Abstrakt

bakgrund/mål: hos patienter med kronisk njursjukdom (CKD) strikt blodtryckskontroll (BP) är reno-skyddande. Njurfördelar från BP-kontroll kan dock också bero på CKD: s etiologi. Vi undersökte om underhåll av BP vid målet är lika effektivt hos personer med hypertensiv nefropati (HN+) och hos dem med andra nefropatier (HN-). Metoder: vi utvärderade 148 patienter med CKD (steg 3-5) i två besök med minst 12 månaders mellanrum. BP mättes både som kontor BP och 24h ambulerande blodtryck (ABP). Glomerulär filtreringshastighet (eGFR) uppskattades med CKD-EPI-formel. Lutningen på EGFR-variationen (Jacobegfr) beräknades som: (eGFR1-eGFR0)/månader av uppföljning. Resultat: Kohortegenskaper var: HN – (n = 82) och HN +(n = 66), ålder (71 9 mot 74 9 år; p=0,09); prevalens av diabetes (57 mot 43%; p = 0,19); genomsnittlig uppföljning (19 7 mot 21 9 månader; p=0,3). HN – och HN + skilde sig inte åt när det gäller både baslinje eGFR (34 18 mot 35 14 ml/min; p=0,97) och 0,00 0,53 mot -0,06 0,35 ml/min/månad, p=0,52). Andelen patienter med BP vid målet vid båda besöken var liknande i HN – och HN+ (kontor BP: HN – 18% och HN+ 27%; p=0,21; ABP: HN-42% och HN+ 43; p=0,96). Hos patienter med kontor BP vid mål vid båda besöken hn-visade en signifikant förbättring av Jacobegfr avseende HN + (HN-: 0,240 0,395 och hn+: -0,140 0,313 ml/min/ månad; p=0,026). Hos patienter med kontor BP inte vid målet HN – och HN + visade ingen skillnad i Accusiegfr (HN – 0,00 0,47 0,030 0,420 ml/Min/månad; p=0,66). ABP var inte associerad med skillnader i Auctoriegfr antingen om det var vid målet (HN – 0.104 0.383 och hn+ 0.00 0.476 ml/Min/månad; p=0.42) eller inte (HN – -0.057 0.503 och HN+ -0.092 0.325 ml/ min/månad; p=0.87). Slutsats: hos patienter med CKD och HN+ underhåll av BP-mål som rekommenderas av nuvarande riktlinjer är mindre reno-skyddande än det är i HN -.

2018 författaren(s). Publicerad av S. Karger AG, Basel

introduktion

hypertoni är en av de viktigaste riskfaktorerna kopplade till utvecklingen av kronisk njursjukdom (CKD) och det är också kausalt relaterat till utvecklingen av CKD mot njursjukdom i slutstadiet (ESRD) .

nuvarande riktlinjer från European Society of Hypertension (ESH) föreslår att man håller en strikt blodtryckskontroll (BP) bland individer med CKD för att sakta ner njurfunktionen . Men även om njurfördelar från en strikt BP-kontroll är väl etablerade hos patienter med klinisk proteinuri , är dessa bevis inte lika konsekventa hos personer med icke-proteinuriska njursjukdomar . Dessa avvikelser kan indikera att de positiva effekterna av strikt blodtryckskontroll inte är jämnt fördelade bland patienter med CKD av olika etiologier.

patienter med hypertensiv nefropati påverkas av förlängd renal mikrovaskulär aterosklerotisk skada samt av en progressiv förlust av autoregulering av glomerulär perfusion . Därför är hypotesen att när systemiska BP-värden hålls för låga kan dessa patienter utveckla ihållande njurhypoperfusion och drabbas av en snabbare minskning av njurfunktionen.

vi utvärderade om upprätthållandet av kontorsbp vid de mål som anges i Esh-riktlinjerna har samma inverkan på variationen av beräknad glomerulär filtreringshastighet (eGFR) hos CKD-patienter med hypertensiv nefropati (HN+) och hos dem som drabbats av andra nefropatier (HN -).

material och metoder

Population och klinisk miljö

Vi utförde en retrospektiv analys av en kohort av 148 vanliga hypertensiva patienter med CKD-steg 3-5 (eGFR 60-10 ml/min) som deltog i en observationsstudie som avslutades 2016 (Proteinuria på vaskulära slutpunkter, PROVE-studie). Vi valde alla patienter som genomgick två 24h ambulerande blodtrycksövervakning (24h-ABPM) mätningar (minst 12 månaders mellanrum) mellan januari 2012 och januari 2016. Vid varje besök registrerade vi antropometri, Terapi och kliniska register. Blod och 24h urinprover samlades in efter en fasta över natten. Svårighetsgraden av komorbiditeter klassificerades med användning av Charlson comorbiditetsindex .

