Abstrakt

Pilonidal sjukdom är en kronisk hud-och subkutan infektion som härrör från mitten av natalspalten, som ofta sträcker sig till skinkorna. Det är vanligare hos män än kvinnor och förekommer vanligtvis mellan puberteten och 40 års ålder. En vanlig teori är att pilonidal sjukdom orsakas av ingrown hair i mitten av klyftan vilket resulterar i inflammation och infektion som sträcker sig till skinkorna. Presentation av den pilonidala sjukdomen kan sträcka sig från en asymptomatisk cysta eller mittlinjegropar till kroniskt inflammerad cysta, stora öppna sår i mittlinjen, lång dränerande sinuskanal eller en akut abscess. Endast i exceptionellt sällsynta fall krävs avbildning. Behandlingen beror på sjukdomsmönstret. En akut abscess behandlas med dränering och antibiotika, medan en komplex eller återkommande infektion behandlas kirurgiskt med antingen excision av en cyste eller unroofing av en sinuskanal. Rekonstruktiva klafftekniker som Bascom cleft lift-proceduren, Karydakis-klaff, romboid eller Z-plasty kan göras för att minska risken för återfall genom att lämna mindre ärrvävnad och platta regionen mellan skinkorna. Nya data har föreslagit att stängning av mittlinjen kan leda till en lägre risk för återfall.1 Här presenterar vi fallet med en manlig patient som tidigare hade haft klaffoperation för den pilonidala sjukdomen, men upplevde återfall och utveckling av en sinuskanal. På grund av sjukdomens omfattande natur krävs en djup flik för att mobilisera vävnader och stänga det eventuella såret.

Fallöversikt

Bakgrund

Pilonidal sjukdom, som kommer från det latinska ”pilus” som betyder ”hår” och ”nidus” som betyder ”bo”, karakteriseras som närvaron av sinuskanaler eller natal klyfta ”gropar.”Trodde ursprungligen att vara en ärftlig sjukdom, är det nu erkänt som sekundärt till hårfollikelobstruktion och efterföljande cystbildning och eventuellt brott med skapandet av sinuskanaler eller abscesser. Även om de först beskrevs på 1800-talet kom mycket av de ursprungligen rapporterade uppgifterna om sjukdomen under andra världskriget, då nära 80 000 amerikanska soldater behandlades för sjukdomen. Benämnd” Jeep riders’ disease ” var kirurgisk behandling förknippad med dramatiskt dåliga resultat och ledde till det historiskt gynnsamma konservativa tillvägagångssättet. I en kohortstudie över 17 år krävde endast 23 av 150 fall (cirka 15%) en operation, och för dem som hade en akut abscess kan över 60% av patienterna hanteras med enkelt snitt och dränering.2 nästan uteslutande presenterar initialt hos unga vuxna, män företrädesvis över kvinnor, den har en beräknad förekomst av 26 per 100 000 individer.3 tillvägagångssätt för behandling varierar avsevärt, vilket leder till en associerad inkonsekvens i resultat och återfall som sträcker sig från 0-46% när man överväger alla tekniker tillsammans.4

fokuserad historia av patienten

vår patient presenterade den återkommande pilonidala sjukdomen efter att ha fått en beskriven klyftlyftprocedur vid en annan anläggning. Postoperativt utvecklade han ett tidigt återfall med en associerad lång sinuskanal. Endast patienter som misslyckas konservativ behandling hänvisas till operation. Patienterna instrueras att använda hibiclens lösning för att tvätta klyftan i duschen dagligen och utföra hårborttagning i klyftan två gånger per månad. Vanligtvis krävs minst 3 månaders icke-operativ behandling före schemaläggningskirurgi för att säkerställa att patienter följer den konservativa behandlingen och för att se om konservativ behandling misslyckas.

fysisk undersökning

en pre-op fysisk undersökning utförs två veckor före det planerade operationsdatumet för att säkerställa att det inte finns någon akut infektion. Patienterna utvärderas vanligtvis minst 2 gånger under en period av minst 3 månader för att se om kirurgi verkligen är motiverat och för att utesluta andra tillstånd som Crohns sjukdom eller hidradenitis suppurativa. Vid undersökningen bör rakning av håret runt glutealspalten utföras och patienterna ska förses med antibakteriell tvål som ska användas dagligen.

