upp till 90% av simmarna kommer att uppleva axelvärk någon gång i sin simningskarriär. Andrew Hamilton tittar på rekommendationer om skaderehab och, särskilt, behovet av en lämplig återgång till ett simningsprogram i poolen.

Syrisk flykting och olympisk simmare Yusra Mardini är avbildad under ett träningspass, 2018

även om simning är en relativt låg risksport för skada, är axelvärk överraskande vanligt hos simmare. Olika studier visar att mellan 40% och 91% av simmarna under en karriär livstid kommer att drabbas av en simningsrelaterad axelskada1 2 3 4. Men när man betänker att Elit simmare kan inredningar upp över 10 km i poolen varje dag, och att armarna är de främsta generatorer framåt dragkraft, vi kanske inte bli förvånad. Högvolymsträning kan leda till muskeltrötthet i rotatorkuffen, övre delen av ryggen och bröstmusklerna, vilket i sin tur kan leda till mikrotrauma på grund av minskad dynamisk stabilisering av humeralhuvudet5 6.

Etiologi av axelskada hos simmare

för att uppskatta sårbarheten hos en simmares axel till skada, hjälper det att förstå biomekaniken i strokecykeln. Eftersom freestyle är den vanligaste stroke (till exempel den valda stroke i relaterade sporter som triathlon) kommer vi att fokusera på denna stil. Freestyle-stroke består av fyra distinkta faser, som visas i figurerna 1-4.

i freestyle simning har var och en av dessa faser potential att öka risken för axelskada när den utförs felaktigt. Några av de vanliga felen är följande:

• hand entry-simmarens hand kommer in i vattnet antingen medialt eller lateralt till den ideala linjen (med simmarens huvud som representerar klockan 12, en höger hand ska komma in i vattnet ungefär klockan ett och en vänster vid klockan 11). En avvikelse på något sätt ökar spänningen på rotatorkuffen.
• Early pull through – en ’ tappad armbåge ’(där armbågen är lägre än handen medan armen drar under kroppen) misslyckas med att helt engagera latissimus dorsi-musklerna, vilket kan öka risken för impingement. Det hämmar också en jämn, symmetrisk kroppsrulle, som behövs för att minska stressen på rotatorkuffmusklerna och för att hålla scapulaen ordentligt förankrad på bröstkorgen.
• Straight arm recovery – en helt utsträckt armbåge medan armen är ur vattnet i återhämtningsfasen är ett annat vanligt fel. Under denna fas föredras en böjd armbåge mycket eftersom den minskar mängden stress på rotatorkuffen.

Figur 1: handinmatning

Figur 2: tidigt dra igenom

Figur 3: Sen pull through

i mer allmänna termer är det viktigt att uppskatta att axeln är en inneboende instabil led och att en korrekt balans mellan muskelkrafter är avgörande för att upprätthålla stabilitet, korrekt rörelse och smärtfri funktion. Eftersom huvuddelen av den framdrivande kraften i simning genereras av adduktion och inre rotation av överarmen som involverar sammandragning av pectoralis major och latissimus dorsi, höga träningsvolymer tenderar att gynna ökad adduktion och inre rotationsstyrka, vilket kan leda till obalans och minskad glenohumeral stabilitet7 8. Det är också värt att notera att kvinnliga simmare i genomsnitt har kortare armslag än sina manliga kollegor och är ur ett biomekaniskt perspektiv större risk att drabbas av en överanvändningsskada på grund av kravet på fler armvarv per lap9.

landbaserad förebyggande och rehabträning

studier tyder på att ett uthållighetsträning och förstärkningsprogram för axel-och periscapulära muskler, med tonvikt på serratus anterior, rhomboids, lower trapezius och subscapularis, kan hjälpa till att förhindra skador och snabb återhämtning när skada uppstår10 11. Det finns också bevis för att buk-och scapulär muskelförstärkning som utförs i torrlandsträning kan ge fördelar; i synnerhet är målet med kärn-och bukförstärkning att utveckla ökad kontroll av bäckenet genom att undvika överdriven främre bäckenlutning och lumbar lordos12 13. Tabell 1 visar några exempel på några vanliga övningar för torrland som uppfyller dessa kriterier.

