introduktion

sedan 2005 har den intravitreala Anti-vaskulära endoteltillväxtfaktorn (VEGF) läkemedlet bevacizumab (Avastin Ukrainian; Genentech, USA) och efter godkännande agenterna ranibizumab (Lucentis Ukrainian; Genentech, San Francisco, CA, USA) och Aflibercept (Eylea occupoli; Regeneron Pharmaceuticals, Inc., Tarrytown, NY, USA) används för att behandla flera typer av retinala kärlsjukdomar. För närvarande är koroidal neovaskularisering (CNV) på grund av åldersrelaterad makuladegeneration, makulärt ödem på grund av ocklusion av retinalven, diabetiskt makulärt ödem, CNV på grund av patologisk myopi, sekundära CNV och retinopati av prematuritet godkända behandlingsmål. Injektionsintervall i aktiva lesioner är vanligtvis 4 veckor medan flera behandlingsscheman används för att förlänga detta intervall (t.ex. behandla och förlänga injektionsschemat).1-3 nya läkemedel som brolucizumab (beovu; Novartis, Basel, Schweiz) och Abicipar pegol (Abicipar XVIII, Allergan, Dublin, Irland) har redan godkänts eller håller på att godkännas. Brolucizumab (beovu bisexuell) är en lågmolekylär humaniserad enkelkedjig variabel (scFv) antikroppsfragment VEGF. Detta nya medel binder och hämmar tre huvudsakliga isoformer av VEGF-A (VEGF 110, VEGF 121 och VEGF 165). Dessutom förhindrar det interaktion med VEGFR-1 och VEGFR-2-receptorproteiner, vilket undertrycker vaskulär permeabilitet, endotelcellsproliferation och neovaskularisering. Brolucizumab har en högre affinitet än bevacizumab för humant VEGF-A och en jämförbar affinitet med ranibizumab. Det ska administreras var 8-12 veckor.4 Abicipar-Pegol har en högre affinitet och längre intraokulär halveringstid än ranibizumab (>13 dagar mot 7, 2 dagar). Detta tyder på att detta nya läkemedel också kan användas som ett terapeutiskt medel med längre varaktighet och mindre frekventa injektioner.5,6

antalet patienter som behöver en anti-VEGF-behandling förväntas öka dramatiskt under de kommande åren på grund av nya indikationer och en åldrande befolkning.7 nyligen, data från DRCR.net protokoll s studie har lett till godkännande av ranibizumab för behandling av proliferativ diabetisk retinopati.8 eftersom dessa patienter är yngre i genomsnitt och kräver ännu längre behandlingscykler än våta AMD-patienter, kommer antalet injektioner per drabbat öga att fortsätta öka i framtiden. Kumulativa risker från frekventa injektioner är resultatet.

de tre godkända läkemedelssubstanserna bereds, lagras och distribueras i fyra olika behållare. Ranibizumab levereras i två möjliga Behållare. I första hand har endosflaskan introducerats på marknaden, som dras in i en spruta strax före injektion i operationssalen. Sedan 2013 har en förfylld spruta funnits i Europeiska unionen, som också godkändes av US Food and Drug Administration (FDA) 2016. I Centraleuropa är den förfyllda sprutan för närvarande den vanligaste sprutan.9,10 Brolucizumab och Aflibercept levereras för närvarande som ursprungligen ranibizumab som en endosflaska, som dras in i en spruta omedelbart före injektion. En förfylld spruta, som används för ranibizumab, kommer att användas för brolucizumab i Europa. I augusti 2019 tillkännagav Regeneron en förfylld spruta som borde vara tillgänglig i slutet av året 2019 i USA.11 Bevacizumab har ännu inte godkänts som ett intravitrealt läkemedel. Tillverkaren förväntas inte söka godkännande. Bevacizumab tas därför från större injektionsflaskor, som används och godkänns för systemisk kemoterapi, genom att blanda apotek och sedan fyllas i flera sprutor. Dessa sprutor måste förvaras i kylskåp vid ca. 2 C till 8 C före användning12 (Figur 1). Teoretiskt innebär något av dessa bearbetningssteg (blandning, påfyllning, oavsiktlig frysning och upptining) en ökad risk för aggregat-och partikelgenerering.

