Abstrakt

introduktion. Med en snabbt åldrande befolkning i Singapore ser vi ett ökande antal äldre patienter som genomgår kirurgi, både valbara och akuta. Denna studie syftar till att titta på anestesiteknikerna som används i en delmängd av mycket äldre befolkning som genomgår operation och deras efterföljande postoperativa resultat, särskilt deras 30-dagars dödlighet, postoperativa komplikationsgrader och längd på sjukhusvistelser. Material och metoder. Vi sökte från våra sjukhusregister mellan 2012 och 2013 för patienter som är lika med eller äldre än 90 år som har genomgått operation och analyserade retroaktivt vilka typer av kirurgi och anestesimetod som används. Resultat. Sextiotvå patienter identifierades. Medelåldern är 93,6 år. Majoriteten var ASA 2 Och ASA 3 patienter. Den vanligaste typen av operation som utfördes var ortopedisk, följt av vaskulär och urologisk. Sju av de 62 patienterna krävde återoperationer. Regional var den dominerande anestesitekniken som användes, följt av generell anestesi. Intraoperativ hypotension sågs hos 16 av patienterna, som alla återhämtade sig oavsiktligt. Hypotermi, desaturering och hypertoni var de tre bästa komplikationerna som observerades i återhämtningen. Sjutton patienter togs in på en högberoende anläggning postoperativt. Den genomsnittliga längden på vistelsen var 13,7 dagar. Dödligheten på 30 dagar var 1,6 procent. Slutsats. Vi har gett en ögonblicksbild av mycket äldre patienter som kommer för operation. Resultaten visar att denna grupp äldre patienter klarar sig bra postoperativt med relativt låg komplikation och 30-dagars dödlighet. Resultaten som presenteras kan användas som en guide för riskrådgivning under den perioperativa perioden.

1. Inledning

med en alltmer åldrande befolkning och stigande förväntad livslängd, fler patienter vi ser utgör de extrema äldre patienter. Singapore är ett land med en av de snabbast åldrande befolkningarna. År 2014 var 0,7% av befolkningen över 85 år gammal. År 2020 kommer detta att fördubblas till mer än 1,7%. Den genomsnittliga livslängden för en man och kvinna i Singapore har också ökat stadigt under åren till 79, 9 respektive 84, 5 år . En åldrande patientpopulation utgör en uppsättning problem för narkosläkare, inte bara är dessa patienter som lever längre mer benägna att drabbas av en ansamling av sjukdomar under sin livstid. Detta gör dem bräckliga medicinskt; därför var anestesi och kirurgi på denna utvalda kohort utmanande. Vår studie syftar till att titta på de anestetiska tekniker som används i delmängden av mycket äldre befolkning (90 år gammal) som genomgår operation och deras postoperativa resultat.

2. Material och metoder

medicinska journaler av patienter 90 år gamla som genomgick någon operation som krävde anestesistöd mellan Jan 2012 och Feb 2013 hämtades och analyserades retroaktivt från Sjukhusregistret i Singapore General Hospital. Institutional Review Board godkännande erhölls för studien.

sjuttiofem patienter inkluderades under kriteriesökningen, varav 62 patienter rekryterades i vår studie. Tretton uteslöts från studien på grund av ofullständiga eller otillgängliga fallanteckningar. Sju av de 62 patienterna genomgick upprepade operationer under samma antagning. Hos dessa patienter togs data om deras operationer från den första operationen.några av de viktigaste kliniska indexen som samlats in inkluderar ålder, kön, American Society of Anesthesiologists (Asa) fysisk status, tidigare medicinsk historia, grundläggande laboratoriefynd, anestesiläge, typer av intraoperativ övervakning, intraoperativa händelser och postoperativa komplikationer. En sammanfattning av dessa finns i tabellerna 1-4.

