4) Vilka är lämpliga medicinska behandlingar för PAD hos personer med DIABETES?
behandling av systemisk ateroskleros associerad med PAD
de flesta kardiovaskulära riskfaktorer för individer med PAD liknar dem för personer med diabetes ensam. Även om det finns lite prospektiva data som visar att behandling av dessa riskfaktorer kommer att förbättra kardiovaskulära resultat hos personer med både PAD och diabetes specifikt, konsensus stöder starkt sådana ingrepp, med tanke på att både PAD och diabetes är förknippade med signifikant ökade risker för kardiovaskulära händelser.
cigarettrökning.
cigarettrökning är den enskilt viktigaste modifierbara riskfaktorn för utveckling och förvärring av PAD. Hos patienter med PAD är tobaksbruk associerad med ökad progression av ateroskleros samt ökad risk för amputation (20). Således är rådgivning om tobaksavbrott och undvikande av alla tobaksvaror absolut nödvändigt.
glykemisk kontroll.
hyperglykemi kan vara en kardiovaskulär riskfaktor hos individer med PAD; emellertid saknas bevis till förmån för stram glykemisk kontroll vid förbättring av PAD. I den brittiska prospektiva diabetesstudien (UKPDS) minskade intensiv glykemisk kontroll diabetesrelaterade slutpunkter och diabetesrelaterade dödsfall (21). Det var emellertid inte associerat med en signifikant minskning av risken för amputation på grund av PAD. Faktum är att den stora minskningen av negativa slutpunkter berodde på förbättrade mikrovaskulära snarare än makrovaskulära slutpunkter. En ytterligare varning är att även om det är troligt att många patienter med PAD inkluderades i ukpds-studien, definierades inte förekomsten av PAD, därför kan slutsatser från denna studie inte direkt relatera till patienter med diabetes och PAD. Ändå god glykemisk kontroll (A1C <7.0%) bör vara ett mål för terapi hos alla patienter med PAD och diabetes för att förhindra mikrovaskulära komplikationer.
hypertoni.
hypertoni är associerad med utvecklingen av ateroskleros samt med en två-till trefaldig ökad risk för claudication (22). I UKPDS minskades diabetes endpoints och risker för stroke signifikant och risken för MI reducerades nonsignifiantly genom stram blodtryckskontroll (23). Risken för amputation på grund av PAD minskade inte. I allmänhet har effekterna av behandling av hypertoni på aterosklerotisk sjukdom eller på kardiovaskulära händelser inte utvärderats direkt hos patienter med både PAD och diabetes. Ändå stöder konsensus fortfarande starkt aggressiv blodtryckskontroll (<130/80 mmHg) hos patienter med PAD och diabetes för att minska kardiovaskulär risk.
resultat av studien Heart Outcomes Prevention Evaluation (HOPE) visade att ramipril, en ACE-hämmare, signifikant minskade graden av kardiovaskulär död, MI och stroke hos ett brett spektrum av högriskpatienter utan hypertoni (24). Av de 9 297 patienterna i denna studie hade 4 051 PAD. Patienter med PAD hade en liknande minskning av de kardiovaskulära slutpunkterna jämfört med de utan PAD, vilket visar att ramipril var effektivt för att sänka risken för dödliga och icke-dödliga ischemiska händelser bland alla patienter. Icke desto mindre har den potentiella nyttan av ACE-hämmare inte studerats i prospektiva, randomiserade studier på patienter med PAD. Sådana försök behövs innan du gör bestämda behandlingsrekommendationer angående användningen av en ACE-hämmare som ett unikt farmakologiskt medel vid behandling av PAD.
dyslipidemi.
