behandling av light-chain deposition disease (LCDD) är indicerat för patienter som uppvisar systemiskt engagemang, njursvikt och associerad närvaro av multipelt myelom. Målet med behandlingen hos dessa patienter är att undertrycka produktionen av lätta kedjor och skador på andra organ. Lämplig medicinsk behandling måste tillhandahållas för organdysfunktion vid behov, såsom användning av angiotensinkonverterande enzym (ACE)-hämmare eller dialys.

Till skillnad från vid multipelt myelom är plasmacellbördan ganska låg (< 5%) och de genetiska avvikelserna associerade med negativ prognos vid multipelt myelom saknas. Hos patienter med LCDD associerad med multipelt myelom är prognosen ganska dålig och de bör behandlas enligt riktlinjer för multipelt myelom. Hos dessa patienter finns det inga bevis för att stödja underhållsbehandling förutom en anekdotisk rapport hos 1 patient som fick talidomidunderhåll efter kemoterapi. LCDD är en sällsynt sjukdom, därför finns det inga fastställda riktlinjer och hanteringen är fortfarande kontroversiell.

behandlingsalternativ inkluderar följande :

• autolog stamcellstransplantation (ASCT)
• Bortezomib
• immunmodulerande läkemedel
• njurtransplantation

autolog stamcellstransplantation

stamcellstransplantation kan ge varaktiga svar hos patienter med lcdd. Stamceller mobiliseras med granulocytkolonistimulerande faktor (G-CSF) och högdoskemoterapi med melfalan ges. Dosen av melfalan justeras till njurfunktionen för att minska sjukligheten.

en långsiktig analys av 6 patienter med LCDD som genomgick ASCT visade att detta är en effektiv behandling för patienter med nedsatt njurfunktion på grund av LCDD. Proteinuri minskade med 92% och glomerulär filtreringshastighet förbättrades med 95% hos dessa patienter. Författarna föreslår också om njurdysfunktion kvarstår efter ASCT, kan ett hematologiskt svar tillåta framgångsrik njurtransplantation med förbättrad transplantatviabilitet och minskad risk för återfall. En annan studie av patienter med LCDD som behandlades med högdos melfalan följt av ASCT visade också att patienter med nedsatt njurfunktion har förbättrad njurfunktion efter ASCT. Av de 5 utvärderbara patienterna med hematologiskt svar hade en fullständigt svar och fyra med partiellt svar.

användningen av högdoskemoterapi följt av ASCT är associerad med toxiciteter såsom mukosit, sepsis, bakteremi och diarre. I allmänhet är lcdd-patienter yngre; därför bör ASCT övervägas hos dessa patienter. Associerade komorbiditeter, närvaro av hjärtinvolvering, samtidig närvaro av multipelt myelom och antal drabbade organ kan dock förutsäga ett sämre resultat. Därför bör ålder och komorbiditeter övervägas före ASCT. Multiorgansvikt efter ASCT har rapporterats hos patienter med extrarenal sjukdom.

Bortezomib

i LCDD interagerar monoklonala ljuskedjor med receptorerna i mesangialceller och aktiverar många vägar inklusive kärnfaktorvägen (NF)kB-vägen. Detta resulterar i ökad cytokinproduktion som leder till cellproliferation och aktivering av gener som är ansvariga för kollagen och tenascinproduktion. Dessa förändringar leder till förändringar i mesangialmatrisen ,vilket orsakar glomeruloskleros. Bortezomib hämmar NFkB-vägen, minskar cytokinproduktionen och minskar kollagenproduktionen. Nedströms kaskaden avbryts av bortezomib som förhindrar snabb progression av glomeruloskleros och proteinuri och förbättrar njurfunktionen.