Office BP mättes med en manuell sphygmomanometer (Heine, GAMMA XXL LF) med en lämplig storlek Mid-harm manschett. BP bedömdes hos patienter som behöll sittpositionen efter 5 minuters vila. Varje mätning erhölls som medelvärdet av tre kontorsbestämningar som tagits en minut från varandra av en utbildad läkare.

ambulerande blodtryck (ABP) mättes under 24 timmar efter öppenvårdsbesöket med hjälp av en Spacelabs 90207-enhet. ABP bedömdes var 15: e minut under dagtid (7-23) och var 30: e under nattetid (23-7) enligt rekommendationerna i 2013 Esh-riktlinjerna .

eGFR bestämdes med CKD-EPI kreatininformel . Eftersom kreatinin inte standardiserades med isotoputspädningsmasspektrometri använde vi den modifierade formeln som tidigare har validerats av Skali och medförfattare . Under observationstiden följdes alla patienter upp av samma team av nefrologer som var fria att modifiera den antihypertensiva och diuretiska behandlingen i enlighet med de kliniska behoven, i syfte att uppnå optimala BP-mål .

för att inkluderas i observationskohorten genomgick alla patienter renal ultraljud och echo-color Doppler-undersökning av både njurar och njurartärer vid baslinjen för att utesluta personer med kliniskt relevant njurartärstenos, ADPKD och obstruktiva nefropatier. Etiologier av HN-var: 34% kronisk glomerulonefrit, 66% obestämda sjukdomar. För att bli inskriven i vår studie måste alla patienter vara i ett stabilt kliniskt tillstånd i minst 6 månader. Dessutom var de tvungna att följas i minst 12 månader i vår out-patients klinik före startbesöket. Målbesöken i studien programmerades minst 3 månader efter den kliniska återhämtningen från sjukhusvistelse och minst 1 månad efter den sista variationen av antihypertensiv och/eller diuretisk behandling. Vi utesluter ämnen < 18 år, de som inte kan eller inte vill samarbeta, de med aktiva immunsuppressiva terapier, de med avancerad levercirros och ascites, de med hjärtsvikt NYHA 3 och 4 samt de med diabetisk nefropati. Diabetespatienter inkluderades endast i frånvaro av diabetisk retinopati och om diagnosen diabetes inträffade minst 5 år efter diagnosen CKD.

hypertensiv nefropati definierades som en presumtiv diagnos som kliniskt karakteriserades i enlighet med följande kriterier: 1) utveckling av njurdysfunktion först efter mer än 10 år från diagnosen hypertoni; 2) negativ urinanalys med undantag för 24 h proteinuri som dock måste vara < 1 gr/24h vid alla bestämningar (minst 3) under de 12 månaderna före studieregistrering; 3) uteslutning av patienter med dokumenterad diagnos av en annan njursjukdom.

kliniska slutpunkter

BP-tryckmål definierades enligt 2013 Esh-riktlinjer rekommendationer . Office BP ansågs vid målet när systoliskt blodtryck (SBP) var < 140 mmHg och diastoliskt blodtryck (DBP) var < 90 mmHg för alla patienter, SBP < 130 mmHg och DBP< 90 mmHg för patienter med öppen proteinuri, SBP < 140 mmHg och diastoliskt blodtryck (DPB) < 85 mmHg för diabetespatienter. Overt proteinuri definierades som > 1gr/24h i enlighet med MDRD-studien . På grund av bristen på specifika indikationer för CKD-patienter övervägdes ABP som mål för genomsnittliga 24-timmarsvärden för SBP < 130 mmHg och DBP < 80 mmHg som för den allmänna befolkningen . Lutningen på EGFR-variationen (Jacobegfr) definierades som: (eGFR vid besök 1 – eGFR vid besök 0)/månaders uppföljning.

alla patienter var tvungna att underteckna ett informerat samtycke som tidigare godkändes av vår institutions etiska utskott (Proteinuria On Vascular End-points – PROVE Study, doc 347/2010).

