Patientpresentation
en 37-årig kvinna presenterade för vår klinik med hudfärgade papler, som hade funnits i mer än ett decennium, på mediala aspekter av hennes klackar. Hon klagade över intermittent fotvärk efter långvarig stående. Patienten nekade extrema fysiska aktiviteter. Hennes medicinska och familjehistoria var icke-bidragande.
vid fysisk undersökning visade sig patienten vara en frisk, tunn kvinna utan nöd. Hennes fötter hade många, icke-ömma, mjuka, komprimerbara, hudfärgade till gulfärgade papler och knölar som mäter 3 mm till 4 mm på de mediala aspekterna av båda fötterna. (Se figur på toppen.) Men när patienten lägger vikt på plantarytan på fötterna ökade lesionerna i storlek till 5 mm till 6 mm i diameter. (Se figur längst ner.) Inga andra signifikanta fysiska fynd upptäcktes.
Vad är din diagnos?
fysisk ansträngning kan orsaka en mängd skador och patientklagomål. Heel smärta är ett vanligt patientklagomål.1,2
dermatologiska orsaker till hälsmärta ignoreras emellertid ofta, eftersom fokus tenderar att vara på mekaniska eller strukturella problem.2 patienten som presenterades här hade ett dermatologiskt ursprung av hennes smärta: piezogena pedalpapper.
dessa lesioner avskrivs ursprungligen 1968 som dermatoceler i en rapport om en patient med papler längs den mediala aspekten av hälen och klagomål på fotvärk.3 papulerna ansågs sedan som herniationer av fettvävnad genom bindvävstrabeculae i hälen.
epidemiologi
det finns liten överenskommelse om förekomsten av dessa lesioner i litteraturen.4,5 många författare är överens om att detta ofta förbisedda fynd är ganska vanligt i den allmänna befolkningen, som förekommer med liknande frekvens hos barn och vuxna.6,7 Men om inte dessa papler är smärtsamma, förbises diagnosen ofta under en regelbunden undersökning.
kliniska patologiska egenskaper
vid fysisk undersökning är papulerna runda, hudfärgade till gulfärgade och kan vara var som helst från 2 mm till 10 mm i diameter. De förekommer vanligtvis på den mediala aspekten av hälen, men har också visat sig förekomma på handleden och handflatan.7-10 de är vanligtvis asymptomatiska men kan ibland bli smärtsamma. Mindre papler är mindre benägna att bli symptomatiska än större lesioner.5,9
papulernas storlek kan variera, eftersom de blir synliga när patienten står och tenderar att minska när vikten tas bort från foten.10 på histologi uppvisar papulerna degenerering av trabeculae och septa i det subkutana fettet och förstörelse av de elastiska fibrerna som normalt finns i den överliggande dermala bindväven.9
etiologi
Piezogena pedalpapper har associerats med kraftig fysisk aktivitet, ärftliga faktorer, repetitiva tryckkrafter hos mottagliga individer och kollagendefekter såsom Ehlers-Danlos syndrom.4,5,11,12 den patogena mekanismen innefattar degenerering av septa och trabeculae i bindvävets stroma på den drabbade platsen. Subkutant fett kan sedan skjuta ut genom dessa defekter och därigenom bilda papper.5,9
differentialdiagnos
differentialdiagnosen för piezogena papler inkluderar infantila pedalpapper, xanthom och tophi.
infantila pedalpapper är också kända som bilaterala medfödda fettplantarknutor, prekalcaneala medfödda fibrolipomatösa hamartom och pedalpapper hos nyfödda. De presenterar som symmetriska, smärtfria, köttfärgade knölar på de mediala aspekterna av ett spädbarns klackar. De förekommer under de första månaderna av livet och regresserar efter Ålder 2 till 3. Förutom en ung presentationsålder kan infantila pedalpapper också differentieras från piezogena papler eftersom de förra accentueras med stående.13
Xanthomas är rödgula, smärtfria lesioner som är mest framträdande på skinkorna men kan förekomma var som helst. De kan också presentera som följder av störningar i lipidmetabolism, såsom familjär hyperlipidemi. Till skillnad från piezogena papler förändras deras utseende inte i det viktbärande tillståndet.
Tophi är samlingar av fast urat som deponerar i bindväv hos patienter med gikt. Vanliga platser inkluderar det yttre örat, foten, handen, prepatellär bursa och olecranonområdet. De kan vara extremt smärtsamma och förbli oförändrade i viktbärande tillstånd.14
hantering
behandling för smärtsamma piezogena pedalpapper inkluderar enkel analgesi, viktminskning, användning av stödjande externa tryckanordningar och tejpning av hälen. Svåra, eldfasta fall kan behandlas med kirurgisk ingrepp.15
nyligen har användningen av lokal elektroakupunktur uppmärksammats, eftersom tidiga studier har visat viss framgång vid behandling av symtomatiska patienter.16
prognos
Piezogena pedalpapper är godartade hudfynd. Men i symptomatiska fall kan identifiering och diagnos av dessa skador förbättra livskvaliteten avsevärt. När man misstänker denna diagnos är det viktigt att undersöka patienten i stående position.slutligen är ökad medvetenhet om dessa lesioner av stor betydelse eftersom det kommer att främja ytterligare vetenskaplig förståelse och utforskning av effektivare behandlingar och profylaktiska alternativ.