Figur 1. Den gröna CT (Vatech America) är ett värdefullt verktyg på kontoret för diagnos och behandlingsplanering. Den kan användas för virtuell design och placering av tandimplantat och slutliga restaureringar.

tandvård dagens Implantatredaktör, Michael Tischler, DDS, genomför en intervju med Timothy Kosinski, DDS.

Tim, jag vet att du placerar många tandimplantat och att du främjar vikten av att lägga grunden för dessa implantat med korrekt förberedelse av boney-platserna med bentransplantationsprocedurer. Berätta lite om din egen erfarenhet av implantattandvård och tillståndet för implantatandvård när det gäller allmänläkaren (GP).Dr. Kosinski: Tja Michael, Jag har placerat tandimplantat sedan 1985 och har nu dokumenterat placeringen av mer än 13 000 implantat i min praktik. Tandimplantat har alltid varit en viktig del av min praxis eftersom detta stabila behandlingsalternativ helt enkelt var meningsfullt för många patienter när de återställde saknade tänder eller adresserade komprometterad funktion. Med tillkomsten av Internet har våra patienter blivit mottagliga för tanken på tandimplantat. De kommer till övningen med viss kunskap och en önskan att fylla ett edentulous utrymme eller för att förbättra sina leenden, förmåga att äta och övergripande livskvalitet. Hela implantatindustrin har genomgått en revolution och våra professionella kostnader har minskat, så kliniker kan nu erbjuda en bra service till en rimlig avgift. När våra tekniker och verktyg har förbättrats har tiden för dessa procedurer också minskat och de långsiktiga prognoserna har förbättrats dramatiskt.

Jag är en stor tro på att GP behöver lära sig mer om de kirurgiska och protetiska aspekterna av implantattandvård. Det finns många program som hjälper läkaren att öka förtroendet och kompetensen för att framgångsrikt genomföra implantatandvård i allmän praxis.

hur närmar du dig dina patienter när du först introducerar behandlingsalternativet för tandimplantat?
dr. Kosinski: den viktigaste aspekten av att börja diskutera tandimplantat med våra patienter är att gå igenom proceduren. Oavsett om vi tar bort en icke-återställbar tand och ympar sockelplatsen (socket preservation) eller extraherar och omedelbart placerar implantatet (omedelbar placering), måste patienten bli medveten om behandlingsprotokollet och vad som kommer att hända med dem efter att procedurerna har uppnåtts. Med atraumatiska extraktionstekniker kan vi enkelt ta bort tänder utan att skada ansiktsaspekten av benet. Detta gör vårt förfarande enklare och förutsägbart. Normalt finns det lite postoperativt obehag med våra moderna tekniker, och de flesta av våra patienter är positivt överraskade med resultaten.

Tim, du talar ofta om atraumatiska extraktioner och ympningstekniker som platsutveckling för tandimplantat. Vad menar du med atraumatiska extraktioner? Finns det verkligen en sådan teknik tillgänglig?
dr. Kosinski: Tja, våra extraktioner är inte helt atraumatiska. Vi behöver fortfarande bedöva patienten och utföra en extraktion på en tand som anses vara icke-återställbar av ett antal skäl, såsom allvarligt förfall och/eller periodontala problem och icke-återställbara frakturer. Jag använder en buffrad bedövningsmedel (natriumbikarb och lidokain) för att minska injektionens obehag, och då kommer jag oftast att använda Fysikpincetten (GoldenDent) för extraktioner. Att använda dessa speciella pincett på rätt sätt tillåter mig inte att sätta press på tanden som vi skulle göra med konventionella extraktionstekniker. Många av mina patienter är förvånade över hur lätt det är att ta bort tand när de använder detta instrument och teknik.

jag anser också att det är viktigt att upprätthålla ansiktsbenet när det är möjligt i våra extraktionsförfaranden. Att vara atraumatisk mot benet gör ympning och implantatplacering så mycket lättare. Slutligen, eftersom det inte finns någon klämning av instrumentets handtag—och därmed ingen underarm, bicep eller axelkrafter—är proceduren relativt ”atraumatisk” för kliniken också.