Bortezomib har använts i små serier av patienter med LCDD, inklusive som induktionsterapi. I en serie behandlades 3 patienter med bortezomib som induktionsterapi. Detta ledde till snabbt hematologiskt svar efter ett medelvärde av 2 cykler baserat på minskning av serumfria ljuskedjenivåer. En annan serie rapporterade användningen av bortezomib med dexametason som induktionsterapi före autolog stamcellstransplantation (ASCT) hos 4 patienter, vilket leder till snabb respons hos 50% av patienterna med fullständigt hematologiskt svar. En kanadensisk grupp rapporterade användningen av bortezomib och dexametason som induktionsterapi hos 2 patienter före ASCT, och båda uppnådde partiellt svar efter 3 cykler och organrespons 6 månader efter ASCT.

den Kanadensiska gruppen rapporterade också den enda randomiserade studien av 6 patienter med LCDD. Patienterna randomiserades till antingen dexametason ensamt eller bortezomib med dexametason före högdoskemoterapi med melfalan följt av ASCT. Efter avslutad induktionsterapi uppnådde 4 av 6 patienter partiellt svar baserat på minskningen av serumfritt ljus-kedjeförhållande och 2 av 6 uppnådde stabil sjukdom och båda var i dexametason ensam grupp.

Vid dag 100 var den totala svarsfrekvensen efter ASCT 100%; 4 patienter uppnådde fullständigt hematologiskt svar, 1 uppvisade nästan fullständigt svar och 1 uppnådde partiellt svar. Alla patienter fick klinisk nytta, inklusive de som uppnådde mindre än fullständigt svar. Vid 6 månader efter ASCT visade alla 6 patienter organrespons som huvudsakligen manifesterades av minskad proteinuri på mer än 50%. Patienter som fick bortezomib och dexametasoninduktion visade en mediantid för njursvar på 3 månader mot 6 månader för gruppen som endast fick dexametason. Alla 6 patienter lever efter en medianuppföljning på 2 år och har förblivit dialysfria.

baserat på begränsade tillgängliga data bidrar induktion med bortezomib till att förbättra njurfunktionen. Detta kan eventuellt leda till mer högdos kemoterapi följt av ASCT, vilket möjliggör ett bättre resultat. Med bortezomib-baserad terapi är hematologiska svar snabba och åtföljs normalt av snabb och signifikant minskning av proteinuri och förbättring av njurfunktionen. Mätningen av serumfria lätta kedjor var användbar vid uppföljning av patienter med LCDD, och minskningen av involverade lätta kedjor var associerad med signifikant förbättring av proteinuri. Högdoskemoterapi följt av ASCT är en säker och väl tolererad behandling för LCDD, vilket visar en bra övergripande svarsfrekvens.

immunmodulerande medel

talidomid är ett immunmodulerande läkemedel som har studerats omfattande i amyloid lättkedja (AL)-amyloidos och multipelt myelom. Användningen i LCDD har varit begränsad. En rapport från en ung patient i vilken konventionell kemoterapi misslyckades visade att talidomid med dexametason kunde ge ett fullständigt hematologiskt svar efter 8 månader. Patienten hade ett ihållande hematologiskt svar med förbättring av njurfunktionen som varade i 31 månader.

ett annat fall rapporterades hos en patient med leverinvolvering som fick lenalidomid med melfalan och prednison. Lenalidomid avbröts emellertid eftersom patienten tyvärr utvecklade intrahepatisk ischemisk kolangit.

i ett annat fall startades melfalan-och prednisolonbehandling vid diagnos och fortsatte i 10 år med seriella utvärderingar av njurhistologi som avslöjade upplösningen av nodulära lesioner och glomeruli blev nästan normala. De immunmodulerande medlen är lovande men deras roll måste undersökas ytterligare i prospektiva studier.

njurtransplantation

ett fåtal patienter med LCDD med end-stage renal disease (ESRD) har genomgått njurtransplantation. Långsiktiga fördelar ses, men allograftöverlevnad reduceras signifikant i denna patientpopulation. LCDD-patienter som har detekterbara lätta kedjor i urin eller serum har sämre resultat, med tidiga återfall trots pretransplantationsbehandling. Således bör transplantation reserveras för utvalda patienter med en relativt långsam kurs i vilken lättkedjeproduktion kan kontrolleras genom riktad terapi.

trots allt noggrant övervägande utvecklas återfall och kan ibland förväxlas med akut avstötning. En fallrapport tyder på att bortezomib framgångsrikt kan vända tidigt återfall av LCDD i allograft. Rituximab kan också övervägas för att fördröja tidigt lcdd-återfall hos patienter hos vilka behandling av den underliggande benmärgsstörningen misslyckades eller är kontraindicerad, men underhållsbehandling är uppenbarligen nödvändig för att konsolidera detta svar. Möjligheten till underhåll med bortezomib, talidomid eller rituximab måste undersökas ytterligare.