en signifikant komponent av smärta som upplevs efter bukoperation är relaterad till snitt i bukväggen och adekvat analgesi kan vara en utmaning. Regionala block i den främre bukväggen kan avsevärt hjälpa till med intraoperativ och postoperativ analgesi.

i den här artikeln syftar vi till att beskriva tekniker och tillämpningar för nervblock i bukväggen, inklusive ilioinguinal, iliohypogastric, rectus slida och transversus abdominis plane (TAP) block.

dessa enkla men ofta förbisedda block, när de används för lämpligt kirurgiskt ingrepp, kan ge utmärkt postoperativ analgesi, minska opioidkraven, låta patienter Andas och hosta mer bekvämt och underlätta tidig mobilisering och urladdning.

anatomiska överväganden

nyckeln till att förstå nervblock i bukväggen är en förståelse och tillämpning av anatomin.

det finns tre muskelskikt i bukväggen, var och en med en associerad fascialmantel. Från ytliga till djupa är dessa de yttre sneda, inre sneda och transversus abdominis. Dessutom bildar den parade rectus abdominis-muskeln ett muskelskikt på vardera sidan av mittlinjen (Fig. 1).

den främre bukväggen kan beskrivas som det område som omges av kustmarginalen och xiphoidprocessen i sternum superiorly, inguinalbandet och bäckenbenet inferiorly och lateralt, mitt-axillärlinjen.1

huden och fascia i den främre bukväggen ligger över de fyra musklerna som hjälper till att stödja bukinnehållet och stammen, med huvudnervtillförseln som ligger i ett plan mellan den inre sneda och transversus abdominis. Under musklerna ligger extraperitonealt fett och sedan parietal peritoneum.

varje muskelskikt är omgivet av ett fascialt plan. Den yttre sneda muskeln är den mest ytliga som uppstår från mitten och nedre revbenen, med fibrer som lutar ner och framåt till iliac crest, som bildar en aponeuros under den nivån. Den inre sneda fäster vid de laterala två tredjedelarna av inguinalbandet och den främre iliac crest med dess fibrer sluttande framåt och uppåt. Transversus abdominis muskeln är det innersta skiktet med fibrer som löper tvärgående mot mittlinjen.

liggande medialt är den huvudsakliga vertikala bukmuskeln, rectus abdominis muskeln. Denna parade muskel separeras i mittlinjen av linea alba. Rectus abdominis-muskeln är bred och tunn överlägset och ökar i tjocklek sämre. Majoriteten av rektus abdominis-muskeln är innesluten av rektusmanteln.2

det bakre skiktet i rektusmanteln är bristfälligt över det nedre kvartalet av rectus abdominal muskel, detta markeras av den bågformiga linjen, som definierar den punkt där det bakre aponeurosskiktet i den inre sneda och aponeurosen i transversus abdominis blir en del av den främre rektusmanteln och lämnar endast den relativt tunna transversalis fascia för att täcka rektus abdominalmuskeln bakåt. Denna bågformiga linje finns en tredjedel av avståndet från naveln till pubic crest.1

mellan de inre sneda och transversus abdominis musklerna ligger ett plan som motsvarar ett liknande plan i de interkostala utrymmena. Detta plan innehåller den främre rami av de nedre sex bröstnerven (T7 till T12) och första ländnerven (L1), som levererar huden, musklerna och parietal peritoneum.3

vid kustmarginalerna kommer bröstnerven T7 till T11 in i detta neurovaskulära plan i bukväggen och färdas längs detta plan för att genomborra den bakre väggen i rektusmanteln som främre kutana grenar som levererar den överliggande huden. Nerverna T7 till T9 dyker upp för att förse huden överlägsen navelsträngen. T10-nerven levererar umbilicus, medan T11, den kutana grenen av subcostal T12, den iliohypogastriska nerven och ilioinguinalnerven levererar huden sämre än umbilicus.