operationer klassificerades som valfria eller akuta och i enlighet med deras discipliner. För de valfria operationerna granskades patienterna upp till 1 månad före operationen för optimering i preoperativ anestetisk utvärderingsklinik (PAC). De som togs in för akuta eller akuta operationer sågs antingen på avdelningarna när primärteamet gjorde en anestetisk remiss eller granskades i operationssalen (OT) mottagning före operationen. Det finns protokoll på plats, utvecklade av PAC för att vägleda upparbetning av onormala kliniska fynd (t.ex. nya mumlar) eller rubbade undersökningsresultat. Initiering av specialreferenser styrs också av specifika avdelningsprotokoll, men kan också göras efter primärbedövarens bedömning. Hjärtrelaterade protokoll utvecklas baserat på American College of Cardiology/American Heart Association (ACC/AHA) riktlinjer för klinisk praxis .

alla patienter som fick anestesi övervakades i enlighet med ASA-övervakningsstandarder, inklusive närvaro av utbildad anestesipersonal hela tiden, kontinuerlig hjärtfrekvens, blodtrycksövervakning (icke-invasiv eller intra-arteriell) och pulsoximetri dessutom har de som får allmänbedövning (GA) eller djup sedering kontinuerlig provtagning av tidvatten koldioxid, inspirerade gaser och syrekoncentrationer.

patienter som genomgick GA preoxygenerades med syre, myntades med fentanyl och propofol och hölls på antingen sevofluran eller desfluran. Atrakurium eller rokuronium användes när muskelavslappning indikerades och reverserades med neostigmin och glykopyrrolat. I gruppen som fick regional anestesi (RA) hade de antingen ett centraneuraxialt block eller perifert nervblock (PNB) med eller utan sedering. Sederingsmedlen som användes bestod av propofolinfusion eller intermittenta bolusar av midazolam och/eller ketamin. För centraneuraxialblock var valet av lokalbedövning 0,5% bupivakain (+/− dextrosadditiv), med eller utan fentanyl. PNBs utförs under ultraljudsvägledning med hjälp av en specialiserad ekogen nervblocknål (t.ex. Stimuplex).

patienter överfördes till vår POSTANAESTHETIC care unit (PACU) postoperativt och övervakades i minst 30 minuter. Samma kontinuerliga pulsoximetri, hjärtelemetri och fem minuters icke-invasiv blodtryck (NIBP) monitorer användes i PACU, med en sjuksköterska till patientförhållande upp till 1 : 2. Alla patienter skrivs ut av anestesiläkaren i tjänst i PACU, eller anestesitjänstgruppen, i enlighet med ett lokalt utformat urladdningskriterier modellerat efter det modifierade Aldrete-poängsystemet .

Rescue analgesi gavs i PACU, antingen i form av oral acetaminophen eller intravenösa opioider (fentanyl, morfin eller petidin). De postoperativa komplikationerna följdes upp till urladdningspunkten från sjukhuset (tabell 3). Omedelbara komplikationer som inträffade i PACU identifierades genom att granska PACU-diagrammen, medan efterföljande komplikationer i resten av sjukhusvistelsen fångades genom att granska patientens fallanteckningar och urladdningssammanfattningar. Perioperativ hypotension definierades som 20% minskning av det systoliska blodtrycket (BP) från baslinjen (tas som preinduction BP), för 2 eller flera avläsningar. Hypotermi definierades som en kärnkroppstemperatur på 35 C och desaturering som SpO2 mindre än 95%. Återtagande till sjukhus på grund av kirurgiska komplikationer hämtades från det elektroniska journalsystemet.

Data analyserades med hjälp av det statistiska paketet för samhällsvetenskap version 21.0 (SPSS Inc, Chicago, IL, USA). Kategoriska data presenterades i form av siffror och procentsatser. Kontinuerliga variabler för normalfördelning presenterades som medel och standardavvikelser (SD).

3. Resultat

3.1. Patientdemografi

de 62 identifierade patienterna hade en medelålder på 93,6 år (2,4 år). Tabell 1 sammanfattar några av de relevanta patientdemografierna och kirurgiska egenskaperna. Den vanligaste typen av operation som utfördes var ortopedisk, följt av allmän kirurgi och sedan urologisk. En stor majoritet av de utförda operationerna (92,3%) klassificerades under mindre och mellanliggande hjärtrisk i enlighet med ACC/AHA-riktlinjer för stratifiering av hjärtrisk vid kirurgiska ingrepp utanför hjärtat. Två tredjedelar av verksamheten var av akut natur. De flesta av våra patienter var ASA 3 (71%) och ASA 2 (25,8%). Hypertoni, anemi och diabetes mellitus var de 3 vanligaste medicinska tillstånden.