Figur 1 exempel på tre olika intravitreala injektionssprutor. Vänster: filterkanyl och injektionsflaska med aflibercept med Braun spruta med plugin 30G nål, mitten: ranibizumab spruta med luer lock 30g nål design, höger: låg volym förlust förening apotek 30G staked-on nål spruta.

på grund av den höga kostnaden för intravitreala anti-VEGF-läkemedel separerar apotek runt om i världen alla dessa läkemedel för att kunna använda hela mängden aktiva ingredienser i injektionsflaskorna eller sprutorna. De godkända läkemedlen tas således från sina transport-eller injektionsbehållare med så liten förlust som möjligt för att göra dem tillgängliga för kirurger i ännu lägre förlustsprutor. I tredje världsländer ompackas bevacizumab ibland direkt av oftalmiska kirurger, vilket medför ytterligare risker på grund av bristen på standardisering och suboptimala förhållanden.

För närvarande finns det inga globala standarder för sprutberedning. Föroreningar kan lätt uppstå och detta beror på många faktorer. Även volymen av en anti-VEGF-injektion kan variera upp till 25% på grund av de olika sprutsystemen som visas av Loewenstein et al.13

denna översyn sammanfattar tidigare studier om riskfaktorer och biverkningar av anti-VEGF-injektioner och deras möjliga lösningar.

eventuella biverkningar från intravitreala injektioner

förhöjt intraokulärt tryck

efter intravitreal injektion uppträder ofta en kortvarig ökning av IOP, vilket kan förklaras genom injektion av vätskevolymen i glaskroppen.14,15 de beskrivna långsiktiga IOP-ökningarna har tydligt visats i olika stora studier och fallrapporter och fallserier, men mekanismen har ännu inte slutligen klargjorts. För första gången rapporterade Bakri et al16 en långsiktig IOP-ökning efter ranibizumab-injektioner, vilket krävde medicinsk behandling i en liten serie av fyra patienter, och Kahook et al rapporterade liknande fynd hos sex patienter.17 under åren har flera andra studier publicerats med varierande antal patienter som rapporterar förekomsten av långvarig IOP-ökning efter behandling med bevacizumab -, ranibizumab-eller afliberceptinjektioner.17-30

en av studierna med det största antalet patienter (retrospektiv analys av VIEW 1 och 2-studiedata från totalt 2457 patienter) visade en signifikant högre IOP-ökning av ögonen efter ranibizumab-behandling än hos patienter efter afliberceptbehandling.31

2016 genomförde Zhou et al en metaanalys av 5 randomiserade kontrollerade studier (RCT) hos 1428 patienter och 8358 patienter från 17 icke-RCT.32 risken för en fortsatt ökning av IOP efter att inte utesluta befintliga glaukompatienter var högre än risken efter att ha exkluderat befintliga glaukompatienter. I icke-RCT var den poolade prevalensen av förhöjd IOP 4,7% oavsett diagnostiska kriterier. Zhou et al fann en poolad prevalens av förhöjd IOP i 8.3% med kriterier för IOP över 22 mmHg och 5 mmHg över baslinjen vid 2 besök under uppföljning. Dessutom kunde de visa att antalet intravitreala anti-VEGF-injektioner är förknippat med en ökad risk för ihållande IOP-höjning (i denna studie mer än 29 injektioner). Sammanfattningsvis beräknade Zhou en 2-faldig risk att utveckla förhöjd IOP efter upprepade intravitreala injektioner av anti-VEGF-medel.32

tyvärr har alla publicerade studier som utvärderat IOP-förhöjningar efter anti-VEGF-injektioner utvärderats retroaktivt och är därför av begränsat värde.

för att förklara den kliniskt signifikanta IOP-ökningen efter anti-VEGF-behandling lades flera hypoteser fram. Dessa inkluderar teorin om mekaniskt trauma av det trabekulära nätverket på grund av återkommande IOP-toppar orsakade av injektionerna och en minskning av vattenhaltig humorutflöde på grund av VEGF-blockad, eventuellt orsakad av hämning av kväveoxidsyntes eller genom inflammation eller obstruktion av silikonmikrodroppar eller proteinaggregat med hög molekylvikt.33-35 en möjlig toxisk effekt av anti-VEGF-läkemedlen på det trabekulära nätet postulerades också, men även vid mycket högre doser än kliniskt använt finns det ingen toxisk effekt i laboratorietester.36