även om behandling av dyslipidemi minskar kardiovaskulär morbiditet och dödlighet i allmänhet har inga studier direkt studerat behandlingen av lipidstörningar hos patienter med PAD. I en metaanalys av randomiserade studier på patienter med PAD och dyslipidemi som behandlades med olika terapier, Leng et al. (25) rapporterade en icke-signifikant minskning av mortaliteten och ingen förändring av icke-dödliga kardiovaskulära händelser. Svårighetsgraden av claudication reducerades emellertid genom lipidsänkande behandling. På samma sätt, i en subgruppsanalys av Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S), var minskningen av kolesterolnivån med simvastatin associerad med en 38% minskning av risken för nya eller förvärrade symtom på intermittent claudication (26,27). I Hjärtskyddsstudien tilldelades vuxna med kranskärlssjukdom, annan ocklusiv artärsjukdom eller diabetes slumpmässigt för att få simvastatin eller placebo (28). En signifikant minskning av koronardödligheten observerades hos personer med PAD, men minskningen var inte större än läkemedlets effekt på andra undergrupper. Även om det inte finns några data som visar direkta fördelar med att behandla dyslipidemi hos individer med både PAD och diabetes, bör dyslipidemi hos diabetespatienter behandlas enligt publicerade riktlinjer, som rekommenderar en mål LDL-kolesterolnivå <100 mg/dl. Efter denna riktlinje är det vår övertygelse att lipidsänkande behandling inte bara kan minska kardiovaskulära dödsfall, men kan också bromsa utvecklingen av PAD i diabetes.
trombocythämmande behandling.
Antiplatelet Trialists’ Collaboration granskade 145 randomiserade studier i ett försök att utvärdera effekten av långvarig behandling med antiplatelet medel (i de flesta fall aspirin) (29).
denna metaanalys kombinerade data från >100 000 patienter, inklusive 70 000 högriskpatienter med bevis på hjärt-kärlsjukdom. En 27% minskning av oddsförhållandet (OR) i det sammansatta primära slutmåttet (MI, stroke och vaskulär död) hittades för högriskpatienter jämfört med kontrollpersoner. Men när en delmängd av >3000 patienter med claudication analyserades var effekterna av trombocythämmande behandling inte signifikanta. Således anses användningen av aspirin för att förhindra kardiovaskulära händelser och död hos patienter med PAD tvetydig; aspirinbehandling för personer med diabetes rekommenderas dock (30).
klopidogrel kontra Aspirin hos patienter med risk för ischemiska händelser (CAPRIE) – studien utvärderade aspirin kontra klopidogrel i > 19 000 patienter med nyligen stroke, MI eller stabil PAD (31). Studieresultaten visade att 75 mg klopidogrel per dag var associerad med en relativ riskreduktion på 8, 7% jämfört med fördelarna med 325 mg aspirin per dag för en sammansatt slutpunkt (MI, ischemisk stroke och vaskulär död). Mer slående, i en subgruppsanalys av >6 000 patienter med PAD, var klopidogrel associerat med en riskreduktion på 24% jämfört med aspirin. Klopidogrel visade sig tolereras lika väl som aspirin. Baserat på dessa resultat godkändes clopidogrel av Food and Drug Administration (FDA) för minskning av ischemiska händelser hos alla patienter med PAD. I CAPRIE-studien hade ungefär en tredjedel av patienterna i PAD-gruppen diabetes. Hos dessa patienter var klopidogrel också överlägsen aspirinbehandling.
Sammanfattningsvis bör patienter med diabetes vara på ett trombocythämmande medel (t.ex. aspirin eller klopidogrel) enligt gällande riktlinjer (30). De med diabetes och PAD kan dra nytta av mer genom att ta clopidogrel.
behandling av symtomatisk PAD
medicinsk terapi för intermittent claudication föreslår för närvarande träningsrehabilitering som hörnstensterapi, liksom den potentiella användningen av farmakologiska medel.
Träningsrehabilitering.
sedan 1966 har många randomiserade kontrollerade studier visat fördelen med övervakad träningsträning hos individer med PAD (32,33). Dessa program kräver minst 3 månaders intermittent löpband som går tre gånger per vecka. Motionsterapi har minimal associerad sjuklighet och kommer sannolikt att förbättra den kardiovaskulära riskfaktorprofilen. Observera dock i nästan alla studier har oövervakade träningsregimer visat brist på effekt för att förbättra funktionell kapacitet.
farmakologiska terapier.
Pentoxifylline, ett hemorheologiskt medel, godkändes av FDA 1984 för behandling av claudication. Resultaten av postapproval-försök tyder dock på att det inte ökar gångavstånd i kliniskt betydelsefull utsträckning.
