introduktion
Pulsförhållande
Ultraljudsbehandlingsintensitet
lesionens storlek
sammanställning av behandlingsdosen
exempel

det enklaste sättet att utarbeta en viss dos ultraljud för en enskild patient är att använda det kombinerade tillgängliga beviset och flödesschemat nedan är baserat på just det. Efter flödesschemat är en bit text som förklarar processen mer detaljerat. Både flödesschemat och texten kan laddas ner från nedladdningssidan för enklare utskrift.

följande TEXT är en förklaring av flödesschemat ovan, och om du vill citera det (annat än som WEBBREFERENS) kan du använda Watson (2002) referensen (på som jag minns

ULTRALJUDSDOSBERÄKNINGAR

en av fördelarna med ultraljudsterapi förblir det rimligt breda utbudet av försök från vilka effektiva behandlingsdoser kan fastställas.

i princip finns det inget behov av den ofta använda receptboken där en lista över tillstånd produceras tillsammans med behandlingsdosen. En av anledningarna till detta är att det’ bästa ’ receptet för alla förhållanden man kan stöta på inte existerar, absolut inte från bevisbasen. För det andra är det effektivt inte nödvändigt att lära sig en hel lista med sådana formler för framgångsrik tillämpning, man måste tillämpa principerna på den aktuella vävnaden med hänsyn till relevanta parametrar.

följande dosberäkningar erbjuder en metod (inte den enda) med vilken den mest sannolika kliniskt effektiva dosen kan fastställas. Det finns ingen garanti för att den resulterande dosen kommer att fungera, men det erbjuder en mekanism genom vilken den dos som är mest sannolikt att fungera kan uppskattas.

Dosberäkningssteg

de första stegen innefattar beslutet om vilka maskininställningar som bäst tillämpas på patientens specifika problem. Det andra steget är att få dessa till en effektiv behandlingskombination.

Maskininställningar

det finns effektivt 4 saker som du kan ändra på din maskin : Ultraljudsfrekvens, pulserande, ström och tid.

Maskinfrekvens

Med tanke på att de vanligaste tillgängliga behandlingsfrekvenserna är 1 och 3MHz, avser alternativet mellan dem främst det effektiva behandlingsdjupet som krävs.

3MHz ultraljud absorberas snabbare i vävnaderna och anses därför vara mest lämpligt för ytliga lesioner, medan 1MHz-energin absorberas mindre snabbt med progression genom vävnaderna och kan därför vara effektivare vid större djup.

gränsen mellan ytliga och djupa lesioner är på vissa sätt godtycklig, men någonstans runt 2 cm djup tas ofta som en användbar gräns. Därför, om målvävnaden ligger inom 2 cm (eller strax under en tum) av hudytan, kommer 3MHz-behandlingar att vara effektiva medan behandlingar till djupare vävnader uppnås mer effektivt med 1MHz ultraljud.

Pulsförhållande

pulsförhållandet bestämmer koncentrationen av energin på en tidsbasis. Pulsförhållandet bestämmer andelen tid som maskinen är på jämfört med OFF-tiden.

ett Pulsförhållande på 1:1 till exempel innebär att maskinen levererar en ’enhet’ av ultraljud följt av en lika lång tid under vilken ingen energi levereras. Maskinens arbetscykel är därför 50%. En maskin pulserad i förhållandet 1: 4 kommer att leverera en ultraljudsenhet följt av 4 viloenheter, därför är maskinen på 20% av tiden (vissa maskiner använder förhållanden och vissa procentsatser). Tabellen nedan visar deras ekvivalens:

Ultrasound Pulse Ratio and % Duty Cycle Equivalents

Mode	Pulse Ratio	Duty Cycle
Continuous		100%
Pulsed	1:1	50%
	1:2	33%
	1:3	25%
	1:4	20%
	1:9	10%

Ultrasound Pulsed (Duty Cycle %) modes and their selection

Most Acute				Most Chronic
Pulse 1:4 (20%)	Pulse 1:3 (25%)	Pulse 1:2 (33%)	Pulse 1:1 (50%)	kontinuerlig (100%)

det är värt att notera att vissa maskiner erbjuder pulsförhållanden för vilka inga bevis kan identifieras för att fastställa interventionens effektivitet. Pulsförhållandena 1: 9, 1: 15 eller 1: 20 kan till exempel hittas på maskiner men utan testbevis för att stödja deras användning.

kombinerad 1-och 3MHz Ultraljudsdostabell som indikerar ultraljudsintensitet vid olika vävnadsdjup

för att identifiera lämplig dos för att ställa in på maskinen, bestämma (a) det uppskattade djupet av lesionen som ska behandlas och (b) intensiteten av ultraljud som krävs vid det djupet för att uppnå önskad effekt. Intensiteten att ställa in på maskinen är den som anges där de två kolumnerna / raderna möts.
T. ex. för att uppnå en 0,5 W cm-2 intensitet vid 1 cm vävnadsdjup, välj 3MHz behandlingsalternativ och ställ in maskinen till 0,7 W cm-2.