de olika molekylstorlekarna (bevacizumab har en molekylvikt på 149 kDa, aflibercept på 115 kDa och ranibizumab på 48 kDa) antogs också vara orsaken till de intraokulära tryckökningarna. I denna teori antas att ämnena ackumuleras i det trabekulära nätverket huvudsakligen efter långvarig upprepad administrering, vilket leder till en minskning av utflödesmöjligheterna via direkt eller indirekt obstruktion. En direkt obstruktion kan också orsakas av ackumulering av silikonoljedroppar eller proteinaggregat från nålspetsarna och sprutorna som används.12,35,37 i en laboratorieanalys av ompaketerade bevacizumab från tre olika blandningsapotek i USA kunde Kahook et al detektera proteinaggregat såväl som partiklar 2-1.12

wen et al utförde två analyser för att undersöka om långvarig exponering för anti-VEGF-behandling är en riskfaktor för en minskning av utflödesanläggningen och om patienter med okulär hypertoni var mer benägna att uppleva en betydande minskning av utflödesanläggningen från anti-VEGF-behandling.38 studieresultaten från 40 undersökta patienter visade en måttlig minskning av utflödesanläggningen i ögonen med ett stort antal injektioner (20 xnumx xnumx) jämfört med deras icke-injicerade medögon. Dessa resultat tyder på att ökande antal anti-VEGF-injektioner är förknippade med en blygsam nedgång i utflödesanläggningen i genomsnitt. Hos patienter med okulär hypertoni vid baslinjen visade det injicerade ögat konsekvent nästan en 2-faldig minskning av utflödesanläggningen jämfört med det icke injicerade ögat. Från dessa data drog wen et al slutsatsen att okulär hypertoni är en ytterligare riskfaktor för minskning av anläggningen som svar på anti-VEGF-terapi. Den exakta mekanismen för utflödesminskning är fortfarande okänd.

intraokulär Inflammation och endoftalmit

eftersom intravitreal administrering sker under sterila kirurgiska förhållanden i de flesta länder har risken för kirurgiska komplikationer minskat kraftigt, med bakteriell endoftalmit som den överlägset mest förödande.

flera små serier av intraokulär inflammation efter intravitreala injektioner av anti-VEGF som presenteras som uveit har beskrivits i litteraturen.39 icke-infektiös vitrit har rapporterats av Williams et al i 0,10% efter 66 356 bevacizumab-injektioner, 0,02% efter 26 161 ranibizumab-injektioner och 0,16% efter 8071 aflibercept-injektioner.40 en sann immunreaktion mot anti-VEGF-läkemedlet i sig kan vara förklaringen till de sporadiska fallen där en återupptagning resulterar i en återkommande uveithändelse. De klustrade fall som beskrivs i litteraturen berodde dock troligen på ett problem i berednings-eller leveransprocessen.

två stora populationsbaserade studier har publicerats de senaste åren och analyserat endoftalmithastigheten efter intravitreal injektion.41,42

Baudin et al utvärderade förekomsten av akut endoftalmit efter intravitreal injektion av kortikosteroider eller anti-VEGF-medel i en rikstäckande studie i Frankrike. Med hänsyn till endast anti-VEGF-injektionerna utvärderades 1, 67 miljoner injektioner från den franska medicinska administrativa databasen. Den totala incidensen av endoftalmit var 0, 020%, medan endoftalmitincidensen av förfyllda ranibizumab-sprutor endast var 0, 013%. Den förfyllda sprutan med ranibizumab hade därför minskat frekvensen av endoftalmit med 40% jämfört med ranibizumab i en injektionsflaska och med 46% för aflibercept i en injektionsflaska.41

Storey et al analyserade 243 754 injektioner av ranibizumab i 10 centra i USA (2016 till 2017) och Japan (2009 till 2017).42 den misstänkta frekvensen av endoftalmit med en injektion av ranibizumab i en injektionsflaska var 0,026%, graden av kulturpositiv endoftalmit var 0,013%. Frekvensen av misstänkt endoftalmit hos förfyllda sprutor innehållande ranibizumab var 0,015% och 0,0026% för odlingspositiv endoftalmit.

alla befolkningsbaserade studier har många begränsningar som begränsar tolkningen av resultaten, inte minst på grund av studiedesignen och metoden för datainsamling. Ändå är dessa de mest omfattande data som någonsin publicerats om detta ämne. Båda studierna tyder på att endoftalmithastigheten kan minskas avsevärt med förfyllda sprutor.41,42

den främsta orsaken till minskad risk för endoftalmit vid användning av förfyllda sprutor beror på brist på behov av överföring av läkemedel till en annan spruta, vilket minskar manipulationerna. Detta resulterar i förbättrad säkerhet. Detta skäl överensstämmer med publicerade endoftalmitserier associerade med ompaketerad bevacizumab.43,44

