en 55-årig man hade presenterat progressiv andfåddhet och bröstsmärta vid ansträngning. Patienten genomgick ett löpbandsspänningsekokardiogram som reproducerade hans symtom. Emellertid dokumenterades inga regionala väggrörelseavvikelser och stresstestet lästes som negativt. Han hade uppnått 10.0 METs på Bruce-protokollet (dubbelprodukt 25 988) och hade en vilande utstötningsfraktion på 62% som förbättrades till 80% med stress. Trots medicinsk optimering med blokcheyn och långverkande nitrater, fortsatte patienten att ha betydande symptom samtidigt engagerade i verksamheten i det dagliga livet. Han hänvisades till koronarangiografi på grund av pågående angina.

angiografi avslöjade att den vänstra huvudkransartären hade en 70% stenos och ledde till en diminutiv vänster circumflex och ramus intermedius artärer. Det fanns en arteriell anslutning som överbryggar från ramus intermedius som ansluter till en anomalös vänster främre nedåtgående artär (LAD) som fyllde både anterograd och retrograd (Figur 1). Pojkens ostium kunde inte initialt lokaliseras trots omfattande ansträngningar. För att ytterligare karakterisera koronaranatomi för planering av revaskularisering erhölls ett kontrastförstärkt CT-koronarangiogram med 3-dimensionell rekonstruktion (film I i online-Datatillskottet). Detta bekräftade LAD: s ursprung från höger aorta sinus och utesluter en aorta intramural komponent eller slitsliknande öppning. Denna artär gick bakom det högra ventrikulära utflödeskanalen och i interventrikulär septum innan den nådde sitt perfusionsområde (Figur 2).

koronarangiografi användes därefter för att bekräfta fullständig patency av LAD innan lm-stenosen bedömdes med intravaskulär ultraljud (film II i Datatillägget online) och fraktionerad flödesreserv. Trots närvaron av säkerhetsflöde från den anomala LAD var fraktionsflödesreserven för den vänstra huvudkransartären 0,82. Intravaskulär ultraljud avslöjade minimal luminaldiameter på 1,6 mm och ett minimalt luminalområde på 2,4 mm. 2 diameterstenosen uppskattades till 72% (Figur 3, övre vänstra och infälld). En Xience 3-15-mm-läkemedelslutande stent användes framgångsrikt i den vänstra huvudkransartären (Figur 3, film III i Datatillägget online) med fullständig upplösning av hans symtom.

Kransartäranomalier är sällsynta och förekommer hos 0, 6% till 1, 3% av alla patienter som genomgår koronarangiografi, med män som drabbas oftare än kvinnor.1,2 En LAD som härrör från antingen den proximala högra kransartären eller den högra sinus av Valsalva förekommer i 1% till 6% av alla detekterade koronara anomalier, vilket motsvarar en angiografisk prevalens av 1 i 10 000.2–4 även om den huvudsakliga drivkraften för PCI var pågående angina, patienter med vänstersidig kransartär som härrör från den högra cusp har en 14:1 ökad risk för plötslig hjärtdöd jämfört med de med högersidiga koronar från vänster cusp.4,5 dessutom dokumenteras korrelation mellan ansträngning och plötslig död i denna population.5,6 denna patient var symtomatisk, hade ett jobb som krävde betydande ansträngning, och en pojke som kom ut ur rätt kusp. Således ansågs det att förutom symtomatisk fördel skulle hans risk för plötslig död minskas med korrigering av vänster huvudskada.

Så vitt vi vet är detta den första rapporten om en avvikande LAD som härrör från höger sinus med ihållande kommunikation med det ursprungliga vänstra huvudsystemet via en arteriell broanslutning till ramus intermedius.

fotnoter