primär slutpunkt. Vi utvärderade om Bisexuegfr var annorlunda hos hn + och HN – patienter. Denna analys utfördes separat i de ämnen som behöll kontor BP vid target vid båda besöken (besök 0 och besök 1) och hos de som inte var på target i minst ett besök.

sekundär slutpunkt. Vi utvärderade om Bisexuegfr var annorlunda hos hn + och HN – patienter. Denna analys utfördes separat i de ämnen som behöll ABP vid target vid båda besöken (besök 0 och besök 1) och hos de som inte var på target i minst ett besök.

statistisk analys

Alla data uttrycks som medelvärde för SD eller medianvärde för IQR enligt vad som anslås. Jämförelsen av parametriska variabler mellan HN + och HN – gjordes med hjälp av studentens t-test, medan jämförelse av proportioner mellan grupper utfördes med hjälp av Chi-squared (2) – testet. Mann-Whitney” U ” – test användes för att jämföra Bisexegfr i HN + och HN-enligt undergrupperna som analyserades.

P< 0,05 ansågs statistiskt signifikant i alla analyser. Alla statistiska analyser utfördes med Statview för Windows, SAS Institute Inc. (version 5.0.1, Cary, NC).

resultat

patienternas egenskaper

patienternas huvuddrag sammanfattas i Tabell 1. De två grupperna var jämförbara för antal patienter (HN-: n=82; HN+: n=66) och visade ingen relevant skillnad avseende deras övergripande egenskaper. Medelåldern var: 71 9 och 74 9 9 för hn – respektive HN+, p=0,09. Båda grupperna hade en hög prevalens av diabetes (57% i HN – och 43% i HN+, p=0,19) och kardiovaskulära comorbiditeter (31% både i HN – och HN+, p=0,99). Charlson index visade en hög belastning av komorbiditeter som emellertid inte var annorlunda i de två grupperna (6,2 2,0 2,0 i hn – och 6,1 3,3 i hn+, p=0,64). Uppföljningens varaktighet var jämförbar i HN-och HN+ (19,1 7,2 respektive 20,7 9,7; p=0,3). Dessutom var medianantalet besök mellan baslinjen och uppföljningen ekvivalent i de två grupperna 8 (6-14) och 8 (5-15) i HN – och HN+; p=0,34).

biokemiska och urinparametrar sammanfattas i Tabell 2. De två grupperna inte skiljer sig åt i basal eGFR (34±18 i HN – och 35±14 i HN+; p=0.97) samt i ΔeGFR (0.00±0,53 kr i HN – och -0.06±0,35 till i HN+; p=0.52), medan 24h proteinuri vid baslinjen var betydligt högre i HN- (788±998 mg/24h i HN-vs 312±355mg/24h i HN+; p=0.0003). Fastande glykemi, HbA1c, urinsyra och 24h natriumutsöndring i urin skilde sig inte åt i de två grupperna.

blodtrycksmätning och kontroll

Office BP var liknande i HN – och HN+ vid både baslinje-och uppföljningsbesök (tabell 3). Båda grupperna visade en jämförbar andel patienter med office BP vid målet vid baslinjen (32% mot 37% i HN – och HN+; p=0,78) och vid uppföljningsbesöket (39% mot 41% i HN – och HN+; p=0,51). Endast en liten andel patienter upprätthöll kontorsbp vid målet vid båda besöken och var inte statistiskt annorlunda mellan de två grupperna (18% och 27% i HN – och HN+; p=0,21).

sannolikt var också genomsnittliga ABP-värden (24 timmar, dagtid och natt) jämförbara i båda grupperna vid baslinjen och uppföljningsbesök (Tabell 4). Andelen patienter som hade ABP vid målet var likartad i de två grupperna vid baslinjen (45% mot 48% i HN – och HN+; p=0,84) och vid uppföljning (48% mot 49% i HN – vs HN+, p=0,69). Fyrtiotvå procent av HN-och 43% av HN +(p=0.96) upprätthöll Genomsnittlig ABP vid målet vid båda besöken.