När axelskada uppstår rekommenderas klinisk utvärdering och diagnos (se sib-problem 128 och 136 för en mer fullständig diskussion), tillsammans med fullständig eller relativ vila och förnuftig användning av torra rehabövningar. Under perioder med relativ vila kan Is användas och korta kurser (upp till 1 vecka) av icke-steroida antiinflammatoriska läkemedel kan vara fördelaktiga. Injektion av kortikosteroid i subakromial bursa är dock ett mer kontroversiellt alternativ och bör begränsas till simmare med konstant smärta. Det är svårt att bestämma den optimala varaktigheten av relativ vila, men i alla fall bör återupptagandet av träningen ske gradvis och noggrant övervakas. Om smärtan kvarstår rekommenderas en tre dagars period av absolut vila, och simmaren bör sedan omprövas innan träningen återupptas i vattnet. Om smärtan kvarstår vid återupptagandet av träningen anges en utvärdering av en läkare14.

Tabell 1: Torrland styrketräning

ruta 1: Användningen av utrustning

användningen av simhjälpmedel för att utveckla styrka och kraft är vanligt i konkurrensmiljön. Men när man återvänder till poolen efter en axelskada är vissa hjälpmedel kontraindicerade:

• Kickboards — används för att bara fokusera på att sparka. Dessa används oftast med armar utsträckta framför kroppen, vilket ökar belastningen på axeln och därför bäst undviks i alla fall av skada;
• Dragbojar — används endast för att fokusera på armslag. Dragbojen placeras mellan överbenen för att förhindra sparkning samtidigt som den ger flytkraft till underkroppen. Eftersom arbetsbelastningen som utförs av överkroppen ökas kan dragbojar vara kontraindicerade vid axel tendinit/tendinos;
• paddlar — kommer i olika storlekar, paddlar bärs på händerna för att öka handens yta, vilket saktar ner dragningen och ökar känslan av vattnet medan du bygger styrka. Den ökade belastningen med paddlar gör dem olämpliga i alla fall av axelvärk och skada, särskilt där stroketeknik är mindre än perfekt.

återgå till simträning

mycket har skrivits om smärtlindring och torr mark rehab träning efter axelskada. Den framgångsrika återgången till smärtfri simningsträning i vattnet utgör dock en stor utmaning. Alltför ofta förbättras eller försvinner symtomen efter vila och torr träning bara för att återkomma när simmaren är tillbaka i poolen. De speciella hinder som måste övervinnas i detta skede stryker eventuella strokefel medan du bygger upp simträningsvolymen gradvis och utan överbelastning.

det finns två viktiga kriterier som måste uppnås innan en simmare kan börja ett retursim-program: för det första bör simmaren vara nästan smärtfri i axelkomplexet och kunna uppnå full aktiv förlängning och yttre rotation av glenohumeral joint. För det andra bör styrkan hos rotatorkuffen och scapular stabiliserande muskler göras vid 5/5 när de testas med traditionell manuell muskeltestning15 16.

Torrlandsträning som utförs regelbundet är i allmänhet mycket effektiv för att få simmaren till denna punkt. Det är dock viktigt för sjukgymnaster att uppskatta att helt enkelt lämna simmaren tillbaka till tränaren utan ytterligare stöd eller råd riskerar ytterligare bakslag eftersom de predisponerande faktorerna för skada fortfarande kan vara närvarande. Ett föredraget tillvägagångssätt är samarbete med tränaren för att säkerställa att den efterföljande träningen är både uppmätt och lämplig.

i ett nyligen publicerat papper om detta ämne föreslår Spigelman et al en tvåfas approach17:

• fas 1 – fokuserar initialt på slagteknik övningar för att förhindra att simmaren återgår till dåliga vanor som kan skada axeln igen. Under denna fas ökar avståndet i poolen endast i små steg för att förhindra överanvändning och för att möjliggöra bedömning av hur axeln klarar av återupptagandet av träningen;
• fas 2 – när simmaren har slutfört fas 1 växlar fokus till intervallarbete, vilket är utformat för att hjälpa till att bygga simmarens muskulära och kardiovaskulära konditionsnivåer. Under denna fas ökar veckoavståndet i större steg för att hjälpa till att bygga uthållighet – men bara om simmaren kan visa att han eller hon kan tolerera längre praxis.

det som är viktigt att komma ihåg är att målet med en återgång till simningsprogram är att gradvis återföra simmaren till träning; att fokusera på simmarens specialslag eller avstånd är inte viktigt just nu. Först när simmaren kan simma rimliga träningsvolymer med rätt teknik och utan smärta bör händelsespecifik träning övervägas.

prata med mig!

det följer av ovanstående att god kommunikation krävs, både mellan simmare och tränare, och mellan tränare och fysioterapeut. Tränaren måste kommunicera med simmaren vikten av att ge ständig feedback om hur deras axel svarar på den ökande träningsbelastningen. Det bör betonas att eventuella symtom på smärta eller obehag måste rapporteras omedelbart så att tränaren kan pausa träningen om det behövs och utvärdera situationen. Ett användbart verktyg i detta avseende är reglerna för simning, som kan hjälpa simmaren att känna igen smärta, och tränaren/fysio justerar simningsdelen av axelrehabilitering i simmarens program18. Dessa regler visas i Ruta 2.

