vad är diagnosen?
svar nedan …
svar: granulomatos med polyangit: aka, GPA. Diagnosen är baserad på sadelnäsdeformitet hos en patient med svår bihåleinflammation.
vilka förhållanden är förknippade med sadelnäsa?
1. Granulomatösa störningar:
a) granulomatos polyangit
b) infektion (mykobakteriell, spetälska)
c) sarkoidos
2. Neoplastiska tillstånd, d. v. s. EBV-associerade nasala lymfom
-Lymfatomatoid Graulomatos (B-Cell)
-Extranodal NK/T-celllymfom, Nasal Typ (T-Cell)
*Obs: ovanstående villkor kallas kollektivt ”mittlinje destruktiv sjukdom”
3. Återfallande Polykondrit
4. Primär atrofisk rhinosinusit
5. Medfödd syfilis
6. Iatrogen / konstgjorda
-kokainmissbruk
– trauma (vanligaste orsaken)
-kirurgi
-strålning
vad är den underliggande patofysiologin?
1. Inflammatorisk förstörelse av nässkiljeväggen och boney sinus arkitektur, vilket leder till kollaps av överliggande vävnader. Sett i:
-granulomatösa sjukdomar
2. Koagulativ nekros av tumörceller och slemhinnor och perivaskulär inflammation, vilket leder till kollaps av överliggande vävnader. Ses i:
-Lymfatomatoid granulomatos, NK / T-celllymfom
3. Vasokonstriktion och ischemi, vilket leder till kollaps av överliggande vävnader. Sett i:
-kokainmissbruk
4. Bakteriell kolonisering av nässlemhinnan, vilket leder till kollaps av överliggande vävnader. Sett i:
-primär atrofisk rhinosinusit
*Obs: patienter med primär atrofisk rhinosinusit koloniseras övervägande med Klebsiella Ozaenae (Ozaenae från den grekiska termen för ”stank.”) Sjukdomen, som oftast ses i utvecklingsländerna, presenterar med illaluktande näsutsläpp.
– andra inflammatoriska kroniska sinusier (t.ex. många GPA-patienter, som Våra, är kroniskt superinfekterade med bakterier på grund av störd sinusdränering)
5. Autoimmun broskig förstörelse, med inflammatorisk förstörelse av underliggande vävnader. Sett i:
-återfallande Polykondrit
vilka är de förväntade radiografiska fynden vid dessa störningar?
dessa kommer att variera beroende på mekanism och kronicitet. Tidigt kan CT avslöja slemhinneförtjockning genom paranasala bihålor och en framträdande av turbinaternas mjuka vävnader. Senare—dvs när näsbryggan börjar kollapsa-kan CT avslöja benresorption av intranasala strukturer inklusive: de underlägsna och mellersta turbinaterna, etmoid bulla och uncinate process och lateral nasal vägg. Detta kan leda till lateral utvidgning av näshålorna (”Tom näsa syndrom”) eller omvänt hypoplasi hos maxillära och främre bihålor.
vilka symtom kan följa med en sadelnäsdeformitet?i de flesta fall kommer patienter att uppleva ansiktssmärta, återkommande epistaxis, episodisk anosmi, nasal purulens och nasal crusting. Patienter med systemiska orsaker (t.ex. vaskuliterna) kan uppleva viktminskning, feber eller symtom relaterade till olika sjukdomsspecifika ändorganpatologier.
vilka behandlingar finns tillgängliga?
för lokala symtom rekommenderas nasal lavage för att förhindra bildning av korst och torkning av atrofisk näsfoder. Ett antibiotikum kan tillsättas till sköljningen när näsvattnet eller näsutsläppet blir ihållande purulent. För bihåleinflammation sekundär till autoimmun sjukdom kan antibiotikabeslut kompliceras av behovet av samtidig immunsuppression.
F: Vad är den klassiska triaden av organ som är involverade av granulomatos med polyangiit eller GPA?
– Lung (85% av patienterna – lunginfiltrat, noduler, hemoptys)
– njure (77% – glomerulonefrit, fokal segment—>snabbt progressiv/crescentisk)
– övre luftvägarna (92% – bihåleinflammation, nässjukdom, hörselnedsättning)
– lederna, huden, sköldkörteln och centrala och perifera nervsystemet kan också påverkas.
f: vilka är de associerade patologiska fynden vid granulomatos med polyangiit eller GPA?
nekrotiserande vaskulit av små artärer och vener, med granulombildning. Ihåg: granulom representerar en typ IV (t-cellmedierad) överkänslighetsreaktion. De involverar inte antigen-antikroppsimmunkomplexavsättning (som i typ III överkänslighetsreaktioner). Därför GPA: s beteckning som en” pauci-immun ” vaskulit.
men vänta: finns det inte antikroppar associerade med granulomatos med polyangit?
Ja! Anti-neutrofila cytoplasmatiska antikroppar, eller ANCA. Mer än 90% av patienterna med aktiv GPA har antikroppar mot Proteinas 3 (PR-3), ett antigen närvarande i de azurofila granulerna av neutrofiler. Eftersom dessa granuler ses diffust genom neutrofila cytoplasman på immunofluorescens kallas antikropparna cytoplasmatiska eller”c” ANCA.
hur påverkas cytoplasmatiska (dvs intracellulära) antigener av serologiska (dvs extracellulära) antikroppar?
