dokumentation i form av den dagliga progress note är en viktig och besvärlig detalj i livet för en hospitalist. Genom att erkänna detta såg vi en möjlighet till förbättring i denna process och började en kreativ strävan att omarbeta framstegsnoten. Vårt mål var att minska den tid vi spenderade på att dokumentera överflödig information som att skriva ut ”lungor är tydliga för auskultation” på varje patient, för att vi ska kunna fokusera vår dokumentationstid på mer individualiserad information och diskussion om patienterna. Vi ville också samtidigt inkludera kvalitetsförbättringsåtgärder på indikatorer som djup ventrombos (DVT) profylax, urinkateterexistens, ambulationsstatus och näring. I januari 2004 inrättade vi en mallprogressnot för vår sjukhusmedicinstjänst vid Lee Memorial Health Systems i Lee County, FL, som har förändrat hur vi dokumenterar ökad DVT-profylax och ökat vår effektivitet.

Efter en litteraturöversikt fann vi att bevis fanns för att stödja vårt initiativ. Resultaten av flera studier tyder på att strategier som är inriktade på att förebygga fel i utelämnandet har nytta för att förbättra riktlinjens efterlevnad (1,2,3). Vi fann också att påminnelser för förebyggande vid vårdpunkten (framstegsnoten i vår situation) var viktiga för efterlevnad (2-5). Vidare föreslog resultaten av en studie att det var underlättande av dokumentation och beställning av rekommenderade förfaranden som förbättrade riktlinjeöverensstämmelse i ett litet urval av bosatta läkare (3).

skapandet av mallens framstegsnota hade precis börjat. Vi visste att det skulle kräva flera revideringar. Därför ville vi ha kontroll över mallen utan att behöva sjukhusgodkännande. För att göra detta bestämde vi oss för att använda sjukhusets standard blank progress note och skriva ut mallen på progress note med ett ordbehandlingsdokument och en laserskrivare. Vi begärde input från olika medlemmar i gruppen för design och nödvändig information om mallen, och vi granskade tidigare mallanteckningar som hade använts (även om dessa skapades för öppenvårdsmiljöer). Vi lärde oss att det var viktigt för gruppen att ha en 1-sidig Mall. Vi upptäckte också att sjukhusen behövde gott om utrymme för gratis skrivning av subjektiva data samt bedömning och diskussion. Vi kom äntligen till hospitalist Mall progress note.

varje sjukhusläkare skickades en kopia av mallen via e-post som lätt kunde skrivas ut på varje vårdstation. En leverans av förtryckta Mall framsteg anteckningar placerades vid varje vårdstation och underhålls av vår supportpersonal. Hospitalisterna kan också ha framstegsnoten på sin personliga digitala assistent (PDA) och skriva ut till de infraröda aktiverade laserskrivarna som finns i hela vår institution. Detta alternativ utövades inte rutinmässigt av våra sjukhus.

det tog några månader för sjukhusen att anpassa sig till att använda mallens framstegsanteckningar. De första hindren var dokumentationsvanor och tillgängligheten av anteckningarna på vårdstationen. Dokumentationsvanorna ändrades snabbt till att använda mallarna när sjukhusen kunde uppskatta den tid de sparade. Efter 1 års genomförande har vi 100% utnyttjande bland sjukhusläkarna på Lee Memorial Hospital (hälsosystemets flaggskeppssjukhus). Utnyttjande på de mindre sjukhusen i systemet är fortfarande en besvikelse, sannolikt ett resultat av brist på malltillgänglighet på vårdstationerna.

en tidig anhängare av mallen framsteg notera var chef för ärendehantering på Lee Memorial Health Systems Karen Harris Wise. Hon sa, ” mallens framstegsanteckningar är bra ur en ärendehanteringssynpunkt. Vi kan enkelt identifiera läkaren, och det ger oss nödvändig information för vårt jobb.”Ärendehantering kom snart att be oss att införliva det beräknade datumet för ansvarsfrihet längst ner i framstegsnoten. När vi införlivade det beräknade datumet för ansvarsfrihet kände sjukhusläkarna att de fick färre samtal från ärendehantering, och ärendehanterarna begärde snart sjukhusläkare som inte använde mallen progress note för att göra det, vilket förbättrade utnyttjandeöverensstämmelsen.

