verkningsmekanism för natriumnitroprussid:
efter parenteral injektion kommer natriumnitroprussid in i röda blodkroppar, där den tar emot en elektron från järnet (Fe2+) av oxyhemoglobin. Denna icke-enzymatiska elektronöverföring resulterar i en instabil nitroprussidradikal och metemoglobin (Hgb Fe3+). Den tidigare delen sönderdelas spontant i fem cyanidjoner och den aktiva nitroso-gruppen (NO).
cyanidjonerna kan vara involverade i en av tre möjliga reaktioner: 1) bindning till metemoglobin för att bilda cyanmethemoglobin; 2) genomgår en reaktion i levern och njuren katalyserad av enzymet rodanas (tiosulfat + cyanidtiocyanat); 3) eller bindning till vävnadscytokromoxidas, vilket stör det normala syreutnyttjandet.
natriumnitroprussid orsakar toxicitet med tre primära mekanismer: 1) den vanligaste negativa effekten är direkt vasodilatation vilket resulterar i hypotoni och dysrytmier; 2) tiocyanattoxicitet uppträder sällan, vilket resulterar i tinnitus, förändrade mentala statusförändringar, illamående och buksmärta; 3) i sällsynta fall kan cyanidtoxicitet uppstå, vilket resulterar i koma, metabolisk acidos eller andningsstopp. I mycket sällsynta fall och hos mottagliga patienter kan metemoglobinemi uppstå, vilket, om nivåerna når mer än 15 procent, kan leda till symptomatisk cellhypoxi.
toxicitet associerad med natriumnitroprussid är vanligtvis relaterad till långvarig administrering eller förekommer hos patienter med njur-eller leversvikt.
cyanidtoxicitet
akut cyanidtoxicitet uppstår när cyanidjonerna binder till vävnadscytokromoxidas och stör normalt syreutnyttjande. Detta leder till metabolisk acidos, hjärtarytmier och ökat venöst syreinnehåll (som ett resultat av oförmågan att utnyttja syre). Ett annat tidigt tecken på cyanidtoxicitet är det akuta motståndet mot de hypotensiva effekterna av ökande doser natriumnitroprussid (takyfylax). (Det bör noteras att takyfylax innebär akut tolerans mot läkemedlet efter flera snabba injektioner, i motsats till tolerans, vilket orsakas av mer kronisk exponering). Cyanidtoxicitet kan vanligtvis undvikas om den kumulativa dosen natriumnitroprussid är mindre än 0,5 mg/kg/timme.
symtom: Cyanidtoxicitet är ofta förknippad med lukt av mandlar vid andning och kan leda till acidos, takykardi, mentala statusförändringar och död.
hur man ingriper: patienter med cyanidtoxicitet bör ventileras mekaniskt med 100% syre för att maximera syretillgängligheten.
farmakologisk behandling: Behandling av cyanidtoxicitet beror på att kinetiken för de två reaktionerna ökas genom administreringnatriumtiosulfat (150 mg/kg över 15 min) eller 3% natriumnitrat (5 mg/kg över 5 min), vilket oxiderar hemoglobin till metemoglobin eller genom att begränsa administreringen av nitroprussid.
metemoglobinemi
metemoglobinemi från överdrivna doser natriumnitroprussid eller natriumnitrat kan behandlas med metylenblått (1-2 mg/kg av en 1% lösning över 5 min), vilket reducerar metemoglobin till hemoglobin.
Tiocyanattoxicitet
symtom: Tiocyanattoxicitet orsakar anorexi, trötthet och mentala statusförändringar, inklusive psykos, svaghet, kramper, tinnitus och hyperreflexi. Tiocyanat utsöndras vanligtvis i urinen. Toxicitet kan minimeras genom att undvika långvarig administrering av nitroprussid och genom att begränsa läkemedelsanvändningen hos patienter med njurinsufficiens. Vid behov kan tiocyanat avlägsnas genom dialys.