Postablation tubal sterilization syndrome är ett kroniskt återkommande smärtsamt tillstånd som drabbar kvinnor som har genomgått både endometrial ablation och tubal ligation. Efter endometrial ablation kan livmoderkontraktur och ärrvävnad hindra cornualområdena och förhindra normal antegrad passage av menstruationsmaterial eller resultera i retrograd menstruation. Hos patienter som har genomgått ablation med tidigare tubal ligering orsakar retrograd blödning i det proximala tubalsegmentet återkommande smärtsam tubal distension.1
en 39‐årig kvinna, gravida 5, para 2, presenterades för akutavdelningen efter flera veckors obehag i nedre buken ibland i samband med illamående. Patienten hade en historia av tubal ligering vid tiden för hennes andra kejsarsnitt. Vidare hade patienten genomgått NovaSure endometrial ablation (Hologic, Inc, Bedford, MA) vid 2 separata tillfällen i kombination med laparoskopisk laserablation av tidigare diagnostiserad endometrios. Den andra endometrialablationen hade utförts 6 år före hennes presentation på akutavdelningen.
en beräknad tomografisk (CT) skanning av buken och bäckenet utfördes på akutavdelningen för misstänkt blindtarmsinflammation. Skanningen avslöjade heterogen förbättring av livmodermyometrium och endometrium med flera vätskedämpningssamlingar inom livmoderparenkymen och angränsande adnexa. Linjära lågdämpningssamlingar med misstänkta septationer eller synechiae sågs i cornua och miduterin kropp (figur 1). En tubulär extrauterin struktur med inre fluiddämpningsmaterial identifierades i vänster adnexa, misstänkt för att representera en hydrosalpinx. Äggstockarna var unremarkable. Resultaten av resten av studien var negativa för en alternativ process för att förklara patientens symtom.
patienten följde upp med sin gynekolog för återkommande symtom 1 månad efter hennes presentation till akutavdelningen. Fysisk undersökning avslöjade utsökt ömhet i livmodern med ömhet pekade nära cornual korsningar bilateralt. Ingen adnexal ömhet uppskattades.
på begäran av gynekologen genomgick patienten bäckensonografi för att ytterligare karakterisera livmoderskadorna. Den sonografiska undersökningen utfördes 36 dagar efter den framväxande CT. Sonografi utfördes med användning av både transabdominal och endovaginal tillvägagångssätt. Livmodern förstorades mildt med små cystiska utrymmen i myometrium, kompatibla med adenomyos. Djupet av adenomyos mättes inte sonografiskt. Två vätskesamlingar observerades i endometrialhålan med en rörformig vätskefylld struktur intill vänster livmoderkropp (Figur 1). De sonografiska resultaten speglade de tidigare CT-resultaten. Färgdoppler-bilder visade den avaskulära naturen hos vätskesamlingarna.
diagnosen postablation tubal sterilization syndrome föreslogs på grundval av sonografiska fynd, klinisk bild och patienthistoria av endometrial ablation och tubal ligering. Patienten genomgick en framgångsrik robotassisterad Total laparoskopisk hysterektomi och bilateral salpingektomi, som rekommenderas av hennes gynekolog. Vid tidpunkten för resektion fann kirurgen en ablaterad endometrial hålighet med Asherman syndrom, dilaterade proximala äggledare med normala distala rör och normala äggstockar. Histologiskt visade myometrium adenomyos med cystiska förändringar. Hemorragiska cystiska strukturer var närvarande i endometrium med ytterligare hemorragiska cystiska strukturer inom båda äggledarna, den största mätningen 4,5 1,3 1,3 cm.
