrekvensen och minskar eller stabiliserar funktionshinderprogression. Det finns också bevis som tyder på att tidig GA-terapi kan minska risken för att utveckla cDMs när det ges till patienter med tidigt stadium sjukdom. dessutom har effekten av GA för att minska återfallsfrekvensen visats i flera studier för att bidra till förbättrad vidhäftning, bättre kostnadseffektivitet och större förmåga att stanna kvar i anställning jämfört med IFN-tuberkulosbehandlingarna. GA är därför minst lika effektivt som IFN-UI: erna under de första behandlingsåren, men långsiktiga data tyder på att det är mer effektivt om behandlingen påbörjas tidigare i sjukdomsförloppet snarare än att fördröja den. dessutom har GA-terapi i flera studier visat sig vara till nytta för patienter med MS som byter från IFN-Macau, eller från natalizumab, där patienter testar positivt för JC-virus och riskerar PML. dessutom har GA den mest gynnsamma säkerhets-och tolerabilitetsprofilen för alla medel som är tillgängliga för behandling av MS; det är inte associerat med de influensaliknande symtomen som är karakteristiska för IFN AC/s och är följaktligen ett attraktivt alternativ för många patienter med MS.

ga kommer därför sannolikt att fortsätta som en första linjens terapi för användning i RRMS under överskådlig framtid. GA har en komplex verkningsmekanism som är känd för att modulera immun-och inflammatoriska vägar på flera olika nivåer. Även om nya orala och monoklonala antikroppsbehandlingar nu dyker upp för MS-behandling, ger de flera verkningssätt som GA utövar på de patologiska processerna för MS betydande effekt. Denna effekt och tolerans vid långvarig användning är faktorer som sannolikt kommer att fortsätta att göra GA värdefullt som grundpelare i MS-terapi under några år framöver.