prevalens av rinit hos idrottare

den rapporterade förekomsten av allergisk rinit (AR) i den normala befolkningen skiljer sig från land till land. I en studie med användning av allergisk rinit och dess inverkan på astma (ARIA) definition för den europeiska befolkningen, prevalensen befanns vara runt 25% och varierade från 17,0–28,5%.2 dessutom observerades en ökande trend i förekomsten av AR under de senaste decennierna av det senaste årtusendet, men under de senaste 25 åren verkar denna trend ha tagit av.3,4 prevalensen av icke-allergisk rinit (NAR) i den normala populationen är inte lika väl studerad som AR, men det har rapporterats stå för 17-52% av alla fall av rinit hos vuxna.5,6

rinit hos idrottare har ofta studerats i kombination med astma och även om det finns många litteraturuppskattningar av prevalens i den atletiska befolkningen varierar uppskattningarna av frekvensen av rinit mycket, allt från 27-74%.7-9 denna variation kan föreslå heterogenitet av antingen populationen eller provtagningsmetoderna. Nyligen undersökte en systematisk granskning förekomsten av rinit hos idrottare i tre separata undergrupper (land, vatten och kall luft) beroende på miljön där de tillbringade mest träningstimmar.7 Efter detta minskade intervallet och var lättare att tolka: friidrottare påverkades inte av rinit betydligt mer än den allmänna befolkningen, oavsett om de var uthållighets-eller sprintspecialister;10 i motsats till detta, 48.6% av de idrottare som tillbringade träningstimmar i kalla miljöer rapporterade rinit, med det distinkta och ofta allvarliga symptomet rhinorrhoea (96%).11

det finns flera studier som undersöker förekomsten av rinit hos simmare.12-15 Surda et al.12 studerade en stor kohort där rinit rapporterades signifikant oftare hos elitsimmare (45%) än hos icke-elitsimmare (31%), icke-simning idrottare (32%) och kontroller (24%). Ar-prevalensen var likartad i alla grupper, men förekomsten av NAR var signifikant högre hos elitsimmare (33%) och icke-elitsimmare (22%) jämfört med icke-simning idrottare och kontroller.12 en intressant ny upptäckt var att medan ar-prevalensen inte påverkades ökade nar-prevalensen hos dessa patienter. Studiens resultat stöder inte de av en holländsk studie på 2,359 simning barn i åldern 6-13 år, vilket indikerade att sensibilisering för vanliga allergener kan korreleras med ökad simfrekvens, särskilt under pooldeltagande under de första 2 åren av livet.16 Detta överensstämmer med en prospektiv longitudinell studie på brittiska barn som inte visade en ökad risk att utveckla allergiska symtom eller astma hos badande barn.17

patofysiologi

de akuta effekterna av träning på näsan har avgränsats väl: vasokonstriktion av kapacitanskärlen resulterar i en mätbar ökning av nasalvolymen.18 i aerob träning ökar nasal minutventilation absolut men proportionellt bidrar mindre än i vila, eftersom den låga resistansen oral luftväg används företrädesvis.19 effekten av upprepad träningsträning på nasalfysiologi är mindre väl etablerad. Många av de miljöer och strävanden som idrottare fördjupa sig i har potential att skada nässlemhinnan. Till exempel inducerar en övning som äger rum i kalla miljöer (t.ex. skidåkare, snowboardåkare, ishockey) körtelhypersekretion och näsutsläpp hos normala personer (under parasympatisk kontroll) och detta svar visar ökad svårighetsgrad hos rinitpatienter.20 under regelbunden träning utsätts dessutom idrottare upprepade gånger för allergener, kall luft och föroreningar, och dessa kan ha en betydande effekt på deras allergiska sjukdomar och andningsfysiologi.21 till exempel skiftar näsobstruktionen hos rinitpatienter mönstret för näsandning till oral andning, vilket ökar exponeringen av nedre luftvägar för allergener, föroreningar eller andra negativa miljöfaktorer. Vissa studier har visat att näsandning signifikant minskade träningsinducerad astma, 22 på grund av näsan roll i befuktning inspirerad luft.23