de två grupperna av patienter var ungefär under samma antal antihypertensiva läkemedelsklasser vid båda besöken (vid baslinjen: HN-2, 6 1, 4 och HN+ 2, 6 1, 1, p=0, 96; vid uppföljning: HN – 2, 8 1, 4 och HN+ 2,7 2,0 1,0, p=0,48; tabell 5). Andelen försökspersoner som upprätthöll, drog tillbaka eller införde en RAAS-hämmande behandling under studien var också jämförbar i HN – och HN+ (Tabell 5). Eftersom förändringar i RAAS-hämmande behandling som har inträffat under observationsperioden kan ha påverkat Auguiegfr oberoende av BP-kontroll, utvärderade vi denna aspekt separat. Vi observerade emellertid en ökning av Aucoriegfr endast hos hn + – patienter som har avbrutit RAAS-hämmande behandling (Fig. 1).

påverkan av BP – mål underhåll på Portugalegfr

vi utvärderade Portugalegfr mellan baslinjen och uppföljning i hn-och HN+ individer som upprätthöll eller inte behöll kontor och/eller ambulerande BP vid målet vid båda besöken (Fig. 2, 3).

Vi observerade en anmärkningsvärd skillnad mellan HN – och HN+ när det gäller effekten av office BP-kontroll på Jacobegfr (Fig. 2). I synnerhet hos de patienter som behöll kontor BP vid target vid båda besöken visade HN – en signifikant ökning av Jacobegfr avseende HN+ (HN-: 0,240 0,395 och hn+: -0,140 0,313 ml/min/månad; p=0,026; Fig. 2). Hos patienter med kontor BP inte på mål, hn-och HN+ visade ingen skillnad i Accusiegfr (HN – 0,00 0,47 0,030 0,420 ml/Min/månad; p=0,66).

på olika sätt visade underhållet av ABP – mål inte någon signifikant inverkan på Jacobegfr varken i HN-eller i HN+ (Fig. 3). Hos de patienter som behöll ABP vid target var Auctoriegfr 0,104 0,383 och 0,00 0,0.476 ml/min / månad i HN – respektive HN+ (p=0,42). Hos de patienter som inte upprätthöll ABP vid Målubberiegfr var -0,057 0,503 och -0,092 0,325 ml/min/månad i hn – respektive HN+ (p=0,87).

diskussion

Vi observerade att i en kohort av patienter som drabbats av CKD (steg 3B-5) har upprätthållandet av BP-mål över tid en inverkan på minskningen av njurfunktionen som varierar beroende på njursjukdomens etiologi. I synnerhet observerade vi att bland de patienter som upprätthöll kontorsbp vid target, visade HN-en förbättring av Jacobegfr medan HN+ tenderade att utveckla en snabbare minskning av njurfunktionen.

omvänt visade resultaten avseende effekterna av ABP på Chubegfr inte en tydlig inverkan av ABP-mål i antingen HN-eller HN+.

för att utesluta möjliga förvirrande faktorer jämförde vi de två undergrupperna av patienter för de variabler som kan ha påverkat våra resultat. Det framkom att hn – och hn+ – patienter var väl matchade för genomsnittliga kontors-och ambulatoriska BP-värden såväl som för de andra kliniska och biokemiska riskfaktorerna som kan ha påverkat Auguiegfr. Eftersom RAAS-hämmare har en specifik renoprotektiv effekt som kan vara oberoende av BP-kontroll jämförde vi variationen i njurfunktionen hos de patienter som förändrade eller upprätthöll en RAAS-hämmande behandling under uppföljningen. Det enda signifikanta resultatet var emellertid en liten ökning av Aucoriegfr hos hn + – individer som tappade RAAS-hämmare mellan baslinjen och uppföljningen (Fig. 1).