den iliohypogastriska nerven härstammar från L1-nervroten och levererar sensoriska innervationer till huden över inguinalområdet. Nerven löper i planet mellan de inre sneda och transversus abdominis musklerna och piercerar senare den inre sneda för att ligga mellan denna muskel och den yttre sneda innan den avger kutana grenar.

ilioinguinalnerven härstammar också från L1-nervroten och finns underlägsen den iliohypogastriska nerven som perforerar transversus abdominis-muskeln vid nivån av iliac crest som löper medialt i ett djupare plan än den iliohypogastriska nerven. Ilioinguinalnerven innerverar den inguinala bråckssäcken och mediala aspekten av låret och främre pungen och labia.4

klinisk användning

Regional analgesi i bukväggen kan ge god analgesi för en mängd olika kirurgiska operationer, särskilt när de används som en del av en multimodal teknik (Tabell 1). Hemodynamiska effekter är minimala eftersom spridningen av lokalbedövning är begränsad till bukväggen.

även om det måste noteras att dessa block endast ger analgesi i bukväggen, och inte bukhinnan, har de en roll för att minska smärtstillande krav och kan ofta användas även vid större bukoperation när epiduralanestesi är kontraindicerad. Att använda block i den främre bukväggen kan vara ett användbart tillskott i ambulerande kirurgi för att förbättra kvaliteten på analgesi och för att minska postoperativa opioidkrav. De lokalbedövningsmedel som används bör återspegla syftet att ge postoperativ smärtlindring och så längre verkande lokalbedövningsmedel skulle ge störst nytta.

i praktiken har utförande av block i den främre bukväggen traditionellt förlitat sig på landmärkestekniker och detektering av fasciala ’pops’ för att identifiera rätt plats och fascialplan för nålinsättning och lokalbedövningsavsättning.

På senare tid har ultraljudstekniker tillämpats för att underlätta utförandet av dessa block. Ultraljudsstyrda tekniker kan användas med alla främre bukväggblock, vilket möjliggör direkt observation av korrekt nålplacering och spridning av lokalbedövning. Detta kan också möjliggöra identifiering av relevanta anatomiska strukturer och säkerställa att komplikationer hålls till ett minimum. Fetma kan göra både landmärke och ultraljud tillvägagångssätt mer utmanande.

dessa block utförs oftast som en enkelskottsteknik. Katetertekniker är också möjliga när mer långvarig analgesi krävs men för närvarande inte används i stor utsträckning.

specifika block

Rektusmantelblock

rektusmantelblocket beskrevs först 1899 och användes ursprungligen för att slappna av bukväggen under laparotomi före tillägget av neuromuskulärt block.5 Nu används den för analgesi efter reparationer av navel-eller snittbråck och andra kirurgiska snitt i mittlinjen.

syftet med denna teknik är att blockera terminalgrenarna på 9: e 10: e och 11: e interkostala nerver som löper mellan de inre sneda och transversus abdominis-musklerna för att tränga in i den bakre väggen i rectus abdominis-muskeln och sluta i en främre kutan gren som levererar huden i navelområdet.

det mest beskrivna tillvägagångssättet är en blind teknik, som passerar nålen genom främre rektushöljet och genom rectus abdominis-muskeln och injicerar lokalbedövningen på den bakre väggen av rektushöljet.

med patienten liggande, identifieras en punkt 2-3 cm från mittlinjen, något cephalad till navelsträngen vid toppen av utbuktningen av rectus abdominis-muskeln. En kortfasad 5 cm nål, riktad vinkelrätt mot huden, passeras initialt genom huden tills motståndet i den främre manteln kan kännas. En definitiv ’ pop ’ bör kännas när den passerar igenom. Nålen förflyttas ytterligare tills den bakre väggens fasta motstånd känns och injektion av 15-20 ml lokalbedövning görs i 5 ml alikvoter. Förfarandet upprepas på motsatt sida av mittlinjen.