det finns fortfarande en debatt om orsaksfaktorn för rinit hos elitsimmare. Den vanligaste teorin är att upprepad exponering för kloreringsbiprodukter, såsom trikloraminer (potenta oxidanter som är kända för att störa epiteltäta korsningar), kan underlätta penetrering av allergener eller föroreningar och migration av inflammatoriska celler över epitelbarriären.13,24 – 27 Det har rapporterats att 1 timme tillbringad i en klorerad pool var tillräcklig för att öka luftvägsepitelpermeabiliteten hos simmare, medan ingen förändring observerades efter att ha deltagit i en koppar-silver desinficerad pool.28 jämfört med andra idrottsidrottare uppvisar simmare specifika egenskaper i sina andningsmönster som kännetecknas av en låg andningsfrekvens men hög tidvattenvolym, vilket kan gynna en hypotes om betydande mekanisk stress för luftvägarna.29 Fornander et al.30 studerade inomhuspoolpersonal och rapporterade att 17% av patienterna led av luftvägssymtom. Denna skillnad i prevalens kan ha kasta mer ljus på betydelsen av andra faktorer som hög minutventilation.

stora rhinosinusala problem som boxare upplever är verkligen av traumatiskt ursprung. Den så kallade ’boxarens näsa’ är typiskt resultatet av en osteo-broskig näsfraktur med avlägsnande av den distala spetsen av näsbenen associerade med vertikala frakturer i det broskiga septumet. Dessutom kan återkommande trauma, ofta förknippat med en exaspererad användning av hemostatiska pennor, leda till signifikanta och viktiga förändringar vid rhinosinusal slemhinnenivå i boxare. Specifikt kan posttraumatiskt ödem, associerat med reflex glandulär hypersekretion, inducera signifikanta förändringar av det mukociliära transportsystemet, konsekvensen är ökad risk för rhinosinusala infektioner hos dessa personer.31

träningsinducerade förändringar i nasala sekretioner under träning har haft överraskande liten uppmärksamhet från forskare inom området, mycket mindre än det som ges till salivmarkörer av immunfunktion. Tidiga studier har bekräftat att volymen av nasala sekretioner som produceras ökar under submaximal träning.32,33 det finns en mängd bevis som stöder akuta och kroniska minskningar av saliv-IgA och antimikrobiella proteinnivåer under maximal träning och tunga träningsperioder.34-36 genom extrapolering kan det förväntas att nasala sekretioner skulle följa ett liknande mönster. Emellertid krävs ytterligare undersökning av anpassningarna i nässlemhinnans immunitet som svar på träning för att göra robusta slutsatser.

nasala förändringar i samband med träning hos idrottare

en ny systematisk granskning har väl beskrivit nasala förändringar i samband med rinit hos idrottare.37 förändringar i nässlemhinnan som utlöses av sportaktivitet kan återspeglas i dominerande neutrofil infiltration med minskad fagocytisk aktivitet, försämring av olfaction, minskad ciliary beat-frekvens och förlängd mucociliär Transporttid (MCTt).13,31,38,39 dessa förändringar kan vara kroniska eller akut relaterade till en ansträngande träningsövning och påverkas också av typen av aktivitet och miljö. MCTt befanns vara förlängd hos simmare, vilket kan hänföras till klorirritation.31,38 försämring av MCTt och minskad ciliary beat-frekvens kan också observeras hos löpare efter en 20 km-tävling. Undersökningen av nässköljningen som erhölls omedelbart efter tävlingen visade ökade neutrofilantal med minskad fagocytisk aktivitet.39,40 akuta nasala slemhinneförändringar inducerade av ansträngande träning hos löparna återhämtade sig till baslinjen inom 3 dagar efter tävlingen. I elit simmare beskrevs en minskning av neutrofil infiltration och förbättring av kliniska symptom efter 2 veckors träningsuppehåll eller 30 dagar-användning av ett näsklämma.13 flera författare har studerat förändringar i nasal patency bedömd av peak naval inspiratory flow före och efter träning. Intressant nog har det inte observerats någon signifikant skillnad.13-15, 38