Bande et al genomförde en metaanalys för att undersöka om den profylaktiska administreringen av antibiotika signifikant minskar endoftalmithastigheten. Detta kunde inte bekräftas av analysen; tvärtom visade gruppen med antibiotikabehandling en högre frekvens av endoftalmit (1,7 gånger). Platsen för operationen (operationssal eller poliklinik) spelade inte heller någon roll i endoftalmitfrekvensen. Enligt den aktuella studiesituationen kan därför Peri – eller postoperativ administrering av antibiotika överges. Båda resultaten har konsekvenser för patientkomfort såväl som för kostnaden och effektiviteten för intravitreal läkemedelsadministration.45

Silikonoljedroppar och proteinaggregat

förutom den aktiva beståndsdelen injiceras andra oönskade partiklar i ögat. Dessa inkluderar silikonoljedroppar som lossnar sig från sprutväggarnas inre beläggning (Figur 2). Tillverkningsprocessen för de flesta kommersiellt tillgängliga sprutor är beroende av silikonisering av sprutans inre yta, vilket underlättar minskad kraft för att initiera kolvens rörelse och dess efterföljande glidning.46 dessutom kan transport och lagring leda till aggregering av proteinpartiklar i sprutorna.

Figur 2 30 intravitreala injektioner av anti-VEGF-medel hos en patient med våt AMD.

i American Academy of Ophthalmology årliga undersökning som presenterades vid Chicago Årsmöte 2018 frågades 1019 ögonläkare (Amerikanska Amerikanska och internationella) om de hade sett silikonoljedroppar efter intravitreala injektioner av bevacizumab under det senaste året. En 60, 4% av den amerikanska Amerikanen och 27% av de internationella deltagarna svarade ja på denna fråga, men utan att silikonoljedropparna var symptomatiska för patienterna. En 5.2% av den amerikanska amerikanska och 1.4% av de internationella oftalmologerna har emellertid redan varit tvungna att utföra vitrektomier på grund av symptomatiska silikonoljeblåsor och 1, 8% (USA) och 0, 7% (internationellt) av de intervjuade oftalmologerna svarade att vissa patienter har sökt rättsliga åtgärder.

det har varit känt under en tid att om silikonolja förblir i ögat i mer än 12 till 18 månader, kan den fångas av det trabekulära nätverket och M-cellerna i näthinnan; detta tros också orsaka en ökning av intraokulärt tryck.47

som redan nämnts har Kahook et al redan rapporterat i en laboratorieanalys av partiklar 1-1 och proteinaggregat i ompaketerade bevacizumab från tre olika blandningsapotek i USA.12 Khurana et al har uppskattat förekomsten av förmodade intraokulära silikonoljedroppar efter intravitreal bevacizumab-injektion i sin studiepopulation i USA med insulinsprutor för att sträcka sig från 0,03% (3230 injektioner) till 1,7% (3402 injektioner) vid olika tidsperioder.48 Bakri et al kunde upptäcka silikonoljedroppar i 15 av 1529 injektioner i deras patientpopulation i USA (0, 1%).35

å andra sidan kunde Melo et al upptäcka en mycket hög andel av 68-76% med silikonoljedroppar i glaskroppen efter intravitreala injektioner i Brasilien. Ju större antal injektioner desto högre var sannolikheten för att hitta silikonolja. Här uppmärksammas redan de tydliga skillnaderna i sprutsystemen som används i Brasilien.49

flera studier har visat att snärtning eller omröring av sprutorna resulterar i en hög mängd silikonoljedroppar inuti sprutorna.37,50

författarna genomförde ytterligare undersökningar av partikelantalet i två bevacizumab-sprutor fyllda av olika sammansatta apotek (universitet och externa), liksom aflibercept-flaskan och ranibizumab färdig att använda spruta tillgänglig i Tyskland. Transportvägen beaktades också.51

resultaten visade att kvaliteten på den ompaketerade bevacizumab från universitetsapoteket, afliberceptflaskan och den silikoniserade ranibizumabglassprutan var mycket lika. En mycket högre partikelbelastning (som ses vid undersökning av lätt obscuration) hittades i bevacizumab ompaketerat av det externa blandningsapoteket. En orsak till det högre partikelantalet kan vara den insatta nålen, som endast användes för de ompaketerade läkemedlen.

innehållet i ranibizumab förfylld spruta visade det lägsta antalet proteinbaserade submikron-partiklar i de flesta analysmetoder, även om det bör noteras att koncentrationen av proteiner i ranibizumab-lösningen förväntas vara lägst.

