användning av Levofloxacin bör undvikas hos patienter som tidigare har upplevt allvarliga biverkningar vid användning av kinolon-eller fluorokinoloninnehållande produkter (se Avsnitt 4.8). Behandling av dessa patienter med Levofloxacin bör endast inledas i avsaknad av alternativa behandlingsalternativ och efter noggrann nytta/riskbedömning (se även Avsnitt 4.3).

epidemiologiska studier rapporterar en ökad risk för aortaaneurysm och dissektion efter intag av fluorokinoloner, särskilt i den äldre befolkningen.

därför ska fluorokinoloner endast användas efter noggrann nytta-riskbedömning och efter övervägande av andra terapeutiska alternativ hos patienter med positiv familjehistoria av aneurysmsjukdom, eller hos patienter som diagnostiserats med befintlig aortaaneurysm och/eller aortadissektion, eller i närvaro av andra riskfaktorer eller tillstånd som predisponerar för aortaaneurysm och dissektion (t. ex. Marfans syndrom, vaskulärt Ehlers-Danlos syndrom, Takayasu arterit, jättecellsarterit, Behcets sjukdom, hypertoni, känd ateroskleros).

vid plötslig buk -, bröst-eller ryggsmärta bör patienter uppmanas att omedelbart kontakta en läkare på en akutavdelning.

meticillinresistent Staphylococcus aureus (MRSA)

Meticillinresistent S. aureus är mycket sannolikt att ha samresistens mot fluorokinoloner, inklusive levofloxacin. Därför rekommenderas inte levofloxacin för behandling av kända eller misstänkta MRSA-infektioner såvida inte laboratorieresultat har bekräftat organismens känslighet för levofloxacin (och vanligen rekommenderade antibakteriella medel för behandling av MRSA-infektioner anses olämpliga).

Levofloxacin kan användas vid behandling av akut bakteriell bihåleinflammation och akut förvärring av kronisk bronkit när dessa infektioner har diagnostiserats tillräckligt.

resistens mot fluorokinoloner av E. coli – den vanligaste patogenen som är involverad i urinvägsinfektioner – varierar över hela Europeiska unionen. Förskrivare rekommenderas att ta hänsyn till den lokala förekomsten av resistens hos E. coli mot fluorokinoloner.

Inhalation mjältbrand: användning hos människa baseras på mottaglighets-data för Bacillus anthracis in vitro och på experimentella djurdata tillsammans med begränsade humandata. Behandlande läkare bör hänvisa till nationella och / eller internationella konsensusdokument om behandling av mjältbrand.

tendinit och senruptur

tendinit och senruptur (särskilt men inte begränsat till Akillessena), ibland bilateralt, kan inträffa så tidigt som inom 48 timmar efter påbörjad behandling med kinoloner och fluorokinoloner och har rapporterats inträffa även upp till flera månader efter avslutad behandling hos patienter som får dagliga doser på 1000 mg levofloxacin. Risken för tendinit och senbrott ökar hos äldre patienter, patienter med nedsatt njurfunktion, patienter med solida organtransplantationer och de som behandlas samtidigt med kortikosteroider. Därför bör samtidig användning av kortikosteroider undvikas.

den dagliga dosen bör justeras till äldre patienter baserat på kreatininclearance (se avsnitt 4.2).

vid första tecken på tendinit (t.ex. smärtsam svullnad, inflammation) ska behandlingen med Levofloxacin avbrytas och alternativ behandling övervägas. Den eller de drabbade lemmarna ska behandlas på lämpligt sätt (t.ex. immobilisering). Kortikosteroider ska inte användas om tecken på tendinopati uppstår.