3.2. Preanestetisk bedömning

en fjärdedel av våra patienter (25,8%) fick en kardiologisk granskning, medan endast 1 (1,8%) hänvisades till tidig anestetisk granskning. Tre av de 16 som granskades av kardiologi fick preoperativt någon form av hjärtoptimering genom initiering av beta-blockad för presumtiv ischemisk hjärtsjukdom, BP-optimering, råd om upphörande av blodplättar och hjärtsvikt. I en av dem gjordes en tillfällig upptäckt av valvulär vegetation på transtorakal ekkokardiografi (TTE), vilket resulterade i omplanering av operationen. Bland de 16 kardiologiska hänvisningarna gjordes 13 av dem enbart för hjärtriskbedömning och stratifiering. Detta bestod av en TTE och en klinisk riskbedömning av kardiologen. Tio av dessa 13 remisser resulterade inte i någon ytterligare åtgärd som rekommenderades av kardiologen. Förutom en patient som genomgick operation samma dag som hänvisningen såg de andra 15 patienterna förseningar i operationen från 3 till 27 dagar.

3.3. Intraoperativ

RA och övervakad anestesivård (MAC) var de vanligaste anestesiteknikerna som valts (Tabell 2). Majoriteten av våra patienter fick standard Asa intraoperativ övervakning. Emellertid fick endast 2 patienter intraoperativ temperaturövervakning. Övervakning av bispektralindex (BIS) tillämpades hos drygt en fjärdedel av patienterna som fick GA (26,7%).

intraoperativ hypotension sågs hos 25.8 % av patienterna, och det inträffade uteslutande hos patienter som fick GA eller spinalanestesi, med undantag för ett fall, vilket innebar sedering för en angioplastik i nedre extremiteterna. Bland denna grupp som upplevde hypotoni hade 2 ischemisk hjärtsjukdom( IHD), 2 hade tidigare stroke och alla utom 2 patienter hade minst 1 kardiovaskulär riskfaktor. Endast 56% av dem med intraoperativ hypotoni fick vasopressorer i form av fenylefrin-eller efedrinbolus. Alla dessa hypotensiva patienter återhämtade sig oavsiktligt.

3.4. Postoperativ

den genomsnittliga varaktigheten av operationen var 64 min (intervall 10-150 min). Hypotermi, desaturering och hypertoni (tabell 3) var de tre bästa komplikationerna som observerades i PACU. Fem av våra patienter behövde smärtlindring. Bland dessa 5, 3 genomgick GA för följande operationer: styv cystoskopi, reparation av ljumskbråck med öppet nät och bred excision av buckalkarcinom med nackdissektion. Den andra 2 fick spinalanestesi för dynamisk höftskruvinsättning. Över en fjärdedel (27,4%) av patienterna togs in i en högberoende (HD) anläggning postoperativt och ingen till ICU. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen var 13,7 (intervall 1-56) dagar. 22,6% av patienterna hade sin urladdning försenad på grund av medicinska skäl, 21,3% på grund av sociala skäl och i 8,2% försening bidrog av båda. Det fanns totalt 6 dödsfall, varav endast 1 inträffade inom den 30-dagars postoperativa perioden. Denna patient genomgick en framgångsrik femoral embolektomi för kritisk lemmischemi. Postoperativt släpptes patienten till en högberoende enhet. Förutom högt blodtryck (systoliskt blodtryck på 170-180) fanns inga andra omedelbara perioperativa komplikationer.

3.5. Höftkirurgi subgrupp

bland de 62 patienterna genomgick 36 ortopediska operationer, varav 21 involverade höftoperationer (Tabell 4). Majoriteten av dessa patienter (95%) var ASA 2 och 3,8% av de 21 patienterna hänvisades till CVM för preoperativ riskstratifiering och optimering. Cirka mindre än en tredjedel fick GA (28,6%), medan de återstående patienterna fick spinalanestesi med MAC. I den postoperativa perioden behövde 2 av 6 som fick GA blodtransfusion postoperativt, medan endast 1 av 15 i ryggradsanestesigruppen motiverade en blodtransfusion. Den genomsnittliga längden på sjukhusvistelsen noterades vara något längre i gruppen som fick GA (14,7 dagar) jämfört med 13,9 dagar i ryggraden. Det fanns inga ICU-antagningar eller 30-dagars dödsfall i denna undergrupp.