Postablation tubal steriliseringssyndrom är en fördröjd komplikation av endometrial ablation som endast ses hos patienter med en historia av tubal ligering. Patienter har plötslig svår kramp i nedre buksmärta som kan vara ensidig eller bilateral. Smärtan är ofta cyklisk och förknippas ofta med vaginal spotting, även om patienten är amenorrheisk. Symtom kan börja månader till år efter endometrial ablation, som oftast förekommer inom 6 till 10 månader efter proceduren.2 förekomsten av postablation tubal steriliseringssyndrom uppskattas till 6%; Det är emellertid sannolikt högre med tanke på bristen på medvetenhet om denna enhet och dess bildfynd.3
komplikationer efter endometrial ablation inkluderar central hematometra, cornual hematometra och postablation tubal steriliseringssyndrom. Dessa enheter delar alla en gemensam sjukdomsprocess som börjar med ablation av endometrium. Det exponerade myometriumet kollapsar på sig själv med en inflammatorisk reaktion och nekros längs ablationsmarginalen. Slutresultatet är ärrbildning och kontraktur i det ablaterade endometriska hålrummet.4 Persistent eller regenererande endometrialvävnad finns oftast i cornualområdena. Denna regenerering antas uppstå på grund av svårigheter att få fullständig ablation av hela cornua av anatomiska skäl eller ofullständig cauterization eftersom den tunna vävnaden i dessa områden har högre risk för perforering. Varje efterföljande blödning som uppstår från den kvarvarande endometriska vävnaden kan hindras av ett ärr, vilket orsakar fokal cornual hematometra eller postablation tubal steriliseringssyndrom hos patienter med tidigare tubal ligering.2,5
diagnos av postablation tubal steriliseringssyndrom är en kombination av klinisk misstanke och avbildningsfynd. Eftersom dessa patienter ofta förekommer i en framväxande miljö är bäckensonografi ofta förstahandsbedömningen. Karakteristiska sonografiska särdrag inkluderar dilaterade proximala äggledare med anekoiska eller hypoechoiska vätskesamlingar, som kan innehålla inre ekon på låg nivå. Associerade sonografiska fynd inkluderar postablation endometrial gallring (<1 mm), resterande öar av endometrial vävnad och hornhinnehematometra.2,5,6 datortomografi indikeras inte när denna diagnos misstänks. Magnetic resonance imaging (MRI) förblir den definitiva modaliteten för utvärdering, eftersom den är mest känslig för detektering av hindrat blod i cornua eller proximal röret.2,4 det är viktigt att en avbildningsutvärdering utförs medan patienten är symptomatisk, eftersom eventuella blockerade vätskesamlingar kan resorberas under resten av patientens cykler. Den huvudsakliga differentiella diagnosen för dessa fynd i denna delmängd av patienter inkluderar fokal adenomyos (adenomyom) och cystisk adenomyos (adenomyotisk cysta).
bilder från en 39‐årig kvinna med återkommande bäckensmärta och illamående efter tubal ligering och endometrial ablation. A, sned CT i det nedre bäckenet som visar 2 intilliggande cystiska strukturer med en förstärkande kant i livmodern (stora pilar). En tubulär extrauterin vätskefylld struktur är närvarande längs den vänstra livmoderkroppen, kompatibel med en distenderad proximal ovidukt (små pilar). B, tvärgående endovaginal sonogram av livmodern som visar intilliggande hypoechoic lesioner i livmodern cornua (små pilar). En tunn vätskefylld rörformig struktur är närvarande längs livmoderns periferi (stora pilar). C, Färgdopplerbild som visar den avaskulära naturen hos de intrauterina lesionerna (små pilar). D, tvärgående endovaginal sonogram av vänster adnexa som visar den vätskefyllda vänstra ovidukten (små pilar) med inre spetation och en lobulär hypoechoic cystisk struktur (stora pilar) vid den obstruerade distala änden.
i vår patient var både proximal hematosalpinx och cornual hemtatometra synliga på sonografi. Kombinationen av avbildningsfynd och den kliniska presentationen ansågs vara diagnostisk för postablation tubal steriliseringssyndrom. Magnetisk resonansavbildning utfördes inte hos denna patient, eftersom den kliniska historien, presentationen och avbildningsfynden ansågs karakteristiska för denna patologiska enhet. MRI förblir emellertid referensstandarden för detektering av blodprodukter och kan krävas hos vissa patienter i vilka mikroskopisk blödning ligger under detektionsnivån genom sonografi.
en hysterektomi löste denna patients symtom, och diagnosen bekräftades genom patologisk undersökning med både grova och histologiska korrelationer. Hysterektomi och proximal salpingektomi erbjuder den bästa långsiktiga behandlingen av detta tillstånd, särskilt när det finns i kombination med cornual hematometra. Laparoskopisk salpingektomi kan vara framgångsrik på kort sikt för lindring av smärta; endosalpingoblastos har dock rapporterats och kan leda till en uteroperitoneal fistel.1,4
komplikationer av endometrial ablation, både omedelbara och fördröjda, beskrivs väl i den gynekologiska litteraturen. Det finns emellertid en brist på information i både den radiologiska och patologiska litteraturen. Ytterligare studier behövs för att bestämma känsligheten och specificiteten av fynd på både sonografi och Mr.
Sammanfattningsvis är postablation tubal steriliseringssyndrom en försenad komplikation av endometrial ablation hos patienter med en historia av tubal ligering. Sonografi är en viktig initial screeningmetod, eftersom dessa patienter ofta presenterar akutmottagningen med kronisk cyklisk bäckensmärta. Karakteristiska sonografiska särdrag är anekoiska eller hypoechoiska vätskesamlingar i den proximala äggledarresten, som kan innehålla inre ekon på låg nivå. Associerade fynd inkluderar ett ärrat eller förtunnat endometrium, kvarvarande endometrieöar och liknande intrauterina vätskesamlingar som representerar hornhinnans hematometra.