Abstrakt
retrofaryngeala abscesser är sällsynta hos vuxna. De förekommer oftast hos immunkompromitterade patienter eller som en främmande kroppskomplikation. Vi rapporterar 5 fall av retrofaryngeal abscess som samlats in i ENT-avdelningen i CHU Mohammed VI i Marrakech under en tvåårsperiod (December 2008 till December 2009). Lokalt trauma genom intag av främmande kropp var etiologin hos fyra patienter. De presenterande symtomen för alla patienter var feber, odynofagi, torticollis och trismus, och den kliniska undersökningen visade utbuktning av orofarynxens bakre vägg. Radiografin av cervikal ryggrad visade prevertebral förtjockning i alla fall var denna förtjockning associerad med en aspekt av vertebral lysis av den fjärde livmoderhalsen i ett fall. En CT-skanning utfördes i alla våra fall och visade egenskaper hos retrofaryngeal abscess som i ett fall var associerad med spondylodiscit. Den biologiska bedömningen fann ett fall av diabetes. Den intradermala reaktionen på tuberkulin var tydligt positiv i ett fall. Endobuccal abscess punktering praktiserades i 4 fall; endast en organism identifierades genom kultur: Staphylococcus aureus-behandling baserades på trippel intravenösa antibiotika och anti-Kochs terapi (i ett fall), och den kirurgiska dräneringen under generell anestesi utfördes också i fallet med diabetespatienten som också krävde korrigering av hyperglykemi i intensivvården. Resultatet var bra hos alla våra patienter. Diagnosen av retrofaryngeal abscess kan vara svår och man måste söka komorbiditet; en tuberkulosetiologi måste övervägas i länder med hög prevalens. Hanteringen av dessa fall är baserad på antibiotika och kirurgisk dränering.
1. Inledning
en retrofaryngeal abscess är en infektion i ett av de djupa utrymmena i nacken. Hos vuxna är retrofaryngeala abscesser sällsynta hos vuxna och kan uppstå som ett resultat av lokalt trauma, såsom intag av främmande kroppar (fiskben) eller instrumentella procedurer (laryngoskopi, endotrakeal intubation, matningsrörsplacering etc.), eller i det särskilda sammanhanget av en associerad sjukdom . Dessa abscesser är vanligare hos barn på grund av överflöd av retrofaryngeala lymfkörtlar . Retrofaryngeala abscesser kräver snabb diagnos och tidig hantering som ofta involverar kirurgisk dränering för att uppnå bästa resultat. Den lämpliga tidpunkten för att genomgå ett kirurgiskt ingrepp är dock fortfarande kontroversiell . Den aktuella studien granskar, genom fem fall av olika etiologi, vår erfarenhet av hanteringen av dessa abscesser.
2. Material och metoder
de kliniska uppgifterna om fem på varandra följande fall som antogs vid ENT-avdelningen vid Universitetssjukhuset i Marrakech med en diagnos av retrofaryngeala abscesser mellan December 2007 och December 2010 granskades retroaktivt.
Peritonsillar abscesser utesluts. Faktorer som kön, ålder, misstänkt etiologi, kliniska symtom, fysiska fynd, blodprov, fynd på bildstudier, behandling, kliniska resultat och komplikationer analyserades.
3. Resultat
åldersintervallet för de fem fallen var mellan 18 månader och 72 år (3 män och 2 kvinnor). Intag av främmande kropp identifierades i fyra fall; 3 fall av fiskben och ett fall av kycklingben (Tabell 1). Alla våra patienter fick odynofagi, torticollis, trismus och pyrexi. Klinisk undersökning visade utbuktning av orofarynxens bakre vägg hos fyra patienter (Figur 1) och smärta vid palpation av den tvärgående ryggraden i den fjärde livmoderhalsen hos en patient. Den neurologiska undersökningen var normal hos alla våra patienter. Radiografi av halsryggen visade prevertebral förtjockning i alla våra Fall (Figur 2), var denna förtjockning associerad med en grad av vertebral lys av den fjärde halskotan i ett fall. Cervikal CT visade en isolerad retrofaryngeal abscess i fyra fall (Figur 3 och 4) och i det andra fallet en grad av spondylodiscit, vilket tyder på Potts sjukdom (Figur 5). Biologisk bedömning avslöjade typ 2-diabetes i ett fall och ökade antalet vita blodkroppar i alla fall. Tuberkulinprovet var tydligt positivt i ett fall.
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
Intraoral punktering, under lokalbedövning, praktiserades i 3 fall. I de två återstående fallen utfördes kirurgisk dränering, under generell anestesi, via oral väg (Tabell 2). Endast en organism identifierades genom kultur: Staphylococcus aureus (som var känslig för vår primära antibiotikabehandling).
|
|||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
vid antagning började vi, i de fyra fallen av främmande kroppstrauma, intravenös antibiotikabehandling: Co-amoxiclav, Gentamicin och metronidazol, byta till oral administrering efter 48 timmars apyrexi (efter 8 dagar i genomsnitt). Den totala varaktigheten av antibiotika var i genomsnitt 14 dagar (bortsett från fallet med tuberkulärt ursprung).
ingen patient behövde luftvägssäkring till följd av andningsbesvär. I fallet med diagnos av en retrofaryngeal abscess som komplicerar Potts sjukdom hölls antibiotika kvar och anti-Kochs terapi påbörjades (2 månader Rifampicin, isoniazid och pyrazinamid följt av 7 månader Rifampicin och isoniazid) efter kirurgisk dränering.