valet av det lämpligaste pulsförhållandet beror väsentligen på vävnadens tillstånd. Ju mer akut vävnadstillståndet är, desto mer energikänsligt är det och verkar reagera mer gynnsamt på energi som levereras med ett större Pulsförhållande (lägre arbetscykel). När vävnaden rör sig bort från sitt akuta tillstånd verkar den reagera företrädesvis på en mer koncentrerad energileverans, vilket minskar pulsförhållandet (eller ökar arbetscykeln).

det föreslås att pulsförhållanden på 1:4 är bäst lämpade för behandling av akuta lesioner, vilket minskar detta när vävnaden rör sig mot det kroniska tillståndet som rör sig genom 1:3 och 1:2 för att sluta med 1:1 eller kontinuerliga lägen. Vissa maskiner kan inte leverera de mest effektiva behandlingslägena och terapeuten måste kompromissa med behandlingsdosen enligt de faciliteter som finns tillgängliga.

försök helst 1:4 eller 1:3 för de akuta lesionerna, 1:2 och 1: 1 för de subakuta lesionerna och 1: 1 eller kontinuerlig för de kroniska lesionerna.

det är värt att notera att det är vävnadens tillstånd som bestämmer det mest lämpliga pulsförhållandet snarare än bara varaktigheten sedan lesionens början. På samma sätt som den kliniska beslutsprocessen i manuella eller andra terapier är vävnadsreaktivitet nyckeln. Om vävnaden i fråga beter sig på ett akut sätt vid bedömning, behandlas lesionen effektivt med en’ akut ’ dos. Om det beter sig som en kronisk, mindre lyhörd vävnad, behandla sedan med en ’kronisk’ dos. Vissa patienter kommer att presentera flera veckor efter en skada eller lesion debut, men problemet uppvisar ’akut beteende’ och bör behandlas därefter. På samma sätt verkar vissa lesioner flytta snabbt till kroniskt beteendeläge, och dessa hanteras bäst med en dos uppskattad för kroniska lesioner. Nyckeln här är att behandla vad du hittar vid bedömningen, snarare än vad tidsskalan säger borde vara där.

Ultraljudsbehandlingsintensitet

på samma sätt som beslutet om Pulsförhållande varierar intensiteten hos ultraljud som krävs vid målvävnaden med vävnadstillståndet. Ju mer akut lesionen är, desto mindre stark måste ultraljudet vara för att uppnå/bibehålla vävnadsspänningen. Ju mer kronisk vävnadstillståndet är, desto mindre känsligt, och därmed desto större intensitet krävs vid lesionen för att inleda ett fysiologiskt svar.

en viktig faktor är att en del av ultraljudsenergin som levereras till vävnadsytan kommer/kan gå förlorad före målvävnaden (dvs. i de normala eller oskadade vävnaderna som ligger mellan hudytan och målet). För att redogöra för detta kan det vara nödvändigt att leverera mer på ytan än vad som krävs, vilket möjliggör viss absorption före lesionen och tillåter tillräcklig återstående ultraljud för att uppnå önskad effekt.

intensiteten som krävs vid lesionen kan bestämmas från följande tabell :

Tissue State	Intensity required at the lesion W/cm2
Acute	0.1 – 0.3
Sub Acute	0.2 – 0.5
Chronic	0.3 – 0.8

hastigheten vid vilken ultraljud absorberas i vävnaderna kan ungefär bestämmas av halvvärdedjupet – detta är vävnadsdjupet vid vilket 50% av ultraljudet som levereras vid ytan har absorberats. Siffrorna som används för dessa uppskattningar är medelvärden genom att de absoluta värdena varierar med tjockleken på olika vävnader (t.ex. hud, fett, muskler etc). Det genomsnittliga 1/2 värdedjupet på 3MHz ultraljud tas vid 2,5 cm och det för 1MHz ultraljud som 4.0 cm men det finns många debatter som fortsätter med avseende på det mest lämpliga halvvärdedjupet för olika frekvenser.

tabellerna nedan anger den intensitet som krävs på hudytan för att uppnå en viss intensitet på djupet. Det föreslås att intensiteten som krävs vid djupet fastställs först (från tabellen ovan), sedan den lämpligaste frekvensen som valts och dessa två faktorer används för att bestämma den önskade ytintensiteten.