en gång implementerad började utmärkelserna och framgångshistorierna för mallens framstegsnoteringar flyta. Andra icke-sjukhusläkare på sjukhuset tyckte om tanken så mycket att de skapade sina egna. En lokal pulmonolog sa, ” progress note-mallen är en bra ide. Det skär ut den tid du slösar dokumentera rutin objekt och ger dig mer tid och belyser de tankar som du dokumenterar i diskussionsavsnittet.”Hans grupp skapade och implementerade senare sin egen mallprogressnot specifikt för ICU-patienter, baserat på vår mall.

progress note minskade tiden för att dokumentera varje patient med cirka 42 sekunder. Detta kanske inte verkar väsentligt, men multiplicerat med 18 patienter per dag (vårt genomsnitt), motsvarade detta över 12 minuter varje dag, över en timme varje vecka och över 60 timmar per år per sjukhus.efter cirka 6 månaders erfarenhet och framgång med progress note-mallarna kontaktade sjukhuset oss för att göra en standardiserad progress note som kunde användas av hela personalen (Figur 1). De ville också införliva Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCAHO) kvalitetsindikatorer som dokumentation för rökavvänjning och vaccinationsstatus. Vi skickade in vårt formulär med några ändringar, och sjukhuset godkände och publicerade det som en officiell progress note-Mall. När sjukhuset inspekterades av JCAHO i mars 2005 fick det utmärkelser för detta kvalitetsförbättringsverktyg.

den här mallen skapades med input från vår grupp som ett initiativ för att ha en systemomfattande framstegsanteckning för internmedicin baserat på framgången som vår sjukhusgrupp hade med mallen framstegsanteckning. (Återges med tillstånd från LMHS.)

implementering av dokumentation av DVT-profylax (om tillämpligt) var en av våra ursprungliga motiv för framstegsnoten. Med en kryssruta högst upp i mallanteckningen stod sjukhusläkare inför denna dokumentation på varje patient. Vi förstärkte också DVT-profylaxen med kvartalsvisa utbildningstillfällen. En DVT-profylaxorderuppsättning (Figur 2) med DVT-profylaxindikationer och rekommendationer uppmuntrades också och användes under denna tidsperiod. DVT-profylakseöverensstämmelse i vår grupp gick från mindre än 50% till nästan 100% under det första året av genomförandet av sjukhusets progress note.

en annan potentiell fördel kan vara kodningsöverensstämmelse. Före genomförandet hade vi en betydande felfrekvens på Medicare-revisioner. Vi misstänker att detta antal kommer att minskas avsevärt med detaljerad fysisk undersökningsdokumentation inbyggd i mallen, även om bekräftande data inte är tillgängliga.

baserat på vår erfarenhet är en hospitalist progress note-Mall ett lovande verktyg med avseende på tidseffektivitet, kodningsöverensstämmelse och kvalitetsförbättring. Den elektroniska journalen kommer sannolikt snart att bli standarden för inpatientdokumentation. Mallen framsteg not kan fungera som ett effektivt verktyg under tiden och kan även tjäna som en grund för hospitalist elektroniska mallar, som elektroniska journaler är ofta mall baserad.

1. McDonald CJ. Protokollbaserade påminnelser, vårdkvaliteten och människans icke-perfektion. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.det finns många olika typer av produkter. En randomiserad studie av” följdorder ” för att förhindra fel i utelämnandet. J Am Med Informera Assoc. 1997;4: 364-71.
2. Nilasena DS, Lincoln MJ. Ett datorbaserat påminnelsesystem förbättrade läkarens efterlevnad av riktlinjer för förebyggande vård av diabetes. Proc 19th Annu Symp Comput Appl med vård. 1995:640-5.
3. Lobach DF, Hammond vi. Utveckling och utvärdering av ett datorassisterat hanteringsprotokoll (CAMP): förbättrad efterlevnad av vårdriktlinjer för diabetes mellitus. Proc 18th Annu Symp Comput Appl med vård. 1994:787-91.
4. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Försenad återkoppling av läkarnas prestanda jämfört med omedelbara påminnelser för att utföra förebyggande vård. Effekter på läkarens efterlevnad. Med Vård. 1986;24:659-66.Robert Hasty, DO, är biträdande professor i internmedicin och sjukhusläkare vid Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicine i Fort Lauderdale, FL. Före sin akademiska karriär var han associerad ledande sjukhusläkare för Cogent Healthcare, Inc., vid Lee Memorial Health Systems i Lee County, FL. Dr. Hasty kan kontaktas på eller 954-262-1473.