den kirurgiska dräneringen under generell anestesi utfördes också för diabetespatienten som också krävde korrigering av hyperglykemi i intensivvården.
längden på sjukhusvistelsen varierade mellan 6 och 15 dagar med i genomsnitt 9 dagar. Varje patient följdes i sex månader utan bevis på återfall. Cervikal CT (efter sex månader) visade upplösning av retrofaryngeal samling (Figur 6); i ett fall var det emellertid ombyggnad av den 4: e ryggkotan (fallet med tuberkulosursprung, Figur 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . Det retrofaryngeala utrymmet är bakom svalget, bunden av buccopharyngeal fascia anteriorly, prevertebral fascia posteriort och karotidmantlarna i sidled. Det sträcker sig överlägset till basen av skallen och sämre till mediastinum .
abscesser i detta utrymme kan orsakas av många organismer som aeroba organismer (beta-hemolytiska streptokocker och Staphylococcus aureus), anaeroba organismer (arter av Bacteroides och Veillonella) eller gramnegativa organismer (Haemophilus parainfluenzae och Bartonella henselae); i våra data isolerade vi en organism: Staphylococcus aureus.
den höga dödligheten i samband med retrofaryngeala abscesser beror på dess samband med luftvägsobstruktion, mediastinit, aspirationspneumoni, epidural abscess, jugulär venös trombos, nekrotiserande fasciit, sepsis och erosion i halspulsådern . I en studie av 234 vuxna med djupa rymdinfektioner i nacken i Tyskland var dödligheten 2, 6% . Dödsorsaken var främst sepsis med multiorganfel. Till skillnad från barn är vuxna abscesser på grund av näs-eller svalginfektion sällsynta och är vanligtvis sekundära till trauma, främmande kroppar eller som en komplikation av tandinfektioner, och i vår studie var den huvudsakliga etiologin intag av fiskben (3 fall).
retrofaryngeal abscess är vanligare hos män än hos kvinnor, med generellt rapporterad manlig övervikt på 53-55%. De viktigaste symptomen hos vuxna är ont i halsen, feber, dysfagi, odynofagi, nacksmärta och andfåddhet. Patienter med retrofaryngeala abscesser kan uppvisa tecken på luftvägsobstruktion, men ofta gör de det inte. Den vanligaste fysiska presentationen är bakre faryngealt ödem (37%), nackstyvhet, cervikal adenopati, dregling och stridor .
den kliniska diagnosen av retrofaryngeal abscess kan vara svår; de kliniska symtomen är variabla och ospecifika. Tecken på infektion kan saknas i vissa situationer med immunsuppression såsom diabetes; i vår studie var dock patienten med diabetes feber och hade trismus med utbuktning av svalgväggen.
CT bidrar starkt till diagnosen, men det har begränsningar för att skilja abscess från cellulit i retrofaryngealutrymmet. Den vanliga röntgenbilden i sidovy är mycket specifik när den visar luft i retrofaryngealutrymmet. Att genomföra radiologiska undersökningar bör inte försena vården och eventuell misstänkt retrofaryngeal abscess bör ordineras antibiotika (som kan ändras senare).
fall av tuberkulös retrofaryngeal abscess har rapporterats tidigare, och i vår serie såg vi ett fall av retrofaryngeal abscess sekundärt till Potts sjukdom, behandlas framgångsrikt med anti-Kochs terapi.
enligt L. tuberkulos i halsryggen med en kall retrofaryngeal abscess är extremt sällsynt, och det bör misstänkas hos en person som presenterar en destruktiv skada på ryggkotan och en retrofaryngeal massa. I vår studie gjordes diagnosen tuberkulös retrofaryngeal abscess före kliniska och radiologiska argument (bild av spondylodiscit) samt positiviteten hos tuberkulintest.
i fall av tuberkulösa retrofaryngeala abscesser med neurologiska komplikationer uppstår återhämtning hos nästan alla patienter efter snabb dränering och antituberkulös behandling. Behandlingen av en tuberkulös retrofaryngeal abscess med droger ensam är farlig även i frånvaro av myelopati . Även om det inte finns någon konsensus i litteraturen om konservativ eller kirurgisk hantering av spinal tuberkulos, föreslår vissa författare att kirurgi bör reserveras för fall där diagnosen är i tvivel och det finns initialt allvarligt eller progressivt neuralt underskott med/utan andningsbesvär i närvaro av dokumenterad mekanisk kompression och dokumenterad dynamisk instabilitet efter konservativ behandling .
I icke-specifik retrofaryngeal abscess, antibiotikabehandling (vanligtvis tredubbla intravenösa antibiotika: Co-amoxiclav, aminoglykosid och imidazol) ensam kan vara otillräcklig, och de flesta författare rekommenderar att man kombinerar det med en kirurgisk dränering av samlingen .
den ideala tiden att göra dräneringen är i tvist. Vissa föreslår lokal antibiotikainjektion samtidigt som kirurgisk dränering. I vår studie krävdes användningen av kirurgisk dränering i endast två fall (fall av diabetes och tuberkulos); i andra fall var punkteringen av abscessen och antibiotika tillräckliga för att kontrollera samlingen och för att få ett gynnsamt resultat. Behandlingen av komorbiditet är avgörande, vilket i vår studie krävde insulinbehandling inom intensivvårdsavdelningens stöd för diabetespatienten.
5. Slutsats
retrofaryngeal abscess är sällsynt hos vuxna och utgör en allvarlig nödsituation. Diagnosen är baserad på kliniska och radiologiska bilder, och komorbiditeter bör uppskattas. Hanteringen av dessa situationer är baserad på antibiotika och kirurgisk dränering.