höger: Bedöva huden och djupare vävnader med allt större nålar införda över den överlägsna aspekten av revbenet för att minimera skador på det neurovaskulära buntet som färdas längs den underlägsna aspekten av revbenet.

indikationer

bröströr har traditionellt placerats för att evakuera pneumotoraces, hemotoraces och pleurala effusioner samt ge pleurodesis. Medan snabbrörstorakostomi fortfarande föredras hos en instabil patient, föredras pigtailkatetrar med Heimlich-ventiler alltmer framför stora borrbröströr vid behandling av pneumotoraces och enkla pleurala effusioner på grund av deras mindre traumatiska mindre smärtsamma insättning och lägre kostnad. De erbjuder också minskad risk för blödning hos antikoagulerade patienter eller de med blödande diates.

Småborrade katetrar (6-12 F) jämfördes med traditionella storborrade katetrar (20-32 F) i en nyligen retrospektiv studie av brittiska patienter med spontana pneumotoraces (Benton 2009). Framgångsrik upplösning sågs i samma takt för båda grupperna (80-88%), men storborrade patienter hade en högre komplikationsgrad (32%) med fler infektioner (24%). Den ledande komplikationen bland småborrade kateterpatienter var rubbning (21%).

fastsättning av en liten hålkateter till en Heimlich-ventil ger en ytterligare fördel. Heimlich-ventilen är en enkelriktad fladderventil som tillåter luft att lämna bröstkorgen med utandning, men stängs för att förhindra pneumotoraxutvidgning under inandning. En mindre retrospektiv studie av kanadensiska patienter med spontana pneumotoraces som fick 8 F småborrade katetrar med Heimlich-ventiler (Hassani 2009) visade liknande framgång och komplikationsgrader som Benton-studien och noterade vidare att 81% av patienterna som fick denna intervention släpptes direkt från ED.

en restrospektiv granskning av 221 traumapatienter vid ett traumacenter på nivå 1 som krävde placering av bröströr eller pigtailkateter för traumatisk pneumotorax av traumateamet (EP & kirurger) som initial patienthantering visade inga signifikanta skillnader i användning av mekanisk ventilation, antal rördagar och antalet ICU-dagar (Kulvatunyou 2011). Faktum är att en annan retrospektiv granskning av 202 stabila traumapatienter visade fördelen med pigtailkatetrar till bröströr. I denna studie placerades pigtails och bröströr för liknande indikationer (pneumothorax, hemothorax, empyem och effusion) och totala komplikationer var lika bland de två grupperna förutom graden av fibrothorax som var signifikant lägre för pigtails än bröströr (Rivera 2009). Trots dessa och flera andra studier som jämför pigtailkatetrar med bröströr, ytterligare forskning, särskilt prospektiva studier, måste utföras för att ytterligare karakterisera indikationer för pigtails kontra bröströr.

eftersom vätskeflödet är beroende av rörets inre diameter och vätskeviskositet har pigtails i allmänhet begränsats till att tömma luft eller tunna, fritt flytande vätskor. Således är optimala kandidater för pigtails stabila patienter som presenterar ED med pneumothorax eller ny pleural effusion. I fallet med pleural effusion kan en lateral decubitus CXR erhållas för att bedöma rörligheten och därmed viskositeten hos effusionen eftersom pigtails preform bättre med mindre viskösa vätskor.

ta bort sprutan från nålen och dra in styrtråden tillräckligt för att rensa nålen. Det mesta av styrtråden ska hänga ut. Om det sätts in för långt blir det svårt att rikta pigtailkatetern överlägset in i bröstkorgets topp.

Pigtailkatetrar hos barn

litteraturen som utvärderar stora kontra småborrade bröstkorgsrör hos barn är mindre robust än hos vuxna. Men flera studier (Dull 2002, Kuo 2013) tyder på att pigtails, som hos vuxna, har liknande effekt och komplikationsgrader som konventionella bröströr vid behandling av spontana pneumotoraces.

vänster: gör ett litet snitt i huden intill styrtråden precis som vid mittlinjeinsättning, för sedan dilatorn över tråden och in i pleuralutrymmet. Du bör känna dilatorn” ge vika ” när du är i. Kontrollera att styrtråden rör sig fritt in och ut ur dilatorn under hela denna process för att undvika att knäcka tråden.

höger: ta bort sprutan från nålen och dra in styrtråden tillräckligt för att rensa nålen. Det mesta av styrtråden ska hänga ut. Om det sätts in för långt blir det svårt att rikta pigtailkatetern överlägset in i bröstkorgets topp.

fall slutsatser

båda patienterna får perkutant placerade pigtailkatetrar. Förfarandena utvecklas med minimal obehag, och de uppskattar deras rörlighet och förbättring av symtomen. När deras pneumotoraces löser sig släpps de hem med Heimlich-ventiler och omfattande instruktioner för underhåll (håller den omgivande huden ren, håller utloppet fritt) och har klinikuppföljning ordnad för att ta bort pigtail några dagar senare.