Ranibizumab visar högsta kvalitet när det gäller proteinbaserade submikronpartiklar i majoriteten av de analysmetoder som används. Man bör dock komma ihåg att proteinkoncentrationen i ranibizumab är den lägsta. I framtida studier som jämförde ranibizumab förfylld spruta med aflibercept-flaskor, kan åtminstone korrelationen mellan partikelantal som antas i VIEW 1 och VIEW 2-studieanalyser inte längre tas som grund. Resultaten visade att ompaketering inte automatiskt leder till en sämre kvalitet när det gäller partikelbörda jämfört med ”ursprungliga” produkter. Det konstaterades emellertid att signifikanta skillnader redan observerades i två bevacizumab-produkter som ompaketerades från olika sammansatta apotek.

alternativ för att minska kontaminering och biverkningar

knappast något sprutsystem är godkänt för intravitreala injektioner utom den förfyllda sprutan med ranibizumab och aflibercept. För närvarande kommer det inte att finnas något godkänt sprutsystem för administrering av bevacizumab utan motsvarande godkännande av läkemedlet.

Moisseiev et al kunde visa att olika typer av sprutor, trots att de har samma märkning, levererar olika volymer och därmed avviker avsevärt från de värden som kirurgen skulle vilja administrera under injektionen.52 De tre sprutmodellerna som testades i denna studie injicerade en signifikant högre volym än den avsedda 50 oc. l. I den beskrivna studien visade sprutdesignen med lågt dödutrymme den högsta reproducerbarheten hos den levererade volymen. Sampat et al fann också signifikanta avvikelser mellan 3,8% och 6% från den planerade injektionsvolymen på 0,05 mL vid undersökning av sju olika sprutsystem.53 Detta visar att det är nästan omöjligt att injicera exakt samma mängd anti-VEGF i ögat. Eftersom olika sprutor har olika långa slaglängder bör den kortaste möjliga slaglängden väljas för att minimera silikonslipning på sprutans inre väggar.

jämfört med den satsade sprutdesignen har sprutor med luer-kondesign en signifikant lägre frekvens av förekomst av intravitreala silikonoljedroppar som demonstreras i studien ”standardvård kontra kortikosteroid i REtinal Venocclusion” (poäng). Författarna tillskriver detta det ökade kvarvarande utrymmet i nålnavet med luer-kondesignen.47

Luer Lock sprutor bevarar en restvolym på ca 50 occyl inuti sprutan. Detta förhindrar att restvolymen, som förmodligen innehåller den största mängden silikonoljedroppar från väggarna i den belagda sprutan, injiceras i ögat. Däremot har den satsade sprutdesignen inget sådant kvarvarande utrymme, så” gummiskrapa ” silikonolja injiceras i ögat om kolven skjuts hela vägen ner i sprutans fat.47

därför bör sprutor utan påsatta nålar användas för maximal reduktion av silikonoljepartiklar även om dessa sprutor inte är de mest reproducerbara i form av den exakta volymen.

i laboratoriestudien av Liu et al testades både ompaketerade bevacizumab-sprutor från sammansatta apotek och direkta prover av bevacizumab-och ranibizumab-flaskor med avseende på innehållet av subsynliga partiklar och proteinaggregat.37 flera intressanta mekaniska, temperaturberoende och tidsmässiga effekter på enskilda bevacizumab-sprutor undersöktes. Simulering av stötar med 20 gånger kasta en Kylbox med sprutor över 1,2 m till marken ökade antalet partiklar i mikroflödesavbildning 4,5 gånger. (silikonoljepartiklar och proteinaggregat differentierades inte). Upprepad frysning, som kan uppstå med en smal positionering på en kall förpackning, ledde också till en stark ökning av partikelantalet; vid 5 gånger frysning/upptining cykel partikelantalet ökades 7,5 gånger. Exponering för ljus i 8 veckor ökade partikelantalet med 2,5 gånger. Lagring under 12 veckor under optimala förhållanden visade ingen signifikant förändring i partikelantal.

lätta, mekaniska stötar samt upprepad frysning och upptining ökar andelen partiklar i bevacizumab-sprutor, ibland avsevärt. Sprutor bör därför transporteras skyddade mot ljus. Långa transportvägar ökar oundvikligen risken för upprepade mekaniska stötar och bör därför undvikas, särskilt om transporttjänsten inte är specialiserad på att transportera känsliga medicinska varor. Vid packning av transportlådor bör noggrann försiktighet iakttas för att säkerställa att sprutorna inte kan komma i direkt kontakt med frysta kylförpackningar och bör förpackas så stötsäker som möjligt.