sammantaget tyder våra resultat på att hn+ CKD – patienter inte drar nytta av underhållet av lägre BP-mål som HN-do. Även om utformningen av vår studie inte tillåter att ge någon specifik patofysiologisk mekanism som kan förklara våra resultat, kan vi ändå göra några spekulationer om det. I synnerhet verkar våra data stödja hypotesen att systemisk BP överförs annorlunda till intrarenal mikrocirkulation i HN+ och HN-. Detta kan bero på det faktum att hos patienter med kronisk hypertoni uppstår små njurartärer (inklusive afferenta arterioler) i ett antal funktionella och anatomiska förändringar (hyalinarterioskleros, myointimal hyperplasi) som äventyrar den fysiologiska autoreguleringen av blodflödet till njurglomeruli. Med progressionen av HN beror intra-glomerulärt tryck på renalt perfusionstryck, så GFR är direkt korrelerat med systemiskt BP . Eftersom HN är associerad med en aterosklerotisk skada av små njurkärl (i synnerhet interlobulära och pre-glomerulära arterioler) kan normaliseringen av systemiskt BP inducera renal hypoperfusion och ischemi. Omvänt, i proteinuriska nefropatier, som representerar nästan totaliteten av HN – i vår studie resulterar minskningen av intra-glomerulärt Tryck i en minskning av proteinuri som ger en bättre njurprognos. Därför, om denna hypotes var korrekt, kan våra resultat förklaras av det faktum att när systemiskt BP bibehålls vid lägre mål, utvecklar HN+ kronisk njurischemi medan HN – dra nytta av en högre reduktion av proteinuri. Denna hypotes skulle också överensstämma med tidigare observationer. I själva verket visar resultaten från tre stora kliniska prövningar att fördelarna med en strängare BP-kontroll när det gäller bevarande av njurfunktionen är mycket större hos proteinuriska patienter .

denna hypotes kan också förklara varför tillbakadragandet av RAAS-hämmande medel var associerat med en relativ förbättring av BACZYGFR hos hn+-patienter med avseende på HN -. RAAS bidrar till att reglera intra-glomerulärt tryck och filtreringsfraktion genom att begränsa eller utvidga den efferenta glomerulära arteriolen i funktion av renalt perfusionstryck. Vid tillstånd som kännetecknas av renal hypoperfusion upprätthålls GFR huvudsakligen av en ökning av filtreringsfraktionen på grund av RAAS-medierad vasokonstriktion av den efferenta arteriolen . Följaktligen inducerar inhibering av RAAS vid tillstånd av renal hypoperfusion eller ischemi en reduktion av GFR . Därför, om det var sant att HN kännetecknas av en nedsatt glomerulär Auto-reglering och genom renal parenkymal hypoperfusion, är det möjligt att i HN+ är bevarandet av GFR huvudsakligen beroende av RAAS-aktivitet och att tillbakadragandet av RAAS-hämning kan inducera en ökning av GFR.

hypertensiv nefropati är för närvarande en av de främsta orsakerna till CKD och det är också förknippat med en signifikant ökning av kardiovaskulär risk . Från tidigare studier utförda på hypertensiva patienter med eller utan diabetes visade det sig att de som randomiserades för att upprätthålla lägre BP-värden uppkom oftare i episoder av akut njurskada. Den kliniska betydelsen av akuta minskningar av njurfunktionen hos patienter som behandlas för att sänka BP diskuteras emellertid fortfarande. Faktum är att hos patienter med diabetisk nefropati var en akut minskning av eGFR associerad med en långsammare minskning av njurfunktionen på lång sikt . Tvärtom visade hos hypertensiva CKD-patienter utan diabetes Ku och kollegor att en akut minskning av eGFR > 20% var associerad med en ökad risk för njursjukdom i slutstadiet . I SPRINT-studien utvecklade de patienter som behandlades för att nå lägre BP-mål ett överskott av akuta njurhändelser . Dessa data bekräftades nyligen av två sekundära analyser av SPRINT som visade en skadlig inverkan av lägre BP-mål på njurfunktionen hos både CKD och inte CKD-patienter . Även om BP-målet som tilldelats sprintens intensiva BP-behandlingsskada är mycket lägre än de som utvärderats i vår studie tror vi att det fortfarande finns några jämförelser som kan göras. Enligt inklusionskriterierna är det faktiskt troligt att de allra flesta CKD-patienter som ingår i sprinten faktiskt påverkades av HN. Den skadliga effekten av BP-reduktion på eGFR som rapporterades i SPRINT-studien var inte begränsad till de patienter som randomiserades till lägre BP-värden, men de var ganska proportionella mot variationen av BP-form baslinjen oberoende av BP-målet. Således verkar resultaten av sprinten stödja hypotesen om renal hypoperfusion som en trolig orsak till nedsatt njurfunktion.

i vår studie observerade vi inkonsekventa resultat angående effekterna av kontors-och ambulerande BP på Augubegfr. I själva verket, trots ABP bibehölls på target eller inte, vi inte hitta och skillnaden mellan Augubegfr mellan HN – och HN+.