det finns en dålig korrelation mellan djupet på den bakre manteln och ålder, vikt eller höjd hos patienter vilket innebär att det kan vara svårt att förutsäga djupet på rektusmanteln.5 användningen av ultraljud möjliggör icke-invasiv realtidsavbildning av rektusmanteln medan nålen placeras under direkt syn.

ultraljudssonden placeras i ett tvärgående plan och placeras där det finns optimal ultraljudsvisualisering av den bakre rektusmanteln. Antingen ett’ in plane ’eller ett’ out of plane ’ – tillvägagångssätt kan användas. Lokalbedövning injiceras mellan rectus abdominis-muskeln och den bakre rektusmanteln. Hos barn har användningen av lägre doser lokalbedövning beskrivits med ultraljudsvägledning jämfört med landmärketekniken.5

med den bakre väggen i rektusmanteln som ligger ytlig mot bukhålan kan nålfel leda till komplikationer. Injektion i bukhålan kommer att leda till misslyckande av blocket och kan riskera tarmperforering eller punktering av blodkärl, vanligtvis de sämre epigastriska kärlen.

förutom felaktig placering av lokalbedövning kan ofullständigt block bero på anatomisk varians, eftersom upp till 30% av befolkningen bildas den främre kutana grenen av nerverna före rektusmanteln och tränger därför inte in i rektusmantelns bakre vägg.2

ilioinguinal och iliohypogastric nervblock

Inguinal herniorrhaphy smärta kan vara signifikant och svår att behandla utan opioidanalgetika, men blockering av iliohypogastric och ilioinguinal nerver kan ge god analgesi för de flesta operationer i inguinalområdet. Dessa block kan vara mycket effektiva för att minska behovet av opioider, och hos pediatriska patienter har de visat sig vara lika effektiva som kaudala block, om än med högre felfrekvens.4

det klassiska tillvägagångssättet använder en landmärkesteknik som blockerar nerverna när de har separerats i de olika fasciala skikten. Injektionen görs vid en punkt 2 cm medial och 2 cm cephalad till den främre överlägsna iliac ryggraden med en kortfasad nål avancerad vinkelrätt mot huden. Efter en initial pop-känsla när nålen tränger in i den yttre sneda aponeurosen injiceras cirka 5 ml lokalbedövning. Nålen sätts sedan in djupare tills en andra pop känns genomträngande den inre sneda, att ligga mellan den och transversus abdominis muskeln. Ytterligare 5 ml lokalbedövning injiceras för att blockera den iliohypogastriska nerven.4 en fläktvis subkutan injektion på 3-5 ml kan göras för att blockera eventuell kvarvarande sensorisk tillförsel från interkostalerna och subkostalnerven. Detta tillvägagångssätt har en framgångsgrad på 70% i 70% med misslyckande ofta på grund av att lokalbedövningen placeras mer än ett anatomiskt lager bort från nerverna.6

ultraljud har använts med ökad framgångsgrad för att blockera nerverna proximala till den främre överlägsna iliac ryggraden när båda nerverna kan identifieras i fascialskiktet mellan de inre sneda och transversus abdominis musklerna, innan den iliohypogastriska nerven har trängt in i den inre sneda för att ligga under den yttre sneda aponeurosen. Ultraljudssonden placeras snett på en linje som förenar den främre överlägsna iliac ryggraden och naveln, omedelbart överlägsen den främre överlägsna iliac ryggraden7 (Fig. 2). Det kan inte vara möjligt att exakt identifiera varje nerv exakt på ultraljud, därför är den viktigaste aspekten att se till att nålen är i rätt fascialskikt. När det korrekta Planet mellan de inre sneda och transversus abdominis musklerna identifieras injiceras 10-15 ml långverkande lokalbedövning i 5 ml alikvoter.

det är värt att notera att om den används som den enda tekniken för inguinal herniorrhaphy, bör säcken som innehåller bukhinnan infiltreras med lokalbedövning av kirurgen eftersom den levereras av bukens viscerala nerver.

placeringen av nålen och lokalbedövningen för djupt kan leda till blockfel och oavsiktligt femoralt nervblock.6 injektion i bukhålan leder till att blocket misslyckas och kan riskera tarmperforering. Punktering av blodkärl, vanligtvis de sämre epigastriska kärlen, har beskrivits. Användningen av ultraljud vägledning kan potentiellt minska förekomsten av dessa komplikationer.

tryckblock

syftet med KRANBLOCKET är att blockera de sensoriska nerverna i den främre bukväggen innan de tränger igenom muskulaturen för att innervera buken.