Avbildning

vanligtvis är en historia och fysisk undersökning tillsammans tillräckliga för diagnos av en pilonidal cysta, utan behov av ytterligare avbildning eller laboratorieutvärdering.

naturhistoria

för patienter med asymptomatisk sjukdom är observation med rakning och uppmärksamhet på hygien ensam tillräcklig eftersom de flesta patienter inte kommer att uppleva sjukdomsprogression. Symtomatisk sjukdom kan emellertid klassificeras och behandlas enligt nivån på vävnadsinvolvering. De med en akut pilonidal abscess kan initialt behandlas med enkelt snitt och dränering med läkning genom sekundär avsikt. Patienter med återkommande infektioner övervägs för en definitiv operation i framtiden om de misslyckas med medicinsk behandling. För mer komplex sjukdom, inklusive patienter med sinus kanaler, dränering eller återfall, kirurgisk excision med off-midline stängning bör erbjudas om medicinsk behandling misslyckas. Medicinsk terapi inkluderar lokal hygien med hibiclens och hårborttagning, liksom en eller flera kurser av bredspektrum antibiotika som Augmentin.

behandlingsalternativ

behandlingsalternativ är många och kontroversiella, vilket leder till att många kirurger som är mindre bekanta med pilonidal sjukdom skjuter upp till gamla eller föråldrade tekniker. Breda kategorier för behandling inkluderar excision med öppen läkning, tekniker för stängning av mittlinjen, stängningar utanför mittlinjen och begränsade excisioner. Dessutom har nya, minimalt invasiva tillvägagångssätt börjat dyka upp som alternativ till traditionell kirurgisk behandling.

Excision med öppen läkning genom sekundär avsikt är det vanligaste tillvägagångssättet och studeras ofta i motsvarighet med excision och primär stängning.5 även om läkningsgraden är snabbare med primär stängning ökar också risken för återfall.

Mittlinjestängning innebär en fullständig excision med primär stängning med målet att påskynda sårläkning. Detta tillvägagångssätt plågas emellertid av såravfall, återfall och infektion, troligen på grund av den höga spänningsgraden på såret med aktivering av glutealmusklerna och en miljö som är gynnsam för bakterietillväxt. Som sådan finns det troligtvis liten eller ingen plats för denna teknik med framsteg av stängningar av mittlinjen.6

off-midline-stängningar, som hjälper till att behandla sjukdomar genom att platta glutealspalten och minska hårackumulering och irritation och kan utföras via en mängd olika tekniker, inklusive Karydakis-klaffen, Limberg, Bascom-klyftlyft och V-y-avanceringsflik. En översiktsartikel från 2010 av Humphries et al. i kirurgiska kliniker i Nordamerika erbjuder en teknisk genomgång av de olika metoder och intresserade läsare uppmuntras att hänvisa till denna artikel för mer i detalj.7 kortfattat är de olika tillvägagångssätten i stort sett jämförbara, och urvalet påverkas mest av kirurgens preferens och erfarenhet; även om Limberg-och Karydakis-klaffarna fortfarande är de mest studerade hittills. För återkommande sjukdom i synnerhet, men som i det fall som presenteras här, bör Bascom cleft lift-proceduren övervägas.8

begränsade excisionstekniker har visat löfte som låg sjuklighet med acceptabla återfallshastigheter och kosmesis. I motsats till snitt och dränering kan excision av hela sinus eller avlägsnande och curettage utan fullständig excision vara ett utmärkt alternativ för patienter med begränsad sjukdom, men som med enkel excision är den största nackdelen med detta tillvägagångssätt försenad sårläkning med sekundär avsikt.

slutligen, även om det inte är helt studerat,visar nya tekniker som fibrinlim,9 fenolbehandling,10 endoskopiska tillvägagångssätt,11 gropplockning, 12 och negativa tryckförband löfte. För patienter som inte kan eller inte vill tolerera en operation, eller de som letar efter en snabb återgång till arbetstid, kan dessa tillvägagångssätt bli mer relevanta när mer data dyker upp. Även om data är begränsade rapporterar många av dessa tekniker 80-85% härdningshastighet. Av de 15% som misslyckas indikeras en klyftlyft. Författarna har noterat ett mönster i sin egen praxis att långsiktig sjukdomshantering ofta uppnås genom icke-invasiva medel hos 85% av våra patienter

motivering för behandling

behandling för pilonidal sjukdom centrerar kring symptomhantering och psykosociala överväganden som är relevanta för den unga demografiska som oftast påverkas. Sjukligheten i samband med smärta och lägre livskvalitet måste balanseras mot andra åtgärder för livskvalitet som också är relevanta för denna grupp, inklusive återgång till arbetstid, smärta i samband med själva operationen, tid till sårläkning, risk för återfall som kräver ingripande och risk för komplikationer.8 övervägande av dessa faktorer kan förändra behandlingsmetoden, eftersom olika tillvägagångssätt erbjuder ett spektrum av risker kontra fördelar som beskrivs ovan. För patienter som uppvisar akut abscess, snitt och dränering är allt som behövs för att uppnå ett återfallsfritt resultat hos nära 60% av patienterna och är främst avsett att minska smärta och risk för sepsis.13

särskilda överväganden

patienter med återkommande sjukdom efter kirurgisk behandling är mest sannolika att kräva en komplex, klaffbaserad rekonstruktion och bör hänvisas till en specialist som är bekant med behandling av återkommande sjukdom.