Cilostazol, en oral fosfodiesteras typ III-hämmare, var det andra läkemedlet som fick FDA-godkännande för behandling av intermittent claudication. Betydande fördelar har visats för att öka maximal gångtid i sex av åtta randomiserade kontrollerade studier, förutom att förbättra funktionell status och hälsorelaterad livskvalitet (34). Användningen av detta läkemedel är kontraindicerat om någon grad av hjärtsvikt är närvarande på grund av oro för arytmier. I en enda studie var pentoxifyllin sämre jämfört med behandling med cilostazol (35). Baserat på ovanstående är cilostazol det valfria läkemedlet om farmakologisk terapi är nödvändig för hantering av PAD hos patienter med diabetes.
förebyggande fotvård.
alla patienter med diabetes och PAD bör få förebyggande fotvård med regelbunden övervakning för att minimera riskerna med att utveckla fotkomplikationer och lem förlust (18).
behandling av ischemisk fot
CLI manifesterad av viltsmärta, sårbildning eller gangren i foten hos en person med diabetes ger upphov till förlust av lemmar och kräver brådskande behandling. Den frekventa närvaron av neuropati påverkar starkt den kliniska presentationen. Närvaron av neuropati bluntar smärtuppfattning, vilket möjliggör en senare presentation med allvarligare skador än hos den icke-diabetiska patienten. I en ond cirkel ökar närvaron av PAD nervischemi, vilket resulterar i försämrad neuropati. Dessutom kan sådana arteriella lesioner utvecklas oupptäckt för långa intervaller på grund av den distala fördelningen, vilket gör att svårighetsgraden hos den underliggande dynan ofta underskattas. Följaktligen är diabetespatienter med PAD mer benägna att uppvisa avancerad sjukdom jämfört med icke-diabetiska patienter (36).
den ”neuroischemiska” foten—med PAD och neuropati-är mer benägen för traumatisk sårbildning, infektion och gangren. Varje komplikation kräver specifik hantering såväl som behandling av den underliggande ischemi.
till skillnad från plantarplatsen för neuropatiska sår ses ischemiska sår ofta runt fotens kanter, inklusive tårens spetsar och hälens baksida. De är i allmänhet förknippade med en central händelse: trauma eller bär olämpliga skor. Viktiga aspekter av konservativ hantering inkluderar debridering, lossning av såret, lämpliga förband och kompletterande sårläkningstekniker (37).
snabb och snabb hänvisning av patienten till lämplig fotvård och vaskulära specialister är kritisk.
debridering.
debridering bör ta bort allt skräp och nekrotiskt material för att göra infektion mindre sannolikt. Den föredragna metoden är frekvent skarp debridering med en skalpell, som normalt utförs vid sjukhusbädden eller i öppenvården. Indikationer för kirurgisk debridering inkluderar närvaron av nekrotisk vävnad, lokaliserad fluktuation och dränering av pus eller crepitus med gas i mjuka vävnader på röntgen.
skor.
med den neuroischemiska foten är huvudmålet att skydda foten från tryck och skjuvning. Sår kan förhindras från att läka om patienten bär täta skor eller slip-on stilar. Det är viktigast att skon inte skadar. En sko som är tillräckligt lång, bred och djup och fästs med en spets eller rem högt på foten kan vara allt som behövs för att skydda fotens marginaler och möjliggöra läkning av såren. Det kan dock vara nödvändigt att tillhandahålla speciella skor, såsom sandaler eller hängslen.
förband.
icke-adherenta förband bör alltid täcka diabetiska fotsår. Ingen enda ideal dressing finns, och det finns inga bevis för att någon dressing är bättre för diabetisk fot än någon annan. Följande egenskaper är emellertid önskvärda: enkel borttagning från foten och förmågan att rymma tryck att gå utan att sönderfalla. Ocklusiva förband kan minska risken för infektion.
