diskussion
under den 4-åriga studien återfanns VGS från 2% av de totala positiva blodkulturerna. De flesta författare har rapporterat en högre andel VGS-bakteriemi hos patienter med cancer, oavsett om de har hematologiska eller fasta neoplasier, från 6 till 35%.5,6 även om detta kan tyckas vara en låg procentandel, placerar VGS-bakteriemi patienter med neutropeni med en ökad risk för septisk chock under en febril neutropen episod.6 VGS har associerats i 7-39% med septisk chocksyndrom (20,9% i vår studie) och/eller akut andningsbesvärssyndrom, med dödlighet mellan 2% och 21%.2 i denna serie var den totala dödligheten 18,6%.
VGS har länge erkänts som svåra att identifiera på artnivå med konventionella mikrobiologiska tekniker, och även med 16S rRNA-sekvensering.3,7 detta har hindrat författare från att nå definitiva slutsatser om förhållandet mellan arter och kliniska manifestationer. MALDI-TOF (matrix-assisted laser desorption ionization time-of-flight mass spectrometry) är ett bra alternativ för identifiering på gruppnivå och på artnivå, med en total känslighet på 93% respektive 73,4%. Det har visat sig att man på ett adekvat sätt identifierar S. anginosus och S. constellatus också, men inte S. intermedius.8 Det kan också felidentifiera S. mitis och S. oralis isolat som S. pneumoniae.7 vårt Center förvärvade MALDI-systemet 2013. Under 2011 och 2012 var graden av VGS i blodkulturer 0,72% respektive 1,1%, hälften av den rapporterade frekvensen i denna serie.
patienter med hematologiska maligniteter har ofta samtidiga riskfaktorer som predisponerar dem för blodflödesinfektioner av Gram-positiva kocker.9 riskfaktorer, såsom mukosit på grund av kemoterapi, djup och långvarig neutropeni, ökad användning av långvarig CVC och antibiotikaprofylax.9,10 har alla rapporterats som predisponerande för VGS-bakteriemi.
Med tanke på att VGS är en del av det normala gastrointestinala och urogenitala mikrobiomet, verkar det logiskt att gastrointestinal cancergrupp var nästa i frekvens, följt av cancer i könsorganen. Det fanns bara en patient med misstänkt endokardit. Det har föreslagits att den låga förekomsten av endokardit hos patienter med hematologiska maligniteter beror på lågt antal blodplättar.7
sammantaget var CLABSI-infektioner de vanligaste hos våra patienter (n= 18, 41, 9%). De kan emellertid lätt felklassificeras på grund av överlappande kriterier, som tidigare beskrivits,5,11 eftersom närvaron av VGS i patientens blodomlopp är ett mikrobiologiskt kriterium för att diagnostisera MBI-LCBI enligt Centers for Disease Control (CDC).12 i nio fall diagnostiserade som CLABSI bekräftade endast en kateterspets diagnosen; i fem var kateterspetsarna negativa och i tre CVC avlägsnades inte. De andra kan ha underdiagnostiserats MBI-LCBI.
2005, Han et al.10 rapporterade 62% av mukosal toxicitet, liknande de 51,2% som finns i vår serie med användning av pyrimidinantagonister. Neutropeni förekom hos 44,2%, men ingen statistiskt signifikant samband med S. mitis bakteremi jämfört med icke-mitis VGS observerades. Ändå fann vi en koppling mellan S. mitis bakteremi med hematologiska maligniteter (p= 0.023) och med användning av pyrimidinantagonister (p= 0,021), skiljer sig från andra rapporter.10
användningen av fluorokinoloner som profylax var mycket lägre (9,3%) i vår grupp jämfört med 72% i studien av Han.10 Detta kan delvis förklara den låga totala förekomsten av VGS som finns i vårt centrum. I en spansk studie där norfloxacinprofylax gavs till patienter med cancer och neutropeni utgjorde VGS 42% av alla infektioner i blodomloppet, jämfört med 23% under en period utan exponering för det antibiotikumet.9 kinolonprofylax rekommenderas dock fortfarande i Infectious Diseases Society of America (IDSA) riktlinjer för högriskpatienter med en förväntad varaktighet av långvarig och djup neutropeni.13
bland VGS tenderar S. mitis att vara vanligast i blodkulturer från patienter med onkologiska sjukdomar, 7,14 som var fallet i vår studie. Studien av Shelburne et al. beskriven S. mitis bacteremia7 hos 118 patienter vid MD Anderson Cancer Center. Primär bakteremi var det huvudsakliga kliniska syndromet, som finns hos 80% av patienterna, vilket är detsamma som summan av CLABSI och MBI-LCBI bakteremi av S. mitis i vår studiepopulation. I Shelburne-studien var 7 sjukdomens svårighetsgrad mätt med Pitt bacteremia-poäng högst för S. mitis-infektioner (p< 0, 01). Trots att de var korrelerade med högre frekvenser av septisk chock, S. mitis var inte associerad med högre frekvens av septisk chock eller akut andningsbesvärssyndrom i vår studie.