Okej, låt oss diskutera Fysikpincetten och tillhörande extraktionsteknik mer detaljerat eftersom du verkligen verkar gilla instrumentet.
dr. Kosinski: ja, instrumentet består av 2 komponenter: en näbb och en stötfångare. Näbben är en skovelformad, plattkantad komponent som kommer att engagera den språkliga eller palatala aspekten av tanden 1,0 till 3,0 mm subgingivalt. Läkaren måste ha en solid inköpspunkt för att använda detta instrument effektivt: Om man inte existerar kan man skapas med hjälp av en 557 kirurgisk bur, som plattar den språkliga eller palatala aspekten av roten tills en inköpspunkt är etablerad. Detta är instrumentets arbetsände. Stötfångaren placeras så högt upp (eller så lågt in i) vestibulen som möjligt. Detta är inte instrumentets arbetsände, utan snarare fungerar det som ett stödpunkt eller rotationscentrum. Det gör det möjligt för läkaren att rotera instrumentet endast med handledsrörelse (ingen klämning) och skapa spänning på den språkliga eller palatala aspekten. Detta skapar ett fysiologiskt svar som bryter ner periodontalt ligament (PDL), vilket gör att tanden kan komma upp och ut ur uttaget med lite tryck. Sedan, för att avsluta extraktionen, används ett mer konventionellt par främre tångar med näbb för att ta tag i tandroten och helt enkelt extrudera den från uttaget.

Figur 2. Ett Hahn avsmalnande implantat (Glidewell Laboratories) före placering.

Figures 3 and 4. Physics Forceps (GoldenDent) are valuable instruments for atraumatic or minimally traumatic extractions of nonrestorable teeth.

Figure 5. The OsteoGen Plug (Impladent, Ltd) is a calcium phosphate-based graft material that is simple to use without a membrane, providing excellent bone regeneration in socket sites.	Figure 6. Placing a Hahn Dental Implant in an immediate socket site.

Figures 7 to 9. Utvärdering av benfel är en viktig del av implantat tandvård. Ansiktsväggsfel kan korrigeras förutsägbart med allograftmaterial och ett membran.

så, när den icke-återställbara tanden har tagits bort, vad kommer nästa?
dr. Kosinski: jag tror starkt på att bibehålla benhöjd och bredd efter en extraktion. Vi förstår alla att ben kan krympa efter en extraktion. Ben är lika värdefullt som guld för mig som förberedelse för framgångsrik placering av tandimplantat, så ympning kan vara och är ofta en viktig teknik för att lära och behärska. Många av oss kan dock ha haft oförutsägbara resultat Efter extraktion, så det är viktigt att vi följer vissa regler för att säkerställa benbildning efter ympning. Det har ingenting att göra med tur, utan snarare med att lära sig och genomföra korrekta kliniska förfaranden. Detta innebär att ha kontroll över extraktionsprocessen, försöka upprätthålla benmängd, ympning med ett lämpligt material och sedan skydda det transplantatet från invagination av epitel.

vad är mekanismen för bentransplantation?
dr. Kosinski: Bentransplantation är möjlig eftersom benvävnad, till skillnad från andra vävnader i kroppen, har förmågan att regenerera helt, om det finns utrymme för att växa. När nativt ben växer kommer det i allmänhet att ersätta transplantatmaterialet helt, vilket resulterar i en helt integrerad region av nytt ben.

