systolisk främre rörelse (SAM) är en välkänd komplikation av mitral rekonstruktiv kirurgi . SAM hänvisar till den dynamiska främre rörelsen av mitralventilen (MV) mot interventrikulär septum under systole som skapar en vänster ventrikulär utflödeskanal (LVOT) obstruktion nästan alltid associerad med kvarvarande mitral regurgitation (MR).

graden av denna komplikation kan sträcka sig från mindre ackordutsprång med minimal lvot-obstruktion och trivial MR till allvarligare obstruktion med massiv MR som leder till hemodynamisk instabilitet, låg hjärtutgångssyndrom och svårbar hypotoni.

SAM kan vara övergående och lätt reversibel eller mer resistent, svarar inte på medicinsk behandling och kräver snabb kirurgisk revision.

SAM uppträder vanligtvis omedelbart efter reparationen och det detekteras med transoesofageal ekkokardiografi vid slutet av den extrakorporeala cirkulationen. Ibland upptäcks Det efter att patienten har lämnat operationssalen och exceptionellt observeras det sent postoperativt.

år 2015 är den komplexa multifaktoriella patofysiologin för denna komplikation välkänd.

prediktorer för systolisk främre rörelse

ekokardiografi ger Alla data som är användbara för att identifiera patienter med risk för postoperativ SAM .

en liten, hyperkinetisk vänster ventrikel, som vanligtvis finns hos patienter som genomgår tidig MV-reparation, är oftare associerad med SAM.

andra oberoende prediktorer för SAM är en tjock basal interventrikulär septum (>15 mm), Ett kort avstånd mellan broschyrens koaptationspunkt och interventrikulär septum (<25 mm), en smal aorto-mitralvinkel (<120 msk), en främre förskjutning av papillarmusklerna, närvaron av överdriven broschyrvävnad (som i Barlows sjukdom, där den bakre broschyren vanligtvis är mycket hög) och ett förhållande mellan höjderna på de främre och bakre broschyrerna 1,3 (tabell 1 och Fig. 1).

procedurella riskfaktorer för utveckling av postoperativ SAM är en liten protesring och en otillräcklig minskning av höjden på den bakre broschyren (Tabell 1).det är uppenbart att SAM är en multifaktoriell enhet och sannolikheten för denna komplikation är högre när flera anatomiska och hemodynamiska predisponerande komponenter samexisterar.

hur man förhindrar systolisk främre rörelse

När riskfaktorer för SAM identifieras måste en skräddarsydd kirurgisk strategi antas för att förhindra denna komplikation .

När överflödig broschyrvävnad finns, appliceras broschyrresektion med glidplast för att minska höjden på den bakre broschyren till mindre än 15 mm och en uppdimensionerad ring sätts in .

alternativa metoder för att minska höjden på den bakre broschyren är vikningsplasten, den bakre broschyrförkortningstekniken och användningen av förkortad neochordae .

en partiell ring verkar förhindra SAM mer än en komplett . Normalt, under systolen, rör sig basen av MV: S främre broschyr bakåt, vilket ökar storleken på LVOT. Införandet av en komplett styv ring eliminerar denna rörelse och därigenom orsakar en smalare systolisk lvot-diameter och gynnar SAM.

hos utvalda patienter med en utbuktande subaortisk interventrikulär septum har profylaktisk septal myektomi utförts vid ventilreparation och SAM har effektivt förhindrats .

Slutligen har en kant-till-kant (EE) sutur vid tidpunkten för den initiala MV-reparationen använts för Sam-förebyggande hos patienter med risk för denna komplikation . Denna aggressiva SAM-förebyggande strategi kan bekvämt övervägas när patientens allmänna tillstånd är dåliga och en andra pumpkörning måste undvikas.

algoritmer för beslutsfattande

trots de ovan beskrivna förebyggande manövrerna förekommer SAM fortfarande hos en icke försumbar andel patienter och behandling krävs.

algoritmer är idag tillgängliga för att styra beslutsprocessen när denna komplikation upptäcks strax efter avvänjning från kardiopulmonell bypass .

som ett första steg expanderas intravaskulär volym gradvis och något inotropiskt läkemedel avbryts. Som ett andra steg för att minska hjärtfrekvensen och öka afterload eller farmakologiskt eller (lämpligare) med partiell digital ocklusion av aorta ascendens administrerade blockerare (esmolol i en dos av 1 mg/kg). Effekten av dessa manövrer kan omedelbart observeras genom ekkokardiografi.

hos ungefär en tredjedel av patienterna försvinner SAM efter det första steget och i den stora majoriteten (80% av 20%) efter det andra steget.

hos alla patienter med övergående SAM, inrättas en adekvat medicinsk hantering för att undvika återfall: ett ganska högt medelartärtryck (75-90 mmHg) upprätthålls, administrerade blockerare av cu och aggressiv diurese undviks.

det sena kliniska resultatet av patienter som hade övergående SAM visade sig vara mycket bra och därför måste konservativ hantering av intraoperativ övergående SAM betraktas som en tillförlitlig policy .

i en liten andel patienter, trots alla åtgärder som beskrivs ovan, kvarstår signifikant SAM och kirurgisk revision krävs (Fig. 2).

kirurgisk behandling av systolisk främre rörelse

SAM kan bekvämt elimineras med EE-tekniken . En kort extra pumpkörning krävs för att ansluta de främre och bakre broschyrerna i mitten av regionen med en kort sutur med stora bett. Utmärkta långsiktiga resultat av denna metod har dokumenterats .

ett annat snabbt förfarande för att korrigera SAM är att minska höjden på den bakre broschyren genom att använda pledgetted avbrutna horisontella madrasssuturer.

eldfast SAM kan också behandlas med glidplast, om denna procedur inte utfördes vid den första reparationen. Under dessa omständigheter införs ofta en protesring som är större än den som tidigare implanterats (Fig. 3) .

andra effektiva metoder för Sam-korrigering är användningen av korta artificiella chordae , minskningen av höjden på den främre broschyren genom ellipsoid excision eller septal myektomi .

MV-ersättning har en mycket liten roll i den moderna förvaltningen av SAM.

sen systolisk främre rörelse

SAM som orsak till sent MV-reparationsfel har sällan beskrivits .

ibland observeras det vid predischarge ekokardiografi hos helt asymptomatiska patienter som inte hade denna komplikation intraoperativt. Förekomsten av SAM några dagar efter MV kan förklaras av dynamiska förändringar i vänster ventrikulär funktion under den postoperativa perioden. Myocardial bedövning, som kunde ha varit närvarande intraoperativt, kan ha löst och den ökade ventrikulära funktionen i närvaro av en underfylld ventrikel kan ha lett till SAM. Under dessa omständigheter leder nästan alltid en lämplig medicinsk terapi till Sam: s upplösning.

SAM inträffar månader eller år efter MV reparation har exceptionellt rapporterats och det är definitivt svårt att tolka. Det kan vara förknippat med symtom som kvarstår trots en adekvat medicinsk behandling och en intervention kan behövas.

problemet har lösts antingen med den kirurgiska omreparationen eller med den perkutana EE-tekniken .