Clostridium difficile-associerad sjukdom

diarre, särskilt om svår, ihållande och / eller blodig, under eller efter behandling med Levofloxacin (inklusive flera veckor efter behandling), kan vara symtomatisk för Clostridium difficile-associerad sjukdom (CDAD). CDAD kan variera i svårighetsgrad från mild till livshotande, varav den allvarligaste formen är pseudomembranös kolit (se Avsnitt 4.8). Det är därför viktigt att överväga denna diagnos hos patienter som utvecklar allvarlig diarre under eller efter behandling med levofloxacin. Om CDAD misstänks eller bekräftas ska Levofloxacintabletter avbrytas omedelbart och lämplig behandling påbörjas utan dröjsmål (t.ex. oral metronidazol eller vankomycin). Läkemedel som hämmar peristaltiken är kontraindicerade i denna kliniska situation.

patienter som är predisponerade för anfall

kinoloner kan sänka kramptröskeln och kan utlösa anfall. Levofloxacin är kontraindicerat hos patienter med epilepsi i anamnesen (se Avsnitt 4.3) och, som med andra kinoloner, bör användas med extrem försiktighet hos patienter som är predisponerade för anfall eller samtidig behandling med aktiva substanser som sänker tröskelvärdet för cerebral anfall, såsom teofyllin (se Avsnitt 4.5). Vid krampanfall (se Avsnitt 4.8) ska behandlingen med levofloxacin avbrytas.

patienter med G – 6-fosfatdehydrogenasbrist

patienter med latenta eller faktiska defekter i glukos-6-fosfatdehydrogenasaktivitet kan vara benägna att hemolytiska reaktioner när de behandlas med kinolon antibakteriella medel. Därför, om levofloxacin måste användas till dessa patienter, bör eventuell förekomst av hemolys övervakas.

patienter med nedsatt njurfunktion

eftersom levofloxacin utsöndras huvudsakligen av njurarna, bör dosen av levofloxacin-tabletter justeras hos patienter med nedsatt njurfunktion. (se Avsnitt 4. 2).

överkänslighetsreaktioner

Levofloxacin kan orsaka allvarliga, potentiellt dödliga överkänslighetsreaktioner (t.ex. angioödem till anafylaktisk chock), ibland efter den initiala dosen (se Avsnitt 4. 8). Patienterna ska omedelbart avbryta behandlingen och kontakta sin läkare eller en akutläkare, som kommer att inleda lämpliga nödåtgärder.

allvarliga kutana biverkningar

allvarliga kutana biverkningar (ärr) inklusive toxisk epidermal nekrolys (TEN: även känd som Lyells syndrom), Stevens Johnsons syndrom (SJS) och läkemedelsreaktion med eosinofili och systemiska symtom (DRESS), som kan vara livshotande eller fatala, har rapporterats med levofloxacin (se Avsnitt 4.8). Vid förskrivning bör patienter informeras om tecken och symtom på allvarliga hudreaktioner och övervakas noggrant. Om tecken och symtom som tyder på dessa reaktioner uppträder, ska levofloxacin avbrytas omedelbart och en alternativ behandling bör övervägas. Om patienten har utvecklat en allvarlig reaktion som SJS, TEN eller DRESS med användning av levofloxacin, får behandling med levofloxacin inte återupptas hos denna patient när som helst.

dysglykemi

liksom för alla kinoloner har störningar i blodglukos, inklusive både hypoglykemi och hyperglykemi rapporterats, vanligtvis hos diabetespatienter som får samtidig behandling med ett peroralt hypoglykemiskt medel (t.ex. glibenklamid) eller med insulin. Fall av hypoglykemisk koma har rapporterats. Hos diabetespatienter rekommenderas noggrann kontroll av blodsockret (se Avsnitt 4.8).

förebyggande av fotosensibilisering

fotosensibilisering har rapporterats med levofloxacin (se Avsnitt 4.8). Det rekommenderas att patienter inte i onödan utsätter sig för starkt solljus eller för artificiella UV-strålar (t.ex. solstrållampa, solarium), under behandlingen och under 48 timmar efter avslutad behandling för att förhindra fotosensibilisering.

patienter som behandlas med vitamin K-antagonister

På grund av möjlig ökning av koagulationstester (PT/INR) och/eller blödning hos patienter som behandlas med levofloxacin i kombination med en vitamin K-antagonist (t.ex. warfarin), bör koagulationstester övervakas när dessa läkemedel ges samtidigt (se Avsnitt 4.5).

psykotiska reaktioner

psykotiska reaktioner har rapporterats hos patienter som får kinoloner, inklusive levofloxacin. I mycket sällsynta fall har dessa utvecklats till självmordstankar och självhotande beteende-ibland efter endast en engångsdos av levofloxacin (se Avsnitt 4.8). Om patienten utvecklar dessa reaktioner ska levofloxacin avbrytas och lämpliga åtgärder vidtas. Försiktighet rekommenderas om levofloxacin ska användas till psykotiska patienter eller hos patienter med psykiatrisk sjukdom i anamnesen.