Så, vad är konsekvenserna av oönskad benförlust?
dr. Kosinski: konsekvenserna inkluderar följande: en minskning av bredden och höjden på stödbenet; muskelfästet kan röra sig nära kammen på åsen, och sålunda kan protesen höjas med sammandragning av mylohyoid-och buccinatormusklerna; och det kan finnas en resulterande parestesi från den minskade höjden på den edentulous åsen. Med betydande benförlust kan vi också observera minskad estetik av ansiktsegenskaperna och en ökad risk för mandibulär fraktur.

det finns mycket förvirring i yrket när man överväger ympningsförfaranden. Kan du diskutera detta lite?
dr. Kosinski: jag håller med dig Michael: Det finns mycket förvirring! Det finns många produkter på marknaden, inklusive allografter, xenografter och syntetiska material eller alloplaster. Det diskuteras kortikal-cancellous och mineraliserade och demineraliserade allograftmaterial. Det finns frågor om när och var man ska använda ett membran och vilken typ(er) som ska användas.

Cortico-Cancellous blandningar är osteokonduktiva och ger en matris för snabb revaskularisering och strukturell integritet; implantat kan normalt placeras på 4 till 6 månader. Demineralisering innebär att oorganiska material avlägsnas och lämnar en organisk kollagenmatris, som exponerar mer benmorfogent protein (BMP), vilket möjliggör osteoinduktion. Avlägsnande av benmineralet exponerar mer biologiskt aktiva BMP. Dessa tillväxtfaktorer styr differentieringen av stamceller i osteoprogenitorceller och är ansvariga för ben-och broskbildning. Den demineraliserade benmatrisen är således mer biologiskt aktiv än mineraliserade bentransplantat. Våra allograftmaterial finns i olika former. Partikelmaterialet är i en pulverliknande form som hydratiseras med steril saltlösning eller sterilt vatten. En annan riktig form är vad som kallas en bentransplantatkitt. Detta har samma allograftmaterial inbäddade i ett formbart kollagenmaterial, vilket gör materialet mjukt för att möjliggöra fin kontroll under placering av transplantatet.

vad är processerna för bentillväxt?
dr. Kosinski: osteogenes är förmågan att skapa livskraftig bencellutveckling; osteoinduktion är förmågan att stimulera de celler som kan formulera benceller, BMP och PDGF; och osteokonduktion är en struktur som skapas för att stödja eller bygga benutveckling.

Kollagenproppar härrör normalt från bovin dermis, men dessa resorberar ganska snabbt, var som helst från några dagar till 30 dagar, beroende på formuleringen. Kollagenproppar gör bra koagulationsmaterial men är inte idealiska för bentillväxt som förberedelse för tandimplantat. Det är viktigt att komma ihåg att vid ympning måste det valda transplantatmaterialet skyddas. Ett membran som förblir stabilt i minst 6 veckor möjliggör förutsägbar ersättning av transplantatmaterialet med livskraftigt ben. Om det inte skyddas blir ympningsförfarandet oförutsägbart. Jag föredrar förutsägbara resultat, så protokollen för att uppnå integration av ben måste följas. Det finns inga genvägar när man får förutsägbara ympningsresultat.

jag förstår att allografter måste skyddas mot epitelinväxt. Hur är det gjort?
dr. Kosinski: membran är gjorda av en mängd olika platser, inklusive svin peritoneumvävnad. De resorberbara membranen har hög mekanisk hållfasthet, är mjuka och draperbara och kommer att pågå i 3 till 6 månader. Membran bibehåller utrymmet för transplantatmaterial, förhindrar invagination av epitelvävnad, skyddar blodproppen från tidig sammandragning och hjälper till med sårstängning när primär stängning inte är möjlig.

Okej, låt oss diskutera det OsteoGen alloplastiska materialet du beskriver i dina undervisningsvideor.
dr. Kosinski: korrekt ympning kan vara en utmanande process! Osteogenpluggen (Impladent, Ltd) har gjort proceduren enklare, förutsägbar och kostnadseffektiv för tandläkaren och patienten. OsteoGen är ett bioaktivt resorberbart kalciumapatitkristallkluster. Det är inte ett beta-trikalciumfosfat och inte en tät keramisk hydroxiapatit. Det är bioaktivt, kontrollerar invagination av mjukvävnad och bildar ett starkt band med ben när det resorberar. Klusterna är packade och sammanflätade och bildar en hydrofil matris som absorberar blod. Det är också radiolucent på dagen för placering, blir radiopaque när benet har vänt och materialet har ersatts av värdens ben.