Box 2: reglerna för simning ömhet’

• så länge ingen ömhet manifesterar, öka det totala simningsavståndet med 200300m per dag;
• om axeln är öm under uppvärmningen men ömheten har gått inom de första 500-800m träningen, upprepa en liknande träning från föregående dag. Om axeln blir öm under träningen, sluta träningen och ta två lediga dagar. När du återvänder till poolen, minska avståndet för sessionen med 300m jämfört med den senaste smärtfria träningen;
• om axeln är öm i mer än en timme efter simning, eller nästa dag, ta 1 ledig dag och upprepa den senaste simningsträningen;
• om axeln är öm under uppvärmningen och ömheten inte har gått inom de första 500-800m träningen, sluta omedelbart och ta två lediga dagar. När du återvänder till poolen, minska avståndet för sessionen med 300m jämfört med den senaste smärtfria träningen;
• om ömhet uppstår upprepade gånger trots denna graderade återgång till träning, bör en ytterligare utvärdering göras av fysioterapeuten.

kriterier för progression

en detaljerad beskrivning av lämpliga övningar och simningsträning för simmaren som återvänder till poolen ligger utanför ramen för denna artikel och kommer givetvis att bero på simmaren i fråga, hans/hennes händelse, utvecklingsstadium etc. De allmänna kriterierna för progression från fas 1 till fas 2 och från fas 2 till att återuppta händelsespecifik träning kan dock ges. Ett exempel på detta i praktiken visas i Tabell 2. Det måste dock betonas att både simmare och tränare måste förstå att utvecklingen endast bör ske mycket gradvis. Eventuella ökningar av smärta, ömhet eller obehag måste erkännas av simmaren och tränaren som potentiella varningsskyltar för att minska eller till och med avbryta träningen medan omvärdering sker.

Tabell 2: General criteria for progression

sammanfattning

överanvändningsskador på axeln är alltför vanliga hos konkurrenskraftiga simmare, särskilt där träningsvolymerna är höga och stroketekniken är mindre än perfekt. Utvärdering av läkaren, vila och lämpliga torra landförstärkningsövningar är en viktig första fas i något återhämtningsprogram. Processen med rehab bör dock inte sluta där.

de första veckorna i poolen som en del av ett återgång till simningsprogram är mycket viktiga för en fullständig återhämtning, och det här är en tid då samarbetet mellan läkaren och simmarens tränare kan vara extremt användbart. Under return to swimming-programmet bör varje ökning av arbetsbelastningen endast vara mycket gradvis med tonvikt på att korrigera eventuella strokefel snarare än att rusa simmaren tillbaka till full race fitness. En viktig del i denna process är kontinuerlig övervakning av och återkoppling från simmaren så att tränaren och fysio kan göra eventuella justeringar av programmet efter behov.

1. Clin J Sport Med. 2010;20(5):386-390
2. Am J sport med. 1997;25(2):254-260
3. Scand J Med Sci Sport. 2007;17(4):373377
4. Clin Sports med. 1999;18(2):349-359
5. Orthop Clin norr Am. 2000;31(2):247-61
6. Br J sport med. 2010;44(2):105-113
7. Am J sport med. 1993;21(1):67-70
8. Clin Sports med.2001;20(3):423-438
9. Am J sport med. 1997;25(2):254-260
10. Am J sport med. 1991;19(6):569-576
11. Rodeo SA. Swimmingpool. I: Krishnan SG, Hawkins RJ, Warren RF, Red. Axeln och Overhead idrottsman. Philadelphia, PA: Lippincott, Williams & WIlkins; 2004:350
12. Phys Sportsmed. 2003;31(1):41-46.
13. Kibler WB, sill SA, tryck på JM. Funktionell rehabilitering av sport och muskuloskeletala skador. Gaithersburg, MD: Aspen Publishers; 1998
14. Sport Hälsa. 2012 maj; 4 (3): 246-51
15. J Chiropr. 2004;41(10):32-38.
16. Kendall FP, Kendall FP. Muskler: testning och funktion med hållning och smärta. 5: e upplagan. Baltimore, MD: Lippincott Williams & Wilkins; 2005
17. Int J Sport Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712
18. Int J Sport Phys Ther. 2014; vol 9 (5) 712