4. Diskussion

detta är den första studien i Singapore och Asien som undersöker anestesiresultaten hos extrema äldre. Våra resultat resonerar fynd från tidigare studier att dessa patienter tenderar att göra det bra postoperativt, med relativt låg förekomst av postoperativa komplikationer och 30-dagars dödlighet. De flesta av dem är ASA 3-patienter som är oberoende i sin dagliga verksamhet (ADL) och genomgår mellanliggande hjärtriskoperationer. Vi postulerar att en av orsakerna till de goda resultaten kan vara strikt patientval av kirurger och narkosläkare.

4.1. Preoperativ bedömning och optimering

preoperativ bedömning är särskilt viktig hos mycket äldre på grund av deras multikomorbiditeter, åldersrelaterad fysiologisk nedgång och svaghet. Historia och fysisk undersökning är fortfarande hörnstenen i preoperativ bedömning. Patienter med onormala kliniska fynd och/eller okänd funktionsstatus bör genomgå ytterligare hjärttester om de planeras för elektiva operationer .

en nyligen retrospektiv kohortstudie visade att preoperativ hjärtultraljud utförd av narkosläkare inte resulterade i operativ fördröjning och är associerad med minskad perioperativ dödlighet hos patienter med förhöjda hjärtriskfaktorer . En observationsstudie stöder utförandet av anestesistledd preoperativ hjärtultraljud eftersom det visade sig ha hög korrelation med formella tte-fynd, och resultaten förändrade anestesihantering hos 20,8% av deras patienter . Nuvarande ACC / AHA-riktlinjer rekommenderar preoperativ TTE hos patienter med valvulära lesioner, redan existerande vänster ventrikulär dysfunktion eller kliniska bevis på hjärtsvikt. Narkosledd intraoperativ TEE rekommenderas också hos patienter med hemodynamisk instabilitet som är eldfasta mot korrigerande terapi . Vår nuvarande sjukhus slutenvård arbetsflöde mandat en hjärt remiss som en förutsättning för TTE. Att revidera denna praxis genom att ge primära lag rättigheter att beställa ekokardiograf eller gå mot riktningen av anestesistledd ultraljud vid sängen kan effektivisera den preoperativa optimeringsprocessen. Detta kommer också att minimera onödiga hänvisningar och förseningar i operationer.

4.2. Anestesi och övervakning

Intra-arteriell BP-övervakning applicerades på endast 3 patienter som genomgick följande operationer: femoral embolektomi, laparotomi med reparation av bukväggbråck och Trefin kolostomi. Fördelarna med arteriell kanylering, inklusive dess förmåga att övervaka beat-to-beat arteriell tryckvariation och bekväm blodprovtagning kan vara uppenbara, men det finns en brist på studier som tittar på dess inverkan på patientresultaten . Gershengorn et al. fann ingen mortalitetsfördel hos ICU-patienter som fick arteriella kanyler . På samma sätt gav aagbi 2014-riktlinjerna inga specifika rekommendationer för användning av intraarteriell BP-övervakning hos äldre, förutom att när arteriella kanyler används, bör de införas och transduceras före induktion .

4.3. Hemodynamik

intraoperativ hypotension inträffade hos en fjärdedel (25,8%) av våra patienter. Trots detta led ingen av dem några hjärt-eller neurologiska följder under den perioperativa perioden. Hos en patient som upplevde intraoperativ hypotension med RA berodde det troligen på en kombination av fentanylbolus, vankomycin och dexmedetomidininfusion, som gavs i nära följd vid induktion. Bevis på orsakssambandet mellan perioperativ hypotoni och hjärthändelser har blandats. Vissa studier fann en signifikant ökning av postoperativa hjärthändelser bland patienter som upplevde en minskning av genomsnittligt arteriellt tryck (MAP) på 20% av 20% eller pulsfrekvensökning på 20 slag/min , medan det i en annan studie inte upptäcktes någon skillnad . Icke desto mindre bör de skadliga effekterna av relativ hypotoni i denna äldre grupp inte tas lätt eftersom redan existerande arterioloskleros och hypertoni sänker tröskeln för ischemi tolerans i hjärt -, cerebral-och njurvävnader.