graft-och kollagenkombinationen uppfyller 2 primära syften med ett membran i socket bevarande: Den innehåller transplantatmaterialet och begränsar migration av bindväv genom både en fysisk och kemisk barriär. OsteoGen är faktiskt en kalciumbrist apatit, som liknar mineralet i humant ben.

hur är det placerat?Dr. Kosinski: Osteogenpluggen innehåller transplantatmaterialet, men den kontrollerar också bindvävsmigration genom fysiska och kemiska barriärer. Den fysiska barriären skapas när du komprimerar kontakten ner i uttaget, fast, men inte som amalgam. Komprimeringen ger epitelcellerna val. Vill de slåss ner genom den kondenserade kontakten eller helt enkelt gå över toppen? Tja, de väljer vägen för minst motstånd och går över toppen, så kliniken behöver inte använda ett membran när man använder den här produkten.

den kemiska barriären skapas genom införlivandet av konstmaterialet. När pluggen kondenserar i ett uttag som blöder, hydratiserar kristallerna med blod och resorptionsprocessen börjar, frigör kalciumjoner och skapar en miljö som företrädesvis är gynnsam för ben, inte mjukvävnad.

självklart är ympning viktigt för dig. Vad händer om socklarna inte ympas?
dr. Kosinski: ympning vid extraktionstidpunkten minimerar benförlust, stöder mjukvävnadsstrukturerna, förhindrar periodontal patologi och ger en adekvat plats för implantat på 12 till 16 veckor. Underlåtenhet att ympa Efter extraktion kan resultera i infiltration av mjukvävnad i uttaget, förlust av åshöjd och bredd och 30% till 60% benförlust under en 3-årsperiod. Därför kan patienten kräva mer invasiva ympningsprocedurer i framtiden. Dessa är alla verkliga utbildningspunkter som ska göras med dina patienter när du extraherar en tand eller tänder.

Jag gör mycket omedelbar implantatplacering Efter extraktion av icke-återställbara tänder. Det finns dock vissa regler som ska följas. Det kan inte finnas aktiv infektion på platsen eftersom detta förbjuder omedelbar implantatplacering. Vi måste uppnå initial stabilitet genom att förlänga implantatet bortom sockelns topp. Ett transplantat används för att fylla i (eller ”täta”) runt någon defekt mellan implantatkroppen och det tillgängliga benet.

har du några förslag om ansiktsplattan saknas på grund av trauma eller fysiologisk benförlust?
dr. Kosinski: om en ansiktsvägg saknas måste du lindra den bifogade gingivan och visualisera hela defekten. Transplantatet måste skyddas med ett membran eller ett Osteogenark.

hur hanterar du en situation där det inte finns någon fäst gingiva på ansiktsaspekten av implantatet och restaureringen?
dr. Kosinski: implantat tandvård har uppenbarligen blivit ett förutsägbart och accepterat sätt att ersätta saknade tänder, oavsett om det är en tand, många tänder eller alla tänder i en båge. Patienten måste vara en lämplig kandidat för denna terapi, och detta innebär att hans eller hennes medicinska historia ska vara fri från betydande riskfaktorer som kan äventyra läkning. Tillräcklig benhöjd och bredd måste finnas för att placera fixturen ordentligt. Det är därför ympning är en viktig del av implantatprotokollet. Utan ben kan ett implantat inte placeras korrekt för att ge en framväxtprofil för den slutliga restaureringen.

fäst gingiva runt implantatet är avgörande för den långsiktiga framgången för alla tandimplantat. Slemhinnan är flexibel och ger inte korrekt skydd mot bakteriell invagination och eventuellt peri-implantatsjukdom. Denna brist på fäst gingiva resulterar ofta i obehag för patienten vid borstning, underhållsproblem och potentiell benförlust runt platsen.