diskussion

Här presenterar vi fallet med återkommande pilonidal sjukdom behandlad med en Bascom klyftlyftprocedur.

målet med denna procedur är att ta bort all den sjuka vävnaden och utplåna klyftan med en Off-midline-klaffskapande. Före snittet injiceras en lokalbedövning som omger det operativa fältet och ett elliptiskt snitt görs. Snittet kommer så nära mittlinjen som möjligt på den drabbade sidan och utförs i sidled på den drabbade sidan för att omfatta all den sjuka vävnaden. För denna speciella procedur flyttades mittlinjens snitt något i sidled i väntan på att ärrvävnad var närvarande och störde dissektionen. Hemostas är kritisk under hela proceduren, eftersom den mycket vaskulära och inflammerade vävnaden här ökar risken för hematombildning och efterföljande infektion.

dissektionen snedställs mot den drabbade sidan, och mönsterigenkänning här är nyckeln när det gäller att identifiera en färgförändring från friskt, gult fett till sjuk, lila eller brun vävnad. Det är viktigt att ta bort all den sjuka vävnaden samtidigt som man säkerställer att tillräckligt med frisk vävnad lämnas kvar för att underlätta sårläkning.

Efter avlägsnande av den sjuka vävnaden fortsätter dissektionen ner till gluteus maximus-muskeln för fascial frisättning och klaffskapande. Återigen, för detta mycket vaskulära område är noggrann hemostas kritisk för förebyggande av postoperativt hematom. Om en fasciell frisättning inte räcker för att maximera spänningsminskningen eller dra klaffen över, kan hud-eller subkutana fettflikar också skapas för att stänga klaffen och minimera spänningen. Som en allmän regel är en 5cm-frisättning tillräcklig, men erfarenhet och intraoperativ utvärdering kommer naturligtvis att diktera mindre förändringar eller justeringar för att säkerställa tillräcklig klafftäckning och spänningsfrisättning. För att minska spänningen krävs ofta en 2-3 cm full tjocklek fasciocutaneusfrisättning på den opåverkade sidan för att stänga såret. Även om detta minskar spänningen, ger det också snittet nära mittlinjen. Kirurgen måste se till att göra så lite mobilisering som möjligt på den opåverkade sidan, samtidigt som spänningen minimeras.

före initiering av stängning placeras ett 10-Blake-avlopp i det nyskapade potentiella utrymmet som vanligtvis tas bort mellan dag 5-10. Förslutningen sker i fem lager, som börjar med ett djupt lager som involverar djupt fett och eventuell frigjord, intakt fascia med en 2-0 polydioxanon (PDS) sutur för att dra nytta av monofilamentets minskade infektionsrisk. När det initiala skiktet har förts samman och spänningen reduceras används det andra skiktet av PDS-sutur i det djupa skiktet för att förstärka och ytterligare höja och föra snittet från mittlinjen. Noggrann utförande, när man approximerar detta djupa lager, är av yttersta vikt för att helt lyfta och utplåna klyftan. Det djupa skiktet följs sedan av ett lager av 2-0 Vicryl i den djupa dermis, med stor uppmärksamhet på klyftlyftens kaudala ände. 3-0 Vicryl på en liten nål används för att återanvända dermis som inte är perfekt anpassad till 2-0 Vicryl. Suturerna är korta för att minimera ”spottning” från snittet. Det slutliga skiktet av förslutning är en 3-0 Monokryl för fullständig approximation och spänningsreduktion.

såret är klädd i Steri-remsor och vadderat med gasbind och fluffade förband. Patienten instrueras att endast ta svampbad och lämna förbandet och dränera på plats tills den första mötet 5-6 dagar efter operationen. Fram till detta besök instrueras patienten att inte placera något tryck på såret annat än när man använder badrummet. Avloppet avlägsnas vanligtvis när dräneringen är serös och mindre än 30cc per dag.

Monokrylstygnen avlägsnas vid det två veckors postoperativa besöket och patienten rakas av allt hår i omgivningen, vilket är en kritisk komponent för att hålla såret rent och fritt från återfall. Vid det postoperativa besöket på en månad får patienter återuppta alla normala aktiviteter utan begränsningar om såret har läkt på lämpligt sätt. Det förväntas att cirka 80-85% av patienterna kommer att utvecklas utan några komplikationer alls, och 10-15% av patienterna kommer att ha någon mindre såröppning som kan hanteras på kontoret. Uppföljningsbesök fortsätter vid tremånaders -, sexmånaders-och ettårsmärket, varefter patienten kan släppas ut.

utrustning

ingen särskild utrustning användes för denna operation.

upplysningar

inget att avslöja.

uttalande om samtycke

patienten som avses i denna videoartikel har gett sitt informerade samtycke till att filmas och är medveten om att information och bilder kommer att publiceras online.

citat