källan för S. anginosus-gruppinfektioner är vanligtvis GI-kanalen. Siegman-Igra et al.15 rapporterade 215 fall av S. milleri-gruppinfektioner och, på samma sätt som vi fann, var de vanligaste källorna levern och andra intra-abdominala abscesser i 25% (35,7% av S. anginosus i vår studie). Tjugo procent av patienterna med S. milleri15 utvecklade sepsis utan infektiösa foci (42,9% bland S. anginosus-patienter i vår studie). Studien av Wenzler et al.16 hittade 18 fall (53% av 34 patienter) med gastrointestinal källa till bakteremi; därför kan sepsis utan fokus ha sitt ursprung från en oidentifierad GI-Kanalkälla.
30-dagars dödlighet hos patienter med S. anginosus vid INCan var 18,6%, vilket är något högre än sjukhusdödligheten i siegman-igra15-studien (35/215, 16%) och 30-dagarsdödligheten i wenszler16-studien (4/34, 11,7%). Även om det är mindre vanligt kräver högre dödlighet i S. sanguinis-infektioner (totalt 42, 9% av de sju fallen) ytterligare undersökning.
totalt 10-25% av VGS kan vara penicillinresistenta.14 i studien av Shelburne et al., 7 endast 46% av S. mitis bacteremia fall var penicillinkänsliga. Han et al. fann att 28% av S. mitis var resistenta mot penicillin (7/25), 7% var mellanliggande och ingen av de andra stammarna var penicillinresistenta.10 på samma sätt, i vår studie, var de enda stammarna som uppvisade penicillinresistens de från S. mitis-gruppen. Detta kan bero på det taxonomiska förhållandet mellan denna grupp och S. pneumoniae.17
för att förutsäga penicillinresistens, Shelburne et al.18 utvecklat en klinisk modell som innehåller minst en av tre riskfaktorer enligt följande: nuvarande användning av pankreas-laktam som antimikrobiell profylax (p< 0,01); 30 dagar (p< 0,01) och nosokomial blodflödesinfektion (p= 0,02). I de fyra resistenta stammarna som isolerades i vår serie hade tre patienter fått ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antibiotikum under de senaste 30 dagarna; en hade en infektion identifierad som nosokomial, och ingen av de tre patienterna var för närvarande på ett antibiotikum med ett antibiotikum med ett antimikrobiellt medel. Alla VGS identifierades hos patienter med sjukhusvistelse under de senaste tre månaderna. Det är viktigt att notera att Shelburne och medarbetare inte visade en statistiskt signifikant korrelation mellan minimala hämmande koncentrationer (MIC) och risken för septisk chock eller andningsbesvärssyndrom.
i Shelburne-kohort18 från 2000 till 2010 fick 70% av 569 patienter vankomycin, daptomycin eller linezolid som en del av den empiriska antimikrobiella behandlingen, vilket ökade till 96% hos patienter behandlade mellan 2011 och mars 2013. Men endast 25 av dessa 163 patienter (15%) uppfyllde IDSA-kriterierna för empirisk användning av sådana medel. I vårt centrum, 27 (62.8%) patienter fick vankomycin, alla dessa med IDSA-kriterier.
vid behandling av patienter med febril neutropeni bör risken för allvarliga VGS-infektioner övervägas och kan vara en viktig orsak till tillsats av Antigrampositiva antimikrobiella medel. Vankomycin används ofta som en del av den initiala behandlingen, men detta bör vara ett problem med tanke på uppkomsten av resistenta stammar som vankomycinresistenta enterocci.18