behandling av infektion
även om sår ofta smittas minskar tecken och symtom på fotinfektion hos diabetespatienter. De tidiga varningstecknen på infektion kan vara subtila på grund av ett nedsatt neuroinflammatoriskt svar. Dessutom kan det vara svårt att skilja mellan erytem av cellulit och rubor av ischemi. Rodnad av ischemi, som är mest markerad på beroende, kommer att försvinna vid höjning av lemmen, medan cellulit kommer att förbli oberoende av fotposition. Infektioner i diabetisk fot är ofta polymikrobiella; bredspektrum antibiotika indikeras initialt. Svåra infektioner kräver intravenös antibiotikabehandling och brådskande bedömning av behovet av kirurgisk dränering och debridering.
både våt och torr gangren kan förekomma i den neuroischemiska foten. Våt gangren orsakas av en septisk arterit, sekundär till mjukvävnadsinfektion eller sårbildning. Gas i mjuka vävnader är ett allvarligt fynd som kräver en omedelbar resa till operationssalen för öppen dränering av alla infekterade utrymmen och intravenösa bredspektrum antibiotika. Det är viktigt att betona att medicinsk behandling av infektion med antibiotika ensam är otillräcklig för att lösa majoriteten av diabetiska fotinfektioner.
snitt och dränering är den grundläggande principen för behandling för nästan alla infektioner i diabetisk fot. Ibland kan amputation av tå, tår eller strålar vara nödvändig för att upprätta dränering. Räddning av diabetisk fot är vanligtvis möjlig men kan kräva aggressiv debridering och revaskularisering. Postoperativt kan det finnas betydande vävnadsunderskott eller exponering av ben eller senor. Under sådana omständigheter ska foten revaskulariseras enligt vad som anges och mjukvävnadsunderskott kan repareras genom rekonstruktiv kirurgi i ett senare skede. En vakuumassisterad sårförslutningsanordning ger aktuellt subatmosfäriskt tryck som är mest användbart vid iscensatta procedurer.
torr gangren är sekundär till en allvarlig minskning av arteriell perfusion och förekommer vid kronisk kritisk ischemi. Revaskularisering bör initialt utföras följt av kirurgisk debridering. Om revaskularisering inte är möjlig bör kirurgisk debridering eller amputation övervägas om den nekrotiska tån eller något annat område av nekros är smärtsamt eller om cirkulationen inte är allvarligt nedsatt. Annars bör nekros tillåtas att autoamputate som ett kirurgiskt ingrepp kan resultera i ytterligare nekros och en högre nivå av amputation.
indikationer för revaskularisering
indikationerna för lem revaskularisering är inaktiverande claudication eller CLI (viltsmärta eller vävnadsförlust) Brytande mot konservativ terapi. Inaktivera claudication är en relativ, inte absolut indikation, och kräver betydande patientkonsultation. Man måste väga befintliga symtom mot risken för proceduren och dess förväntade effekt och hållbarhet. Även om de flesta ischemiska lemmar kan revaskulariseras, kan vissa inte. Brist på ett målkärl, otillgänglighet av autogen ven eller irreversibel gangren bortom mittfoten kan utesluta revaskularisering. Hos sådana patienter måste ett val göras mellan långvarig medicinsk behandling och primär amputation.
två allmänna tekniker för revaskularisering finns: öppna kirurgiska ingrepp och endovaskulära ingrepp. De två tillvägagångssätten är inte ömsesidigt exklusiva och kan kombineras, såsom iliac angioplastik kombinerad med infrainguinal saphenous ven bypass. Riskerna, den förväntade nyttan och hållbarheten hos var och en måste beaktas. I båda tillvägagångssätten är noggrann teknik, flexibilitet och resursfullhet av bedömning och beredskapsplaner viktiga. Lämplig patientberedning, övervakning inom proceduren och vård efter proceduren minimerar komplikationer.
endovaskulär ingrepp är mer lämplig hos patienter med fokal sjukdom, särskilt stenos av större mer proximala kärl, och när proceduren utförs för claudication. Öppna procedurer har framgångsrikt genomförts för alla skador och tenderar att ha större hållbarhet. Öppna förfaranden är emellertid förknippade med en liten men konsekvent sjuklighet och dödlighet. Valet mellan de två metoderna hos en enskild patient är ett komplext beslut och kräver teamkonsultation.
