Gordon Kuntz är en vårdkonsult och strategisk rådgivare med över 30 års erfarenhet inom en mängd vårdinställningar, arbetar med betalare och leverantörer, och inom teknik och strategi. Han började sitt engagemang med oncology care pathways 2004 som konsult hos US Oncology när de distribuerade Nivå 1-vägar. Han ledde därefter payer strategy med ION Solutions, en division av AmerisourceBergen, där han fick kännedom om många andra banförsäljare, särskilt i samband med oncology medical home-modellen. Som Senior Director of Strategy för via Oncology fördjupade han sin kunskap om pathway development process, läkare adoption och hur båda påverkar Cancer center strategier. Gordon ger nu stöd i strategi och produktdesign samt hjälp med att navigera i cancervårdsekosystemet till etablerade och framväxande företag.
För de som är nya i världen av kliniska vägar kan jargongen, utvecklingsprocessen och förgreningarna av vägar verka mystiska och obskyra. För att sätta kliniska vägar i sammanhang använder många sjukdoms-eller medicinska behandlingskategorier orderuppsättningar eller behandlingsprotokoll för att definiera testning och procedurer som utgör bästa praxis eller toppmodern för en viss situation. En sådan ordning sätter ihop vårdstandarder för att öka effektiviteten i vården. Kliniska vägar är mycket mer komplexa och sofistikerade än orderuppsättningar eller triageprotokoll men målen är likartade. Denna kolumn kommer att ge en översikt över kliniska vägar som de finns idag och försöka avmystifiera språket, processen och förväntningarna kring deras utveckling och användning.
drivkraften för kliniska vägar inom cancervården
utvecklingen av kliniska vägar har varit särskilt effektiv vid behandlingsplanering för cancervård. Behandlingen för många andra sjukdomar, såsom diabetes, är till stor del läkemedelsbaserad men har utvecklats mindre dramatiskt under de senaste åren, eller, som ortopedisk vård, är mycket beroende av kirurgens skicklighet och använder relativt få läkemedel. Behandlingen av cancer lämpar sig för användning av mer komplexa protokoll, dvs vägar, av flera anledningar:
Cancer i sig är komplex. Med mer än 50 huvudkategorier och flera sjukdomspresentationer baserade på sjukdomsstadium, laboratorievärden, genetiska variationer etc. finns det hundratals unika sjukdomspresentationer i cancer.
behandlingen för många typer av cancer är till stor del läkemedelsbaserad, och läkemedelsbehandlingarna är komplexa och kan vara mycket giftiga. Onkologer måste se till att det valda läkemedlet är det mest effektiva mot patientens specifika sjukdomspresentation medan det fortfarande är tolerabelt för patienten.
tillgängliga behandlingar är dyra. Med många cancerläkemedel som kostar tiotals eller hundratusentals dollar per behandling, är det absolut nödvändigt att välja de mest lämpliga behandlingarna i samband med investeringen.
läkemedelsbehandlingar fortsätter att utvecklas snabbt. 1990 fanns det 37 läkemedelsrelaterade kemoterapibehandlingsalternativ med 60 indikationer.1 Idag finns det över 500 godkända antineoplastiska läkemedel.2
litteraturen utvecklas snabbt, dvs flera nya studier publiceras dagligen, med konsekvenser för bästa praxis på ett ökande antal allt mer riktade patientunderpopulationer.utan ett effektivt verktyg, som kliniska vägar, för att hjälpa till att identifiera den mest lämpliga standarden för vårdterapi för en specifik sjukdomspresentation, skulle onkologer lämnas till sin egen forskning eller skulle förlita sig på vad som hade fungerat i andra liknande fall. Dessa metoder är ineffektiva och mycket mindre sannolikt att resultera i leverans av hög kvalitet och högt värde vård med den enorma komplexiteten i och omgivande cancerbehandling.
många onkologer som övar i en gemenskap eller sjukhusinställning ser ett brett utbud av cancer dagligen. Användningen av ett verktyg för att hjälpa till med kliniskt beslutsstöd, såsom vägar, hjälper till att säkerställa att de ger optimal behandling till varje patient—även patienter med mindre vanliga sjukdomspresentationer. Att ha dessa verktyg för att rekommendera lämpliga behandlingsalternativ hjälper till att säkerställa att dessa läkare effektivt kan behandla en högre andel av sina patienter, så att de kan behandlas i sitt eget samhälle snarare än att behöva resa längre för att få vård på ett akademiskt centrum.
Så, vad är vägar?
först, vad ska vi kalla dem? Olika termer har använts för att hänvisa till samma begrepp, i allmänhet. ”Kliniska vägar”, ”behandlingsvägar”, ”behandlingsvalsvägar” och ”onkologiska vårdvägar” är alla olika namn för samma typ av verktyg men vad vi kommer att hänvisa till här helt enkelt som ” vägar.”
vägar är en uppsättning behandlingsrekommendationer som syftar till att integrera bevis för klinisk effekt, toxicitet och överkomliga priser för behandlingar (vägd i den ordningen av betydelse) för att skapa optimala rekommendationer för vård för patienter, samtidigt som den onödiga variationen i vård över liknande belägna patienter minskas. Vägar kan också inkludera uppmaningar eller ingångsområden för patientpreferenser, integrera specifika patientegenskaper eller vårdmål i behandlingsrekommendationer.
en annan term som vanligtvis förknippas med vägar är ”kliniskt beslutsstöd” (CDS). CDS-system, som används i förhållande till vägar, fungerar genom att fråga användaren om information eller samla in den från underliggande gränssnitt genom integration med datakällor, vanligtvis den elektroniska journalen. Information skulle inkludera patientdemografisk, större tumörtyp, Stadium, genetiska och laboratorietestresultat, tidigare terapier etc. Svaret på varje fråga leder till nästa relaterade fråga och förfinar beskrivningen av sjukdomspresentationen. När tillräckliga uppgifter har samlats in eller tagits in erbjuds rekommendationen. Pathways-verktygen som finns på marknaden idag är generellt utformade för att ge denna typ av beslutsstöd. Ett automatiserat eller visuellt verktyg kommer att förlita sig på ett konceptuellt beslutsträd, där varje beslut leder till en gren med antingen ytterligare överväganden eller en eller flera rekommendationer.
den operativa definitionen av hur en idealisk väg ser ut inkluderar efterlevnad av följande 4 kriterier: (1) en strukturerad tvärvetenskaplig vårdplan; (2) översättning av riktlinjer eller bevis till en algoritm; (3) detaljerade steg inom vägen längs en tidsram i en behandling/vårdplan; och (4) standardiserad vård för en specifik befolkning.3
en viktig skillnad att notera, vägar skiljer sig från riktlinjer i att vägar erbjuder en eller flera specifika behandlingsrekommendationer baserade på en hierarki av urvalskriterier. Riktlinjer erbjuder å andra sidan en uppsättning rimliga behandlingsalternativ men utan att prioritera specifika rekommendationer. Tänk på det som skillnaden mellan” kunde ”och” borde”: riktlinjer berätta en onkolog vad de kunde göra; vägar berätta vad de ska göra. Inte heller berätta för onkologen vad de måste göra, vilket kommer att diskuteras senare när beslut utanför vägen tas upp.