Khurana et al beskrev en ökning av förekomsten av intravitreala silikonoljedroppar under en 7-månadersperiod som observerades i deras praktik 2016.48 andra amerikanska läkare har rapporterat liknande resultat. Blandningsapoteket nekade någon förändring i beredningen eller hanteringen av bevacizumab under den aktuella tiden, en förändring av de använda insulinsprutorna kan förklara ökade silikonoljedroppar men det fanns ingen information från tillverkaren.

kirurger kan inte övervaka och kontrollera hela produktionsprocessen. Därför är det viktigt att ha ett pålitligt apotek till hands, vilket informerar kirurgen vid förändringar i produktionsprocessen, så att kirurgen omedelbart kan upptäcka eventuella avvikelser.

den färdiga sprutan för ranibizumab som introducerades av Novartis 2013 har redan ett antal fördelar som skiljer den från enkla insulinsprutor. Dessa inkluderar ett icke-reaktivt borosilikatglas för optimerad lagringsstabilitet, en icke-infällbar kolv och ett så kallat ”backat silikoniseringsprocess”-glas som minskar mängden silikon på insidan av sprutan och därmed också överföringen av silikonoljedroppar till injektionslösningen. Detta möjliggör en lagringsperiod på upp till 3 år.

jämfört med injektionsflaskor med separat medföljande sprutor och filterkanyler har förfyllda sprutor många fördelar. Dessa inkluderar noggrannhet, överkomliga priser, förbättrad bekvämlighet, säkerhet och sterilitet. Men fördelarna är ännu mer långtgående: användningen av förfyllda sprutor minskar risken för nålstickskador som kan uppstå när man tar mediciner från flaskor, förbättrar doseringsnoggrannheten och minskar doseringsfel. Ekonomiskt sett är den minskade överfyllningen av sprutan också meningsfull eftersom minimering av läkemedelsavfall innebär att kostnaderna kan minskas. Ytterligare fördelar med den färdiga sprutan är de betydande tidsbesparingarna vid beredningen av sprutorna men också snabbare eliminering av luftbubblor från de ämnen som ska injiceras. Den färdiga sprutan förenklar injektionen avsevärt, så att i vissa länder kan injektioner av icke-ögonläkare också utföras lättare, snabbt och säkert.54,55

glassprutor som den godkända ranibizumab förfyllda sprutan är dock benägna att gå sönder och har en relativt stor vikt jämfört med plastsprutor.

Lode et al publicerade nyligen en metod för att fylla på anti-VEGF-läkemedel i silikonoljefria plastsprutor i Norge.56 i det utförda testet kunde en stabilitet hos anti-VEGF-läkemedlen under 1 vecka bevisas. Ytterligare studier är nödvändiga för att göra denna önskvärda fyllningsmetod tillgänglig för andra länder.

slutsats

de beskrivna studierna visar hur viktigt det är att ögonläkare som behandlar patienter med intravitreala injektioner måste vara medvetna om möjliga förändringar och beskrivna fynd. Övervakning av patienter med känt förhöjt intraokulärt tryck, såsom okulär hypertoni eller patienter med känt glaukom, rekommenderas starkt. Större prospektiva studier behövs för att bättre förstå de exakta konsekvenserna av långvarig terapi med anti-VEGF-läkemedel. Vidare bör förekomsten av silikonoljedroppar i glaskroppen efter flera anti-VEGF-injektioner observeras noggrant. Patienterna bör också informeras, förutom de kända andra riskerna, om att en ansamling av silikonoljedroppar kan orsaka synskada. Hanteringen av anti-VEGF-sprutor bidrar väsentligt till antalet injicerade partiklar och bör därför hanteras med försiktighet. Valet av sprutor som används bör diskuteras och modifieras med blandningsapoteket i enlighet med de egenskaper som beskrivs i denna artikel. I framtiden skulle förfyllda silikonfria plastsprutor med exakt volymdispensering för optimal patientbehandling vara önskvärda.