3MHz ultraljud
1/2 värde djup = 2.5cm

tabell för att ange ytintensiteten (W/cm2) som krävs för att uppnå en viss intensitet på djupet med 3MHz ultraljud (det är förmodligen inte värt att försöka använda 3MHz US vid vävnadsdjup större än 2 cm)

	lesionsdjup (cm)
intensitet som krävs vid lesionen (w cm-2)	0.5	1	2	3	4	5	6
	3 MHz			1 MHz
1.0	1.20	1.40	1.80	1.75	2.00	2.25	2.50
0.9	1.08	1.26	1.62	1.58	1.80	2.03	2.25
0.8	0.96	1.12	1.44	1.40	1.60	1.80	2.00
0.7	0.84	0.98	1.26	1.23	1.40	1.58	1.75
0.6	0.72	0.84	1.08	1.05	1.20	1.35	1.50
0.5	0.60	0.70	0.90	0.88	1.00	1.13	1.25
0.4	0.48	0.56	0.72	0.70	0.80	0.90	1.00
0.3	0.36	0.42	0.54	0.53	0.60	0.68	0.75
0.2	0.24	0.28	0.36	0.35	0.40	0.45	0.50
0.1	0.12	0.14	0.18	0.18	0.20	0.23	0.2

storlek på lesionen

ju större storleken på lesionen är, desto längre är ultraljudets varaktighet som krävs för att uppnå en viss effekt. Den vanligaste metoden för att ta hänsyn till denna faktor är att uppskatta antalet gånger som ultraljudsbehandlingshuvudet som ska användas kan placeras över målvävnaden.

till exempel, om det stora behandlingshuvudet används för att behandla axelns främre kapsel, kan det uppskattas att det passar två gånger över målet. På samma sätt, om det lilla behandlingshuvudet appliceras över armbågens laterala ligament, kan det bara passa en gång.

det finns inget behov av att mäta behandlingshuvudet, det handlar om att uppskatta hur många gånger huvudet passar på målvävnaden snarare än en millimeter för millimeter mätning.

sammanställning av behandlingsdosen

den slutliga sammanställningen av behandlingsdosen som är mest sannolikt att vara effektiv baseras på principen att man måste leverera 1 minuters ultraljudsenergi (med lämplig frekvens och intensitet) för varje behandlingshuvud som behöver täckas.

storleken på behandlingsområdet kommer att påverka behandlingstiden, liksom pulsförhållandet som används.

ju större behandlingsområde, desto längre tid tar behandlingen. Ju mer pulserad energiutgången från maskinen, desto längre tid tar det att leverera 1 minuters ultraljudsenergi (det finns en större andel tid under vilken maskinen inte ger någon utgång).

med hjälp av tabellerna ovan är det möjligt att uppskatta ytintensiteten som krävs vid en viss frekvens för att uppnå tillräcklig ultraljud vid det önskade djupet för att få önskad effekt.

med hjälp av informationen i föregående avsnitt kan följande exempel tjäna till att illustrera punkten :

exempel 1

ultraljudsbehandling för en akut lesion av knäets laterala kollaterala ligament

förutsatt att det primära fokuset på lesionen bestäms vid den främre delen av ligamentet (anterior talo-fibular), fattas följande kliniska beslut :

lesionen är ytlig, varför en 3MHz-frekvens skulle vara mest lämplig

lesionen är akut, sålunda en intensitet på 0.2 W / cm2 bör vara tillräcklig för att behandla lesionen

det finns inget behov av att öka ytdosen för att möjliggöra förlust av ultraljud vid djupet

lesionen är akut, därför är ett Pulsförhållande på 1:4 lämpligast

med det stora behandlingshuvudet uppskattas att målvävnaden är ungefär lika stor som behandlingshuvudet (dvs. arbetar med principen om 1 minuters ultraljud per behandlingshuvudområde, den totala tiden som tas för att behandla lesionen kommer att vara (1 minut) x (antal gånger behandlingshuvudet passar över lesionen) x (pulsförhållandet) som i detta fall = (1) x (1) x (5) = 5 minuter.

OBS::: Om du inte är säker på vad du ska multiplicera med för PULSFAKTORN, är det enklaste sättet att lägga till 2-talen i förhållandet tillsammans och använda det-så i detta fall puls vid 1:4 – – – – lägger till 5 – – – – – multiplicera med 5. OM HADE SATT PULSFÖRHÅLLANDE VID 1:2, LÄGGER SEDAN TILL UPP TILL 3, SÅ MULTIPLICERA MED TRE-ENKELT SOM DET VERKLIGEN.

den slutliga behandlingsdosen kommer därför att vara

3MHz; 0,2 W / cm2; pulserad 1: 4; 5 minuter

det finns inget ’bevis’ för att detta är en garanterad dos, men med tanke på tillgängliga bevis är det den dos som är mest sannolikt att uppnå den avsedda effekten (dvs. aktivering av vävnadsreparationsprocessen).