hypovolemi sekundär till blodförlust kan också bidra till hypotoni. Hälften av våra patienter som upplevde intraoperativ hypotension genomgick en höftoperation där signifikant blodförlust var sannolikt. Som sådan bör noggrann övervakning av den intraoperativa blodförlusten och snabb vätskeersättningsterapi inledas vid operationer med förväntad blodförlust.

4.4. Postoperativa komplikationer och dödsfall

trots den utbredda användningen av uppvärmningsanordningar var en betydande del av våra patienter (20,7%) hypotermiska vid ankomsten till återhämtning. Detta resultat är förenligt med kunskap om att äldre har försämrade värmebevarande mekanismer . De negativa resultaten av perioperativ hypotermi har varit väl etablerade: hjärtarytmier, koagulopati som resulterar i postoperativ blödning och anemi, delirium, dålig sårläkning och långvarig sjukhusvistelse . Normotermi har också visat sig minska risken för hjärtmorbiditet med 55%. Mot bakgrund av detta är det av största vikt att vi överväger mer aggressiva temperaturbevarande strategier i denna mottagliga grupp. Till exempel bör praxis som rutinmässig intraoperativ temperaturövervakning, användning av kontinuerliga vätskevärmare och plastark för att täcka utsatta områden förstärkas.

Elva patienter (17, 7%) var hypoxiska i PACU. Men alla deras mättnader förbättrades till 95% vid syretillskott (upp till FiO2 0.5). Inga ytterligare ingrepp inleddes, förutom hos en patient där bröstfysioterapi och sugning utfördes i återhämtningen av en andningsterapeut. Ingen av dem utvecklade några andningskomplikationer senare, och alla avvänjdes framgångsrikt av syretillskott i avdelningarna. Åtta av de 11 desatureringsfallen involverade GA eller RA i kombination med MAC. Inte överraskande var patienter som fick GA eller sedering mer benägna att desaturera än de som fick enbart RA. Desaturering i denna grupp kan hänföras till atelektas och hypoventilation på grund av kvarvarande anestetiska effekter.

dåligt kontrollerat högt BP har upprepade gånger visat sig vara associerat med ökad perioperativ sjuklighet och dödlighet . En översiktsartikel som tittade på 30 observationsstudier visade ett oddskvot på 1,35 för en koppling mellan hypertoni och perioperativa hjärtresultat . I vår studie, bland de 6 patienter som utvecklade hypertoni i PACU, hade alla redan existerande hypertoni. Två av dessa 6 var obehandlade i PACU. Inga efterföljande komplikationer i form av hjärt-eller cerebrovaskulära händelser observerades i dem. Medan autoreguleringskurvan är högerförskjuten hos kroniskt hypertensiva patienter, utgör BP på 180/110 en hypertensiv kris och bör inte lämnas obehandlad . Det är också viktigt att överväga andra bidragsgivare till postoperativ hypertoni, såsom smärta och urinretention, innan antihypertensiv behandling påbörjas.

av de 6 som utvecklade förvirring var en redan yrande preoperativt, medan en annan återtogs för förändrat mentalt tillstånd 2 dagar senare på grund av hyponatremi. I en annan patient var hans historia signifikant för kronisk alkoholism, en känd riskfaktor för delirium. Ingen av de 6 patienterna fick bensodiazepin, ketamin eller antikolinergika perioperativt. Tidigare trodde att vara bidragsgivare till delirium hos äldre, visar nya studier inte någon koppling mellan dessa läkemedel och utvecklingen av postoperativt delirium (POD) . En av de påstådda fördelarna med RA är en lägre frekvens av POD jämfört med GA. Ingen skillnad har emellertid upptäckts när det gäller förekomsten av långvarig postoperativ kognitiv dysfunktion (POCD) i RA kontra GA-gruppen . Bland våra patienter med delirium fick 3 RA, 2 fick GA och 1 fick GA efter en misslyckad ryggrad. Därför kan inga slutsatser dras från vår studie på POD med avseende på anestesitekniken.