När jag gör några implantatprocedurer förblir jag medveten om mucogingivallinjen. Jag vet att minst ett 2,0 mm band av friskt fäst gingiva krävs på implantatets ansiktsaspekt. Vid infiltrering av det kirurgiska stället med lokalbedövning kommer slemhinnan att bubbla upp och mucogingivallinjen kan lätt avgränsas. Om jag inte har det bandet av fäst gingiva, görs ett snitt på den språkliga eller palatala aspekten av åsen, och den vävnaden reflekteras ansiktsligt. Jag kan sedan placera mitt implantat, och om korrekt vridmoment (minst 25 Ncm) kan uppnås kan en högre helande anliggning placeras. Jag kommer sedan att suturera den reflekterade vävnaden runt den helande distansen, inte engagera den språkliga eller palatala alls. Därför har jag tagit ett band av fäst gingiva från crestal/lingual/palatalområdet och flyttat det till ansiktsaspekten av implantatet. Det kommer att finnas ett gap på crestal-aspekten som kommer att läka in med vävnad inom några dagar. Denna procedur har varit framgångsrik. Jag råder alla tandläkare att placera implantat för att känna igen denna viktiga situation och att veta hur man förutsägbart hanterar det.

vilka råd har du, särskilt för GPs, som vill införliva extraktioner, ympning och tandimplantat i deras praxis?
dr. Kosinski: Känn dig själv, särskilt styrkor och svagheter i din karaktär, kunskap och färdigheter. Sök kontinuerlig självförbättring, utveckla dina styrkor medan du alltid arbetar för att övervinna dina svagheter. Pågående fortbildning (CE) är kritisk. Även vid denna tid i mitt liv tar jag fortfarande många CE-kurser. AGD är en av de bästa organisationerna för allmänna tandläkare. Inte bara försöker de skydda oss, men de ger också enastående och relevanta CE-program på nationell och statlig nivå. Våra nationella årliga konventioner är oöverträffade i olika tillgängliga utbildningsämnen.

Tim, Tack för att du delar med dig av din kunskap och praktiska erfarenhet för att insiktsfullt svara på några av våra implantatrelaterade frågor idag. Vår chefredaktör, Dr. Damon Adams, och jag vill också ta tillfället i akt att uttrycka vårt uppriktiga tack och uppskattning för de många utmärkta artiklarna om klinisk fallrapport som du har delat med läsarna av tandvård idag genom åren!

dr. Kosinski är en ansluten adjungerad klinisk professor vid University of Detroit Mercy School of Dentistry (Detroit Mercy Dental) och är biträdande redaktör för AGD-tidskrifterna. Han är tidigare president för Michigan Academy of General Dentistry. Dr. Kosinski fick sin DDS Från Detroit Mercy Dental och hans Mastership i biokemi från Wayne State University School of Medicine. Han är diplomat från American Board of Oral Implantology / Implant Dentistry, International Congress of Oral Implantologists och American Society of Osseointegration. Han är stipendiat vid American Academy of Implant Dentistry och fick sitt mästerskap i AGD. Han har fått många utmärkelser, inklusive stipendier i amerikanska och internationella högskolor för Tandläkare och Academy of Dentistry International. Han är medlem i Omicron Kappa Upsilon och Pierre Fauchard Academy. Han var Detroit Mercy Dental Alumni Association årets alumn 2001, och 2009 och 2014 fick han AGD: s livslångt lärande och Service Recognition award. Han har publicerat mer än 160 artiklar om kirurgiska och protetiska faser av implantat tandvård. Han kan nås på (248) 646-8651, via e-post på den här e-postadressen är skyddad från spamrobotar. Du måste tillåta JavaScript för att visa den., eller via webbplatsen smilecreator.net.

avslöjande: Dr. Kosinski rapporterar inga upplysningar.

skapa en Framväxtprofil för att skapa leende Design

laboratorie-och Protesrekonstruktion

upprätthålla Fraktalben under extraktioner