Aortoiliac sjukdom behandlas traditionellt och effektivt med protetisk aortofemoral bypass men är alltmer mottaglig för endovaskulär angioplastik och stenting. Även om perkutan angioplastik och stenting har uppnått sina bästa resultat i aortoiliac-kärlen, erbjuder öppen revaskularisering förmodligen resultat som är mer hållbara när diffus aortoiliac sjukdom eller ocklusion är närvarande.
stenoser i den ytliga femorala artären kan behandlas med ett endovaskulärt tillvägagångssätt, men restenos är vanligt. Mer hållbara resultat verkar erhållas med öppen bypass till Poplietallymfknutor artären, särskilt med hjälp av vena saphena. Huruvida nyare endovaskulära tekniker, såsom stenter för att förhindra restenos, kommer att påverka det långsiktiga resultatet av endovaskulär hantering av ytliga lårbensartär ocklusioner förblir spekulativa.
Bypass till tibial – eller pedalkärlen med autogen ven har en lång rekord i lemmarbergning och är fortfarande den mest förutsägbara metoden för att förbättra blodflödet till den hotade lemmen. Förfarandet är säkert, hållbart och effektivt. Under knäbypassen står för 75% av infrainguinalprocedurerna hos patienter med diabetes, med den främre tibial/dorsalis pedis-artären det vanligaste målkärlet. Faktum är att kirurgisk bypass med större saphenös ven har blivit det förfarande som valts för patienter med diabetes och tibial sjukdom.
framsteg inom endovaskulär terapi, särskilt mindre instrumentering och standardisering av trombolytisk terapi för periprocedurala tromboser, har tillåtit mer aggressiv användning av tibial angioplastik. Trots denna ökade användning förblir emellertid effekten av tibial angioplastik osäker. Ändå kan det ge ett sätt att” köpa tid ” för att tillåta en patient att läka och återhämta sig från en lem-hotande situation.
sjukligheten och mortaliteten hos vaskulära kirurgiska ingrepp hos patienter med diabetes har förbättrats avsevärt med ett protokoll för preoperativ riskbedömning och perioperativ riskhantering, särskilt med användning av hCG-blockerare. Resultaten är nu jämförbara med de hos icke-diabetiska vaskulära patienter. Valet av preoperativa koronar bypass-transplantat (CABGs) uppmuntras inte, eftersom risken för två procedurer (CABG och benbypass) överstiger risken för benbypass ensam. Beslutet för CABG bör baseras på samma indikationer som för den icke-operativa patienten.
regelbunden postoperativ uppföljning är obligatorisk eftersom de flesta sena revaskulariseringsfel involverar progression av intimal hyperplasi vid områden med anastomos, venskada, ventilställen eller angioplastik. Historia, klinisk undersökning och ABI är enkla och effektiva metoder för att upptäcka större restenos men kan sakna tysta lesioner som kan utvecklas till plötsliga tromboser om de inte korrigeras. Dessa lesioner upptäcks bäst genom duplex ultraljud. Dessutom kommer 50% av patienterna med cli i en extremitet att utveckla hotad förlust av lemmar i den kontralaterala lemmen, vilket understryker behovet av pågående riskfaktorreduktion och noggrann övervakning av cirkulationen i nedre extremiteterna.större amputation i den neuroischemiska foten är nödvändig och indikeras endast när det finns överväldigande infektion som hotar patientens liv, när viltsmärta inte kan kontrolleras eller när omfattande nekros sekundär till en större arteriell ocklusion har förstört foten. Med hjälp av dessa kriterier bör antalet större amputationer av lemmar begränsas.
de flesta amputationer kan förebyggas och lemmar räddas genom en multiarmed behandling av antibiotika, debridering, revaskularisering och iscensatt sårförslutning. Å andra sidan kan amputation erbjuda en lämplig återgång till en användbar livskvalitet, särskilt om en långvarig behandling förväntas med liten sannolikhet för läkning. Diabetespatienter bör ha full och aktiv rehabilitering efter amputation. Beslut bör fattas på individuell basis med rehabiliterings – och kvalitetsfrågor i hög grad.