dödlighetsfallet involverade en patient som initialt presenterade urosepsis sekundär till calculus obstruktiv uropati. Han fick kulturstyrd antibiotikabehandling och genomgick en perkutan nefrostomiprocedur under lokalbedövning. Hans antagning komplicerades ytterligare av kritisk lemmischemi för vilken han genomgick en framgångsrik femoral embolektomi inom 24 timmar efter presentationen. Postoperativt utvecklade patienten hypotension 4 timmar efter operationen, vilket degenererade till pulslös elektrisk aktivitet kollaps. Patienten återupplivades framgångsrikt; under tiden upprättades en do-not-resuscitate-status med familjen med tanke på patientens avancerade ålder och behov av långvarig dialys. Patienten dog så småningom samma dag. Dödsorsaken fastställdes av coroner som urosepsis. Mot bakgrund av den senaste stora kärlkirurgi med tillhörande hög hjärtrisk, hjärtinfarkt är en trolig bidragande dödsorsak.

4,5. Höftoperationer

av de 21 höftoperationerna utfördes drygt två tredjedelar (71,4%) under spinal med MAC. Denna övervikt för spinalanestesi återspeglar det föredragna valet av anestesi bland narkosläkare som tar hand om denna delmängd av patienter. En systemisk granskning av 141 studier avslöjade ungefär en tredjedel minskning av incidensen av total mortalitet och hjärtinfarkt i centraneuraxialgruppen som genomgick en mängd olika operationer . Denna grupp befanns också ha minskat venotromboemboliska händelser, lunginflammation, andningsdepression och transfusionskrav . Enligt vår erfarenhet LED endast 1 av de 22 patienter som genomgick höftoperation en DVT, och denna patient fick en GA. Vår provstorlek är dock för liten för att skapa några föreningar. Det fanns inga signifikanta skillnader mellan de 2 anestetiska teknikerna med avseende på förekomsten av intraoperativa och postoperativa komplikationer. Det är emellertid anmärkningsvärt att blodtransfusionshastigheten var högre i GA-gruppen.

som med begränsningar som är inneboende i alla retrospektiva studier var medicinska journaler inte alltid fullständiga och patienter med sådana journaler uteslöts. Dessutom inkluderade denna studie äldre patienter som ansågs för operation och tenderar att vara friskare än den allmänna äldre befolkningen. Postoperativt delirium bedömdes kliniskt, men tillsammans med postoperativ kognitiv dysfunktion screenades inte formellt för under sjukhusvistelsen och efter urladdning. Som sådan kan deras verkliga förekomst inte bestämmas i vår studie. Slutligen, på grund av den lilla provstorleken i vår studie och heterogenitet av patientfaktorer och operationstyp, kan vi inte stratifiera patienter enligt deras demografi, anestetiska tekniker eller typer av operationer för att jämföra deras resultat eller dra några meningsfulla slutsatser (förutom undergruppen av patienter som genomgick höftoperation).

5. Slutsats

denna studie ger en ögonblicksbild av de preoperativa resultaten hos de mycket äldre patienterna. Sammanfattningsvis var resultatet av postanestesi och kirurgi bra hos den mycket äldre befolkningen, tydligt i deras relativt låga postoperativa komplikation och 30-dagars dödlighet. Detta är trots deras multipla komorbiditeter, reducerade reserver och den akuta karaktären hos majoriteten av dessa operationer. Resultat som härrör från denna studie kommer att förbättra vår förståelse för extrema äldre som genomgår operation, ge riskbedömning och hjälpa till att skräddarsy våra anestetiska tekniker för att optimera deras resultat. Framåt kan screening för svaghet införlivas i framtida preoperativ anestesioptimeringsprocess med sikte på att implementera prehabiliteringsregimer. Det finns bevis för att prehabilitering implementerad hos äldre och svaga förbättrar postoperativa resultat .

datatillgänglighet

de data som används för att stödja resultaten av denna studie ingår i artikeln.

intressekonflikter

det finns inga intressekonflikter att deklarera.