diskussion
hittills har flera rapporter15, 16, 17 beskrivit den anatomiska variationen av levervener. Ingen nomenklatur för levervenösa bifloder har emellertid ännu fastställts, och det saknas data om de leverregioner som dräneras av varje biflod. I den aktuella studien beskriver vi stora bifloder av levervener och skapade en ”venös dräneringskarta” för att klargöra de typiska förgreningarna och fördelningen av de venösa bifloderna. Nomenklaturen för venösa bifloder som användes i den aktuella studien baserades på segmentdräneringsområdena, med karakteristiska vener som namnges individuellt. Dessutom antogs benämningen som vanligtvis används för att beskriva leverområdena under levande givarlevertransplantation som en prioritet.
LHV dränerar cirka 20% av hela levern. Överbelastning av LHV-territorium blir sällan ett kliniskt problem eftersom levervolymen som dräneras av LHV vanligtvis är tillräckligt liten i förhållande till kvarvarande levervolym. LHV: s huvudstam, som levereras av venerna som dränerar segment II (V2) och segment III (V3) och löper mellan segment II och III, bildar en gemensam stam med MHV och dränerar till IVC. I sällsynta fall bildar LHV och MHV inte en gemensam bagageutrymme och går oberoende med IVC, som rapporterats av Nakamura;17 LHV och MHV observerades emellertid skapa en gemensam bagageutrymme i den nuvarande studiepopulationen. LSV som löper under den diafragmatiska ytan av segment II och dränerar kranialdelen av segment II observeras sällan i transektionsplanet under hepatektomi. LSV kommunicerar emellertid ibland med den vänstra underlägsna phrenic venen och dränerar direkt in i IVC6 trots att denna kommunikation sällan identifieras vid CT-avbildning. Kirurger bör ta hand om att undvika skador på LSV under mobilisering av vänster lever. UFV löper mellan segmenten III och IV och dränerar in i LHV och ibland in i MHV. Därför används UFV som en milstolpe ven mellan segment III och IV under levertransektion, till exempel under anatomisk resektion av segment IV.ur klinisk synvinkel är trängsel i MHV-regionen, som befanns tömma cirka 30% av hela levern i den aktuella studien, ofta viktigare än de andra stora levervenerna, eftersom MHV löper längs leverns mittplan, känd som Rex-Cantlie-linjen, och dränerar båda sidor av levern. Som diskuterats ovan dränerar MHV 76,1% av segment IV. följaktligen kan berövande av MHV efter förlängd höger hepatektomi eller vänster levertransplantation utan MHV leda till signifikant venös trängsel i majoriteten av segment IV. Resultaten av föreliggande studie indikerar ungefär 26% av vänster lever kommer att vara överbelastad efter en sådan operation såvida inte majoriteten av segment IV dräneras av LHV. Linjen för resektion vid associering av leverpartition och portalvenligering för iscensatt hepatektomi (ALPPS) bestäms vanligtvis längs det falciforma ligamentet men förekommer ibland längs leverns mittplan. I de fall där transektionslinjen är inställd längs leverns mittplan kan signifikant beroende av MHV för segment IV-dränering bidra till den höga sjukligheten i samband med denna procedur.18, 19 i den aktuella studien var den kombinerade andelen av hela levern dränerad av V8i, V8v och V5 19, 5%, vilket motsvarade 31, 0% dränering av höger lever. Detta resultat belyser vikten av V8i-och V5-rekonstruktion under höger levertransplantation utan MHV.20
RHV dränerar det största leverområdet i alla leverår och står för 39,6% av venös dränering av hela levern. Även om RSV är motsvarigheten till LSV, visade sig RSV ha en signifikant diameter hos nästan alla patienter som ingår i den aktuella studien, medan LSV hade en signifikant diameter hos ungefär hälften av alla patienter. Emellertid observerades LSV att ha en signifikant diameter i nästan alla fall på intraoperativ ultraljud, vilket skiljer sig från resultaten av CT-avbildning. Denna skillnad kan hänföras till det faktum att LSV körs omedelbart sämre än vänster membran och effekten av hjärtslag kan störa visualisering av LSV på CT-avbildning. RSV kommunicerar sällan med den högra inferior phrenic venen,som direkt kommunicerar med IVC, 21 medan LSV ibland observeras kommunicera med den vänstra inferior phrenic venen.6 ett kliniskt viktigt resultat av den aktuella studien är demonstrationen att RSV ofta körs omedelbart sämre än kavalbandet. Detta resultat indikerar noggrann hantering av kavalbandet genom ligering eller tätning med adekvata energianordningar är särskilt viktigt under mobilisering av höger hemiliver. RHV: s huvudstam bildas av vener av segmenten VI (V6) och VII (V7), vars förgreningar är mångsidiga och svåra att helt enkelt klassificera, som rapporterats någon annanstans.22 närvaron av IRHV, som dränerar hela segment VI, är förknippad med frånvaron av V6, med huvudstammen av RHV istället bildad uteslutande av V7. I den aktuella studien observerades V8d i alla fall och dränerades alltid till RHV. I allmänhet är uppdelning av V8d inte ett kliniskt problem under förlängd höger lateral sektorektomi, vilket offrar RHV, eftersom andelen kvarvarande levervolym dränerad av V8d är relativt liten.