Qt-intervallförlängning

försiktighet bör iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, hos patienter med kända riskfaktorer för förlängning av QT – intervallet, såsom till exempel:

-medfödd långt QT-syndrom

– samtidig användning av läkemedel som är kända för att förlänga QT-intervallet (t.ex. klass IA och III antiarytmika, tricykliska antidepressiva medel, makrolider, antipsykotika).

– okorrigerad elektrolytobalans (t. ex. hypokalemi, hypomagnesemi)

– hjärtsjukdom (t. ex. hjärtsvikt, hjärtinfarkt, bradykardi)

äldre patienter och kvinnor kan vara mer känsliga för QTc-förlängande läkemedel. Därför bör försiktighet iakttas vid användning av fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, i dessa populationer.

(se avsnitt 4.2 äldre, avsnitt 4.5, avsnitt 4.8, avsnitt 4.9).

perifer neuropati

fall av sensorisk eller sensorimotorisk polyneuropati som resulterar i parestesi, hypestesi, dysestesi eller svaghet har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner. Patienter som behandlas med Levofloxacin bör rådas att informera sin läkare innan behandlingen fortsätter om symtom på neuropati som smärta, brännande, stickningar, domningar eller svaghet utvecklas för att förhindra utveckling av potentiellt irreversibelt tillstånd. (se Avsnitt 4.8)

lever och gallvägar

fall av levernekros upp till fatal leversvikt har rapporterats med levofloxacin, främst hos patienter med allvarliga underliggande sjukdomar, t.ex. sepsis (se Avsnitt 4.8). Patienter bör rådas att avbryta behandlingen och kontakta sin läkare om tecken och symtom på leversjukdom utvecklas som anorexi, gulsot, mörk urin, klåda eller öm buk.

Exacerbation av myasthenia gravis

fluorokinoloner, inklusive levofloxacin, har neuromuskulär blockerande aktivitet och kan förvärra muskelsvaghet hos patienter med myasthenia gravis. Efter godkännandet för försäljning har allvarliga biverkningar, inklusive dödsfall och kravet på andningsstöd, associerats med användning av fluorokinolon hos patienter med myasthenia gravis. Levofloxacin rekommenderas inte till patienter med känd historia av myasthenia gravis.

synrubbningar

om synen försämras eller någon effekt på ögonen upplevs ska en ögonspecialist omedelbart konsulteras (se Avsnitt 4.7 och 4.8).

superinfektion

användningen av levofloxacin, särskilt om den är långvarig, kan leda till överväxt av icke-mottagliga organismer. Om superinfektion inträffar under behandlingen bör lämpliga åtgärder vidtas.

Interferens med laboratorietester

hos patienter som behandlas med levofloxacin kan bestämning av opiater i urinen ge falskt positiva resultat. Det kan vara nödvändigt att bekräfta positiva opiatskärmar med mer specifik metod.

Levofloxacin kan hämma tillväxten av Mycobacterium tuberculosis och kan därför ge falskt negativa resultat vid bakteriologisk diagnos av tuberkulos.

långvariga, invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga biverkningar

mycket sällsynta fall av långvariga (fortsatta månader eller år), invalidiserande och potentiellt irreversibla allvarliga biverkningar som påverkar olika, ibland flera, kroppssystem (muskuloskeletala, nervösa, psykiatriska och sinnen) har rapporterats hos patienter som får kinoloner och fluorokinoloner oavsett ålder och befintliga riskfaktorer. bör avbrytas omedelbart vid de första tecknen eller symtomen på allvarliga biverkningar och patienter bör rådas att kontakta förskrivaren för råd.