Blocket kan utföras antingen med hjälp av en landmärketeknik eller med hjälp av ultraljud. Syftet är att placera en stor volym lokalbedövning i fascialplanet mellan den inre sneda och transversus abdominis som innehåller nerverna från T7 till L1. Uppkomsten av det sensoriska blocket verkar vara relativt långsamt och tar upp till 60 minuter för att nå maximal effekt, 3 så idealiskt placeras blocket i början av operationen för att ge tillräcklig tid för uppkomsten av sensorisk analgesi.

blocket beskrevs ursprungligen med hjälp av en landmärketeknik. Kranen nås från ländryggen ’triangel av Petit’, avgränsas anteriorly av den yttre sneda, posteriort av lattisimus dorsi, och inferiorly av höftbenskammen (Fig. 3). Detta landmärke är normalt lätt påtagligt, 8 även om en kadaverisk anatomisk studie har noterat en stor variation i positionen för ’triangeln i Petit’9 och kan vara svår hos den överviktiga patienten. Triangeln identifieras precis framför lattisimus dorsi-muskeln och en trubbig tippad, kortfasad nål placeras vinkelrätt mot huden omedelbart cephalad till iliac crest. Nålen förflyttas genom den yttre sneda och en första ’pop’ – känsla känns när nålen kommer in i planet mellan den yttre sneda och den inre sneda. Ytterligare framsteg av nålen resulterar i en andra ’pop’ efter att ha passerat genom den inre sneda fascia in i kranen (Fig. 4). Vid denna punkt, efter noggrann aspiration, injiceras 20 ml långverkande lokalbedövning i 5 ml alikvoter.3 för snitt vid eller korsning av mittlinjen indikeras ett bilateralt KRANBLOCK.

ultraljud kan också användas för att identifiera muskelskikten och säkerställa korrekt placering av lokalbedövning. Ultraljudssonden placeras tvärs mellan den 12: e ribben och iliac crest i mitten av axillärlinjen. Kranen kan lätt observeras (Fig. 5) och med hjälp av en 10 cm kortfasad nål med en ’I plan’ tillvägagångssätt, lokalbedövning spridning distending Planet mellan transversus abdominis och inre sned kan ses i realtid.

TAP-blocket ger analgesi för bukväggen men inte för det viscerala innehållet och används idealiskt som en del av ett multimodalt tillvägagångssätt för analgesi. Bra postoperativ analgesi och en minskning av morfinbehovet i upp till 48 timmar efter operation har visats efter en mängd olika operationer inklusive öppen kolorektal kirurgi, retropubisk prostatektomi, abdominal hysterektomi och kejsarsnitt. Används bilateralt kan det användas som ett enkelt alternativ hos patienter för vilka en epidural inte är möjlig, även om det inte finns några jämförande data om den relativa effektiviteten hos de två teknikerna.10 Även om ett TAP-block sannolikt inte ger motsvarande analgesi till en epidural teknik, kan det finnas mindre risk för systemiska biverkningar.

komplikationer inkluderar blockfel, intravaskulär injektion eller injektion i bukhålan, med tillhörande risker för skador på tarm och andra bukvätskor. Det är för närvarande svårt att uppskatta den verkliga förekomsten av komplikationer på grund av den begränsade mängden publicerade data.

intressekonflikt

ingen deklarerad.

bekräftelse

med tacksam tack till David Smith för att producera illustrationerna för att följa detta dokument.