Även om vi inte kan utesluta att vår studie var underpowered för att upptäcka en inverkan av ABP på Jacobegfr, finns det också en växande mängd bevis som tyder på att kontors-och ambulerande BP kan ha en annan inverkan på njur-och CV-händelser hos CKD-patienter . Denna skillnad i resultat kan också bero på det faktum att i CKD-individer är kontor och ambulerande BP knappast korrelerade . Dessutom fann vi att bland patienter som upprätthöll kontor eller ambulerande BP vid målet vid båda besöken påverkades 20% av vit pälshypertension och 11% av maskerad hypertoni. Vi tror att även dessa skillnader i klassificering kan bidra till att förklara de olika resultaten som vi observerade för kontor och ambulerande BP.

vår studie presenterar flera potentiella nackdelar som kan ha påverkat våra resultat. Först och främst var definitionen av HN som vi antog bara presumptiv eftersom den inte bekräftades av en diagnostisk biopsi. Därför kan hn + – gruppen uppvisa viss etiologisk heterogenitet, varför möjligheten att olika patofysiologiska mekanismer kan ligga till grund för njursjukdomen i denna grupp inte kan uteslutas helt. Vi måste emellertid också erkänna att , som det tidigare gjordes i större studier, är diagnosen HN vanligtvis baserad på kliniska egenskaper som: riskfaktorer, njurekografi-startfunktioner och tidsförlopp för njursjukdomen. Vidare är risk/nytta-balansen för en njurbiopsi ytterst osäker hos patienter med avancerad CKD. Därav föredrog vi att definiera HN genom att tillämpa ett urvalsprotokoll som baserades på stränga kliniska kriterier som rimligen borde ha uteslutit njursjukdomar hos andra än HN (se metodavsnittet för detaljer).

en annan möjlig källa till bias kan härledas från den retrospektiva utformningen av vår studie. Vi tror dock att detta också kan betraktas som en styrka. Vi utvärderade i vår analys endast patienter som kännetecknades av ett stabilt kliniskt tillstånd i vilket Auguiegfr var den huvudsakliga slutpunkten, i själva verket utesluter vi alla patienter som sjönk under uppföljningen på grund av död eller ESRD. Dessutom visar vår analys en realistisk bild av poliklinikens inställning, där endast en minoritet av individer upprätthåller en adekvat BP-kontroll .

slutsats

vår studie representerar ett bevis på konceptet att hos hypertensiva CKD-patienter kan BP-mål variera beroende på etiologin för njursjukdom. I synnerhet tyder våra resultat på att HN+ kan representera en distinkt fenotyp av njurskada där en strängare BP-kontroll till och med kan inducera en snabbare minskning av eGFR.

Disclosure Statement

författarna till detta manuskript förklarar inget ekonomiskt stöd och ingen intressekonflikt.

författare kontakter

artikel / publikation detaljer

öppen åtkomstlicens / läkemedelsdosering / ansvarsfriskrivning

den här artikeln är licensierad under Creative Commons Attribution-NonCommercial-NoDerivatives 4.0 Internationell licens (CC BY-NC-ND). Användning och distribution för kommersiella ändamål samt all distribution av modifierat material kräver skriftligt tillstånd. Läkemedelsdosering: författarna och utgivaren har utövat allt för att säkerställa att läkemedelsval och dosering som anges i denna text överensstämmer med nuvarande rekommendationer och praxis vid tidpunkten för publiceringen. Med tanke på pågående forskning, förändringar i statliga föreskrifter och det ständiga flödet av information om läkemedelsbehandling och läkemedelsreaktioner uppmanas läsaren att kontrollera bipacksedeln för varje läkemedel för eventuella förändringar i indikationer och doser och för extra varningar och försiktighetsåtgärder. Detta är särskilt viktigt när det rekommenderade medlet är ett nytt och/eller sällan använt läkemedel. Ansvarsfriskrivning: uttalandena, åsikterna och uppgifterna i denna publikation är enbart de enskilda upphovsmännen och bidragsgivarna och inte förläggarna och redaktörerna. Utseendet på annonser eller / och produktreferenser i publikationen är inte en garanti, godkännande eller godkännande av de produkter eller tjänster som annonseras eller av deras effektivitet, kvalitet eller säkerhet. Utgivaren och redaktören frånsäger sig ansvaret för eventuella skador på personer eller egendom till följd av ideer, metoder, instruktioner eller produkter som avses i innehållet eller annonserna.