övre luftvägsinfektioner hos idrottare

övre luftvägsinfektioner är en enorm börda för idrottare. De är den vanligaste orsaken till presentation till idrottsläkare och är det vanligaste medicinska problemet som uppstår vid både vinter-och sommar-OS.35,41,42 J-kurvan för mukosal immunitet, som föreslår en depression i immunitet med intensiv träning, har föreslagits som en modell för att förklara den ökade frekvensen av övre luftvägsinfektioner hos idrottare efter tävlingar.43 detta har stödts med kliniska observationer efter extrema uthållighetshändelser, där deltagarna är upp till fem gånger mer benägna att uppleva övre luftvägsinfektioner efter händelsen än icke-deltagande kontrollpersoner.44,45 studier som undersöker specifika patogener har emellertid misslyckats med att identifiera ett infektiöst medel hos så många som 50% av idrottare som rapporterar övre luftvägsinfektionssymptom.46,47 detta hade lett till en icke-infektiös hypotes som antar att många av de övre luftvägssymptomen klassiskt kopplade till infektioner (nysningar, blockerad eller rinnande näsa och hosta) är sekundära till luftvägsepitelskada, cytokinfrisättning och slemhinneödem som uppstår vid intensiv träning. AR kan därför faktiskt predisponera idrottaren för symtomen på övre luftvägsinfektion, vilket har tillhörande kostnader för träning och välbefinnande.

livskvalitet hos idrottare med rinit

aktiva individer med nasala symtom drabbas av en betydande nackdel för den totala livskvaliteten (QoL), vilket demonstreras av Walker et al., 48 som visade att en blandad kohort av idrottare hade signifikant ökat SNOT-22 poäng jämfört med kontroller. Vänster obehandlad, nässjukdom representerar en betydande börda för dessa individer och kan potentiellt begränsa prestanda hos konkurrerande idrottare.49,50

tyvärr finns det bara några studier som beskriver effekten av rinit på QoL.9,12,13,48,51 den mest omfattande studerade gruppen är simmare.9,12,13 detta beskrevs först av Bougault et al.9 who visade signifikant ökad rinokonjunktivit livskvalitet frågeformulär (RQLQ) nasala domänpoäng hos simmare jämfört med kontroller. Denna skillnad i totalpoäng ansågs dock inte vara signifikant. Intressant nog förbättrades poängen efter 2 veckors träningsuppehåll, vilket vittnar om klorens irriterande egenskaper och effekterna av långvarig exponering. Observera, Gelardi et al.13 observerade också en signifikant förbättring av nasala symtom bedömda av visuell analog skala efter 30 dagars användning av näsklämma. Nyligen, Surda et al.12 visade en signifikant effekt av simning på de totala rqlq-poängen och alla underdomäner utom ögat. Timmarna i poolen hade en signifikant effekt på total RQLQ och vissa underdomäner.

liknande fynd observerades också hos icke-simning idrottare.48,51 en studie som mätte effekten av daglig intranasal budesonid hos idrottare med rinit visade signifikant förbättrade självbedömda prestationspoäng efter bara 8 veckors behandling.51 det är inte känt om dessa förbättringar leder till en objektiv konkurrensfördel, men de lyfter ändå fram vikten av att diagnostisera och behandla nässjukdom i denna population.

rinit och astma hos idrottare

det senaste decenniet har sett en ökad förståelse för den funktionella komplementariteten hos de övre och nedre luftvägarna som en enda enhetlig luftväg. Som sådan existerar rinit och astma ofta, med >80% av astmatiker som också har rinit och 10-40% av rhinitics som också har astma.52 omfattande och upprepade idrottsstudier har återvänt en ökad förekomst av astma, med deltagare i uthållighetssporter som rapporterar de högsta astmafrekvenserna.53,54 det senaste decenniet har sett utbredd acceptans av två distinkta astmafenotyper: träningsinducerad astma och träningsinducerad bronkokonstriktion. Skillnaden ligger i bakgrundsandningsfunktionen. Träningsinducerad astma innebär en bakgrund av luftvägs hyperrespons som kan förvärras av träning. Däremot innebär träningsinducerad bronkokonstriktion luftvägs hyperrespons som enbart utlöses av träning. En postulerad mekanism för träningsinducerad bronkokonstriktion är luftvägstorkning som svar på hyperpnoea, med uttorkning av luftvägsepitel som leder till skada som kan demonstreras genom ökad utsöndring av epitelceller och frisättning av inflammatoriska mediatorer.52 sunt förnuft kan föreslå att idrottare kommer att följa ett liknande patofysiologiskt mönster för den allmänna befolkningen, men bekräftelsen av rinit som existerar med träningsinducerad astma och/eller träningsinducerad bronkokonstriktion förblir i stort sett oundersökt.