steg för steg

1. placera patienten i antingen lateral liggande läge eller liggande, med sängens huvud upp 40-45 grader (bäst för pneumotorax) eller i sittande läge för bakre åtkomst till effusioner bakåt.
2. bestäm det bästa stället för insättning. För PTX är optimal placering i säkerhetstriangeln, gränsad av sidokanten på pectoralmuskeln, sidokanten på latisimus dorsi och en linje längs det femte interkostala utrymmet vid nippelns nivå. Insättning här minimerar risken för skador på nerver, kärl och organ. För effusioner kan placeringen ändras baserat på vätskans placering på ultraljud (USA). Även om inga studier hittills har gjorts jämföra ultraljud vägledning till blind placering av flätor katetrar, studier med thoracentes har visat minskade komplikationer med ultraljud vägledning.
3. sterilisera och drapera.
4. Mät den lilla hålkatetern (6-12F) mot bröstet för att bestämma hur långt in den ska sättas in för placering i den överlägsna aspekten av bröstet med alla sidohål i pleurahålan. Kom ihåg att pigtails lätt kan dras tillbaka men inte kan sättas in längre in efter att proceduren är klar.
5. bedöva huden och djupare vävnader med allt större nålar införda över den överlägsna aspekten av revbenet för att minimera skador på det neurovaskulära buntet som färdas längs den underlägsna aspekten av revbenet. Bedöva till parietal pleura. Pleura är särskilt känslig; var generös med bedövningsmedel på denna plats.
6. ladda findernålen med några ml sterilt vatten så att du kan visualisera aspiration av luft under införandet. För in nålen över den överlägsna delen av revbenet medan du drar tillbaka. En gång i pleuralutrymmet kommer sprutkolven att ge plats för aspirerande bubblor i pneumotorax och pleuralvätska i effusioner.
7. ta bort sprutan från nålen och dra in styrtråden tillräckligt för att rensa nålen. Det mesta av styrtråden ska hänga ut. Om det sätts in för långt blir det svårt att rikta pigtailkatetern överlägset in i bröstkorgets topp.
8. tog bort nålen och lämnade tråden på plats. Gör ett litet snitt i huden intill styrtråden precis som vid mittlinjeinsättning, passera sedan dilatorn över tråden och in i pleuralutrymmet. Du bör känna dilatorn” ge vika ” när du är i. Kontrollera att styrtråden rör sig fritt in och ut ur dilatorn under hela denna process för att undvika att knäcka tråden.
9. passera pigtailen och dess trokar över tråden och se till att det sista sidohålet ligger inom pleuralutrymmet.
10. ta bort trokaren och styrtråden, lämna pigtailkatetern på plats och sutur pigtailen till bröstväggen på samma sätt som konventionella bröströr.
11. placera Heimlich-ventilen (fladder) på änden av pigtailkatetern och låt den antingen vara öppen för luft eller anslut till vattentätning med sug.
12. få en bekräftande röntgen efter att proceduren är klar. Hela proceduren bör ta 10-15 minuter.
13. en demonstration av torakostomi med små hål från Al Sacchetti: http://www.youtube.com/watch?v=xsB9MkuCQE4

1. Benton IJ, Benfield GF. Jämförelse av ett stort och litet kaliberrörsavlopp för hantering av spontana pneumotoraces. Respir Med. 2009 oktober;103 (10): 1436-40.
2. tråkig KE, Fleisher GR. Pigtailkatetrar kontra stora bröstkorgsrör för pneumotoraces hos barn som behandlas på akutavdelningen. Pediatr Emerg Vård. 2002 augusti;18 (4): 265-7.
3. Gammie JS et al. Pigtailkatetrarna för pleuralavlopp: ett mindre invasivt alternativ till torakostomi i röret. JSLS. 1999 Jan-Mar; 3 (1): 57-61.
4. Hassani B, Foote J, Borgundvaag B. Poliklinisk hantering av primär spontan pneumotorax i akutavdelningen på ett samhällssjukhus med hjälp av en liten borrkateter och en Heimlich-ventil. Acad Emerg Med. 2009 juni; 16 (6):513-8.
5. Jones PW, et al. Ultraljudsstyrd thoracentes: är det en säkrare metod? Kista. 2003 Februari;123 (2): 418-23.
6. Kulvatunyou N, et al. En prospektiv randomiserad studie av 14-franska pigtailkatetrar vs 28F bröströr hos patienter med traumatisk pneumotorax: påverkan på rörplatsvärk och felfrekvens. EAST Annual Surgical Assembly, muntligt papper 12, 17 januari 2013.
7. Kulvatunyou N, Vijayasekaran A, Hansen A, et al. Två års erfarenhet av att använda pigtailkatetrar för att behandla traumatisk pneumotorax: en föränderlig trend. J Trauma. 2011 november; 71 (5):1104-7.
8. Kuo HC, et al. Småborrade pigtailkatetrar för behandling av primär spontan pneumotorax hos unga ungdomar. Emerg med J. 2013 Mar; 30 (3):e17.
9. lagar D et al. BTS-riktlinjer för införande av ett bröstavlopp. Bröstkorg. 2003 maj; 58 Suppl 2: ii53-9.
10. Liu YH, et al. Ultraljudsstyrda pigtailkatetrar för dränering av olika pleurala sjukdomar. Am J Emerg Med. 2010 okt;28(8):915-21.
11. Repanshek ZD, Ufberg JW, Vilke GM, Chan TC, Harrigan RA. Alternativa behandlingar av Pneumothorax. J Emerg Med. 2013 februari; 44 (2): 457-466.
12. Rivera L, O ’ Reilly EB, Sise MJ, et al. Liten kateterrör thoracostomi: effektiv vid hantering av brösttrauma hos stabila patienter. J Trauma. 2009 februari;66 (2): 393-9
13. Thomsen TW, et al. Thoracentes, videor i klinisk medicin. N Engl J Med. 2006 oktober 12; 355 (15): e16.

Dr J. Michael Guthrie, Ben Azan och George Lim är bosatta vid Mount Sinai Department of Emergency Medicine