Bra fråga. Enligt Harrisons: ”när neutrofiler eller monocyter primeras av , kan Proteinas-3…translokera till cellmembranet, där det kan interagera med extracellulär ANCA.”
finns det inte en annan typ av ANCA?
rätt igen! pANCA: antikroppar mot neutrofila antigener lokaliserade till neutrofilens perinukleära område. De mest kliniskt signifikanta av dessa pANCA riktas mot myeloperoxidas (MPO), ett protein i neutrofila lysosomer. Anti – MPO-antikroppar finns hos 75% av patienterna med mikroskopisk polyangit—eller MPA. Den minnesvärda föreningen av MPO med MPA är trevligt, för nästan inget annat om de små kärlvaskuliterna är lätt att komma ihåg.
ta Churg-Strauss syndrom: en tredje pauci-immun små kärl vaskulit som har mycket gemensamt med MPA och GPA. Många Churg-Strauss-patienter har pANCA, som i MPA; men de har också granulom, som i GPA. Churg Strauss producerar varumärkesskada i näsan—det GPA-drabbade organet som inte är involverat av MPA. Men dessa lesioner är näspolyper (som vid cystisk fibros eller allergisk astma), och deras patologi är helt annorlunda än GPA: s sadelnäsa. Namnlösa: de infiltreras av eosinofiler snarare än T-celler. Av denna anledning kallas Churg Strauss syndrom också allergisk angit och granulomatos.
har inte granulomatos med polyangit ett annat namn också?
granulomatos med polyangiit brukade kallas Wegeners sjukdom. Men det namngavs efter en tysk patolog, Friedrich Wegener, som under andra världskriget arbetade på ett medicinskt kontor tre kvarter från den judiska gettot i Lodz, Polen, där andra läkare utförde experiment på koncentrationslägerfångar. I sin tid på Lodz, Wegener var känd för att ha ”obducerat en fånge med syre injicerat i hans blodomlopp i en emboli studie.”Enligt EN 2008 New York Times artikel, Wegener—till skillnad från läkare som gick med i nazistpartiet helt enkelt för att få träna—gick med i rörelsen 1932, innan Hitler tog makten.
Wow. Hur slutade en sådan ryck att låna sitt namn till en så intressant sjukdom?
här är där det blir riktigt intressant. Wegeners namn blev känt av Dr. Jacob Churg-en njurpatolog som 1952 först introducerade termen Wegeners granulomatös i den engelska medicinska litteraturen. Dr. Churg, som du kanske gissat, är samma Dr.Churg som kännetecknade Churg-Strauss sjukdom. Han är också ironiskt nog en judisk flykting från Östeuropa, som flyttade till USA 1936 som ung medicinsk examen. Citat ett brev till redaktören för tidskriften Chest, Wegeners berömmelse är ”till stor del hänförlig till en östeuropeisk jude, som, om han inte hade rymt till USA, säkert skulle ha fängslats i ett getto, kanske till och med den ökända Lodz-gettot, där Dr. Wegener dissekerade offer bara 3 år senare 1939!”
Q: finns det inte en annan sällsynt reumatologisk sjukdom med en tyskljudande eponym och komplicerat historiskt arv?
A: ja: reaktiv artrit. Karaktäriserad av den kliniska triaden av främre uveit, uretrit och polyartrit—och genialet mnemonic ”kan inte se, kan inte kissa, kan inte klättra ett träd”—reaktiv artrit var tidigare namngiven för Dr.Hans Conrad Reiter, en senior nazistisk tjänsteman som enligt samma artikel ”lämnade ett tydligare spår av krigsförbrytelser” än Wegener gjorde.
skriven av Matthew Stevenson, MD
källor
1. Langford C, Fauci A. Vaskulit Syndrom. I: Longo DL, Kasper DL, Jameson JL, Fauci AS, Hauser SL, Localzo J. Harrisons principer för internmedicin, 18: e upplagan. New York, McGraw-Hill; 2012: 2785-2801.
2. Feder B. ett nazistiskt förflutet kastar en Pall på namnet på en sjukdom. New York Times. http://www.nytimes.com/2008/01/22/health/22dise.html?_r=4&. Publicerad: 22 januari 2008 (åtkomst den 7 September 2015)
3. Emmett M. till redaktören: på Wegener och ACCP. Kista. 2007;132(6):2066. doi: 10.1378/Bröst.07-2720. Publicerad: December 2007. (Åtkomst den 7 September 2015)
4. Freedman a, Aster J. kliniska manifestationer, patologiska egenskaper och diagnos av extranodalt NK/T-celllymfom, nasal typ. I: UpToDate, Connor R (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Åtkomst den 7 September 2015)
5. Michet C. patologi av återfallande polykondrit. I: UpToDate, Romain P (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Åtkomst den 7 September 2015)
6. Falk R, Kung T. kliniska manifestationer och diagnos av granulomatos med polyangiit och mikroskopisk polyangiit. I: UpToDate, Forman J (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Åtkomst den 7 September 2015)
7. DeShazo R, Stringer S. atrofisk rhinosinusit. I: UpToDate, Feldweg A (Ed), UpToDate, Waltham, MA. (Åtkomst den 7 September 2015)