exempel 2

ultraljudsbehandling av en subakut lesion av det laterala ligamentkomplexet i armbågen och överlägsen radioulnarled

förutsatt att vid undersökning bestäms det primära fokuset på lesionen att vara vid det laterala ligamentet i själva armbågen tillsammans med den laterala delen av det ringformiga ligamentet i den överlägsna radioulnarleden, fattas följande kliniska beslut :

lesionen är ytlig, varför en 3MHz-frekvens skulle vara lämpligast

lesionen är subakut, alltså en intensitet på 0.4 W / cm2 bör vara tillräcklig för att behandla lesionen

det finns inget behov av att öka ytdosen för att möjliggöra förlust av ultraljud vid djupet

lesionen är subakut, därför är ett Pulsförhållande på 1: 2 mest lämpligt

med det lilla behandlingshuvudet (på grund av ytans natur) uppskattas att målvävnaden är ungefär dubbelt så stor som behandlingshuvudet (dvs. arbetar med principen om 1 minuters ultraljud per behandlingshuvudområde, den totala tiden som tas för att behandla lesionen kommer att vara (1 minut) x (antal gånger behandlingshuvudet passar över lesionen) x (pulsförhållandet) som i detta fall = (1) x (2) x (3) = 6 minuter.

den slutliga behandlingsdosen kommer därför att vara

3MHz; 0, 4 W / cm2; pulserad 1: 2; 6 minuter

exempel 3

ultraljudsbehandling av en kronisk lesion av den främre kapseln i axeln (glenohumeral joint

förutsatt att vid undersökning bestäms det primära fokuset på lesionen att vara vid den främre kapseln i glenohumeral joint, fattas följande kliniska beslut :

lesionen är inte ytlig, varför en 1MHz-frekvens skulle vara mest lämplig

lesionen är kronisk, så en intensitet av 0.5 W/cm2 bör vara tillräcklig för att behandla lesionen

det finns ett behov av att öka ytdosen för att möjliggöra förlust av ultraljud på djupet, och med hjälp av tabellerna ovan uppskattas det att den erforderliga ytdosen måste vara 0,75 W/cm2 (även om detta naturligtvis beror på patientens storlek – det är inte en universell formel)

lesionen är kronisk, därför är ett Pulsförhållande på 1:1 lämpligast

med det stora behandlingshuvudet uppskattas att målvävnaden är ungefär dubbelt så stor som behandlingshuvudet (dvs. arbetar med principen om 1 minuters ultraljud per behandlingshuvudområde, den totala tiden som tas för att behandla lesionen kommer att vara (1 minut) x (antal gånger behandlingshuvudet passar över lesionen) x (pulsförhållandet) som i detta fall = (1) x (2) x (2) = 4 minuter.

den slutliga behandlingsdosen kommer därför att vara

1MHz; 0, 75 W / cm2; pulserad 1: 1; 4 minuter

exempel 4

ultraljudsbehandling av en mycket kronisk lesion av gastrocnemius/ta muskulotendinös korsning

förutsatt att det primära fokuset på lesionen bestäms vid ett rimligt väldefinierat område av MT-korsningen, fattas följande kliniska beslut :

lesionen är relativt ytlig, varför en 3MHz-frekvens skulle vara mest lämplig (detta kanske inte är sant för vissa patienter)

lesionen är relativt ytlig, varför en 3MHz-frekvens skulle vara mest lämplig (detta kan inte vara sant för vissa patienter)

lesionen är mycket kronisk, alltså en intensitet på minst 0.6 W/cm2 kommer förmodligen att krävas för att behandla lesionen

det finns ett behov av att öka ytdosen för att möjliggöra förlust av ultraljud på djupet, och med hjälp av tabellerna ovan, och förutsatt att MT-korsningen uppskattas till 1 cm djup, med 3MHz, måste intensiteten ställas in på 0,84 W/cm2 för att uppnå 0,6 W/cm2 som krävs vid lesionen

lesionen är särskilt kronisk, därför är ett kontinuerligt läge lämpligast

med det stora behandlingshuvudet, uppskattas det att målvävnaden är ungefär tre gånger storleken på behandlingshuvudet.

arbetar med principen om 1 minuters ultraljud per behandlingshuvudområde, den totala tiden för att behandla lesionen kommer att vara (1 minut) x (antal gånger behandlingshuvudet passar över lesionen) x (pulsförhållandet) som i detta fall = (1) x (3) x (1) = 3 minuter.

den slutliga behandlingsdosen kommer därför att vara

3MHz; 0,84 W / cm2; kontinuerlig; 3 minuter

det finns helt klart andra sätt att arbeta ut en dos, och jag skulle inte låtsas för ett ögonblick, att detta är det enda sättet, inte ens nödvändigtvis det bästa sättet, men det är en metod för att ta de bevis som finns där ute, titta på de doser som fungerar (och de som inte gör det) och använda det beviset för att generera beslutsflödesschemat – vilket är allt jag gjorde i det här fallet.