diagnos och behandling

ett ARIA-dokument i samarbete med GA2LEN föreslog en omfattande förvaltningsplan för idrottare med rinit:1

1. tidigt erkännande och diagnos.
2. allergitestning.
3. erkännande av associerad eller subklinisk astma genom adekvata lungfunktionstester.
4. undvikande av exponering för relevanta allergener (om några) och föroreningar under träning.

behandling för att förbättra nasala symtom och förhindra träningsinducerad bronkokonstriktion utan att påverka atletisk prestanda samtidigt som man följer antidopningsregler.

tidig igenkänning och diagnos bör inkludera en grundlig historikkontroll med specifikt fokus på identifiering av den symptominducerande utlösaren (t. ex., allergen, infektion, kall luft, Simbassäng eller träning själv), främre rhinoskopi eller endoskopi och övervägande av ytterligare avbildningsdiagnostiska metoder. Varje idrottare bör screenas för allergier som en orsaksfaktor för rinit. Detta validerade Allergifrågeformulär för idrottare (AQUA) används ofta som ett screeningverktyg för att identifiera idrottare med allergisk sjukdom, och en poäng >5 har ett positivt prediktivt värde på 0,94.55

toppmoderna riktlinjer, såsom ARIA-riktlinjerna, ger kliniker evidensbaserade behandlingsalgoritmer för kronisk rinit. Dessa algoritmer består av ett stegvis tillvägagångssätt baserat på symptomvaraktighet och svårighetsgrad. Primära behandlingar är indelade i flera kategorier: avsvällande medel, antihistaminer, kromoner, antileukotriener, antikolinergika, kortikosteroider och immunterapi. Numera är de mest effektiva behandlingsmetoderna topikala kortikosteroider (intranasala kortikosteroider) eller en kombination av topikala kortikosteroider och antihistamin nässprayer beroende på närvaron av AR.50

kirurgisk ingrepp bör endast övervägas om aggressiv medicinsk behandling inte har kontrollerat patientens symtom. För närvarande har ingen enda modalitet utvecklats som guldstandarden för behandling av rinit.

stöttepelaren i kirurgisk ingrepp riktar sig till den underlägsna turbinaten för att kontrollera framträdande nästäppa. Komplikationer som atrofisk rinit eller tomt nässyndrom har drivit utövare bort från radikal turbinektomi. Minimalt invasiva tekniker är mer gynnsamma eftersom de har färre komplikationer och de bevarar ciliär anatomi.50

en studie av Walker et al.48 visade en stor skillnad mellan förekomst av rinit och användning medicinering: 70% av de aktiva deltagarna beskrev ett eller flera nasala symtom på de flesta dagar på året, vilket potentiellt illustrerar en enorm kropp av sjukdomar inom den aktiva befolkningen. Trots detta användes läkemedel sällan, med över hälften av de aktiva deltagarna med regelbundna nasala symtom som inte använde någon medicin alls. Den vanligaste nasala medicinen av idrottare var en decongestant. Att tillgripa receptfria avsvällande medel för att lindra symtom kan vara en latent indikator på självmedicinering av rinit av idrottare. Detta kan delvis bero på rädsla för att använda receptbelagda läkemedel som kan falla i strid med antidopningsregler. Men intressant är att den nuvarande World Anti-Doping Agency: s lista över förbjudna läkemedel (Tabell 1)56 inte hänvisar till kortikosteroider som levereras intranasalt.48