exakt förståelse av det venösa dräneringsmönstret i segment VI är kliniskt viktigt eftersom bevarande av IRHV enligt uppgift utvidgar indikationerna för operation i fall som kräver samtidig resektion av RHV på grund av tumörinvasion.23 närvaron av en betydande MRHV eller IRHV är också kliniskt viktig eftersom de ofta rekonstrueras under levande givartransplantation med höger levertransplantat vid vår institution.24, 25
även om detaljerade beskrivningar av de hepatiska venösa dräneringsmönstren inte tidigare har rapporterats har de grova venösa dräneringsområdena rapporterats i flera studier. Newmann et al.26 beräknade dräneringsvolymen för fyra huvudgrenar av MHV genom 3D CT-avbildning och klassificerade mhvs förgreningsmönster i tre typer, med särskilt fokus på V4inf och V5. I sin rapport visade sig V5 (som sträcker sig till segment VI) vara närvarande i 10% av fallen, ett resultat som bekräftades av resultaten från den aktuella studien. Radtke et al.11 undersökte dräneringsområdena för större levervener, inklusive tillbehörslevervener, och tillhandahöll klassificeringar enligt venös dominanstyp. Två kategorier, large MHV territory type och small RHV med large accessory Vene (MRHV eller IRHV) territory type, definierades som hög risk för venös trängsel efter levertransplantation. I den aktuella studien stod V8i och V5 för en genomsnittlig andel av 5.6% och 10,8% av den totala levervenösa dräneringen, en relativt stor del av den venösa dräneringen av restlevervolymen även i medelstora donatortransplantat. Därför anses givartransplantat med en större MHV än RHV vara hög risk för trängsel efter levande givartransplantation om motsvarande vener inte rekonstrueras. Som beskrivits tidigare tenderade RHV-regionen att vara mindre (20,9%) hos individer i vilka MRHV och IRHV var närvarande än hos dem i vilka någon av dessa vener var frånvarande. I sådana fall kan trängsel i tillbehörets leverårer vara tillräckligt stor för att vara kliniskt signifikant.
Även om en andel patienter inte behöver venös rekonstruktion trots berövande av större venösa dräneringsvägar på grund av närvaron av perifera venösa anslutningar som erbjuder en bypassväg för venös dränering,27 sådana venösa anslutningar är vanligtvis tunna och svåra att upptäcka genom preoperativa avbildningsstudier. Därför är detaljerad kirurgisk planering och kunskap om vaskulär anatomi avgörande för att minska kirurgiska komplikationer och dåliga resultat.
beräkning av venöst dräneringsområde krävs inte alltid vid kirurgisk planering för typiska hepatektomier. För komplexa leverresektioner eller levande givarlevertransplantation rekommenderas det dock starkt att beräkna dräneringsområden för stora venösa bifloder för att avgöra om venös rekonstruktion är nödvändig eller nor4 för att undvika överdriven venös trängsel eller bevarande av leverfunktionsreserv, särskilt för fall med marginella framtida leverrestervolymer.
det saknas för närvarande enighet om definitionen av levervenösa bifloder, även bland leverkirurger. Dessutom har namnen på de hepatiska venösa bifloderna inte sammanfattats i detalj av tidigare studier. I en andel av tidigare rapporter kallas LSV och UFV den vänstra överlägsna venen respektive den vänstra mediala venen 17, 28 Med UFV ibland kallad fissuralvenen. När det gäller MHV-bifloder är namnen på V4, V5 och V8 allmänt accepterade, särskilt vid levertransplantation; de klassificeras emellertid vanligtvis inte i detalj i V4sup, V4inf, V8i och V8v. i en liten del av tidigare rapporter kallades V4sup, V4inf, V8i och V5 vänster överlägsen gren, vänster underlägsen gren, höger överlägsen gren respektive höger underlägsen gren.26 vidare kallas RSV ofta som rätt överlägsen ven, liknande LSV. Få rapporter har gett definitioner av V8d.12 termerna MRHV och IRHV används också ofta bland hepatobiliära kirurger.
i den aktuella studien ger vi enkla definitioner av stora levervenösa bifloder baserat på resultaten av 3D-venografi med CT-avbildning. Vi tror att dessa enhetliga definitioner kommer att ha nytta för att öka kunskapen om hepatisk venös anatomi. I denna rapport definierades dräneringsområdet för varje större biflod och demonstrerades bidra till dränering av betydande motsvarande levervolymer. Denna ”venösa dräneringskarta” härledd från resultaten från den aktuella studien visar det typiska dräneringsmönstret för levervener och kan ha nytta för att öka förståelsen för levervenös anatomi.
Sammanfattningsvis definierade vi stora levervenösa bifloder och undersökte dräneringsvolymerna för varje territorium med hjälp av 3D-leveranalysprogramvara. Demonstrationen av hepatisk venös anatomi och motsvarande dräneringsmönster kan ge praktiskt användbara guider för beslutsfattande relaterat till vaskulär rekonstruktion under komplex hepatobiliär kirurgi.