Resumen
Los abscesos retrofaríngeos son raros en adultos. Ocurren principalmente en pacientes inmunodeprimidos o como complicación de cuerpos extraños. Presentamos 5 casos de absceso retrofaríngeo recogidos en el Departamento de ORL de CHU Mohammed VI de Marrakech, durante un período de dos años (diciembre de 2008 a diciembre de 2009). El trauma local por ingestión de cuerpo extraño fue la etiología en cuatro pacientes. Los síntomas de presentación, para todos los pacientes, fueron fiebre, odinofagia, tortícolis y trismo, y el examen clínico mostró abultamiento de la pared posterior de la orofaringe. La radiografía de la columna cervical mostró engrosamiento prevertebral en todos los casos, este engrosamiento se asoció con un aspecto de lisis vertebral de la cuarta vértebra cervical en un caso. En todos nuestros casos se realizó una tomografía computarizada que mostró características de absceso retrofaríngeo que se asoció, en un caso, con espondilodiscitis. La evaluación biológica encontró un caso de diabetes. La reacción intradérmica a la tuberculina fue claramente positiva en un caso. Se practicó punción endobucal de absceso en 4 casos; solo se identificó un organismo por cultivo: el tratamiento con Staphylococcus aureus se basó en antibióticos intravenosos triples y terapia anti-Koch (en un caso), y el drenaje quirúrgico bajo anestesia general también se realizó en el caso del paciente con diabetes, que también requirió la corrección de la hiperglucemia en la unidad de cuidados intensivos. El resultado fue bueno en todos nuestros pacientes. El diagnóstico de absceso retrofaríngeo puede ser difícil y se debe buscar una comorbilidad; se debe considerar una etiología de la tuberculosis en países con una alta prevalencia. El tratamiento de estos casos se basa en antibióticos y drenaje quirúrgico.
1. INTRODUCCIÓN
Un absceso retrofaríngeo es una infección en uno de los espacios profundos del cuello. En adultos, los abscesos retrofaríngeos son raros en adultos y pueden ocurrir como resultado de un trauma local, como ingestión de cuerpo extraño (espina de pescado) o procedimientos instrumentales (laringoscopia, intubación endotraqueal, colocación de sonda de alimentación, etc.).), o en el contexto particular de una enfermedad asociada . Estos abscesos son más frecuentes en los niños debido a la abundancia de ganglios linfáticos retrofaríngeos . Los abscesos retrofaríngeos requieren un diagnóstico rápido y un tratamiento temprano, lo que a menudo implica un drenaje quirúrgico para lograr los mejores resultados. Sin embargo, el momento adecuado para someterse a un procedimiento quirúrgico sigue siendo controvertido . El presente estudio revisa, a través de cinco casos de etiología diferente, nuestra experiencia en el manejo de estos abscesos.
2. MATERIALES Y MÉTODOS
Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de cinco casos consecutivos ingresados en el Servicio de ORL del Hospital Universitario de Marrakech con diagnóstico de abscesos retrofaríngeos entre diciembre de 2007 y diciembre de 2010.
Se excluyeron los abscesos periamigdalinos. Se analizaron factores como sexo, edad, sospecha de etiología, síntomas clínicos, hallazgos físicos, análisis de sangre, hallazgos en estudios de imágenes, tratamiento, resultados clínicos y complicaciones.
3. RESULTADOS
El rango de edad de los cinco casos fue de 18 meses a 72 años (3 hombres y 2 mujeres). Se identificó ingestión de cuerpo extraño en cuatro casos; 3 casos de espina de pescado y un caso de hueso de pollo (Tabla 1). Todos nuestros pacientes presentaron odinofagia, tortícolis, trismo y pirexia. El examen clínico mostró abultamiento de la pared posterior de la orofaringe en cuatro pacientes (Figura 1) y dolor a la palpación de la columna transversal de la cuarta vértebra cervical en un paciente. El examen neurológico fue normal en todos nuestros pacientes. La radiografía de columna cervical mostró engrosamiento prevertebral en todos nuestros casos (Figura 2), este engrosamiento se asoció con un grado de lisis vertebral de la cuarta vértebra cervical en un caso. La TC cervical mostró un absceso retrofaríngeo aislado en cuatro casos (Figuras 3 y 4) y en el otro caso un grado de espondilodiscitis, sugestivo de enfermedad de Pott (Figura 5). La evaluación biológica reveló diabetes tipo 2 en un caso y un aumento del recuento de glóbulos blancos en todos los casos. La prueba de tuberculina fue claramente positiva en un caso.
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Bulging of the posterior wall of the oropharynx.
Prevertebral engrosamiento en la radiografía de la columna cervical.
CT (corte sagital) mostrando retrofaríngeo colección.
CT (transversalmente vista) mostrando retrofaríngeo colección.
Aspecto de la espondilodiscitis de la cuarta vértebra cervical.
Intraoral de la punción, bajo anestesia local, se practicó en 3 casos. En los dos casos restantes, el drenaje quirúrgico, bajo anestesia general, se realizó por vía oral (Tabla 2). Solo se identificó un organismo por cultivo: Staphylococcus aureus (que era sensible a nuestro tratamiento antibiótico primario).
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Al ingreso, en los cuatro casos de traumatismo por cuerpos extraños, comenzamos la terapia antibiótica intravenosa: Co-amoxiclav, Gentamicina y Metronidazol, cambiando a la administración oral después de 48 horas de apirexia (después de 8 días en promedio). La duración total de los antibióticos fue de 14 días de media (salvo en el caso de origen tuberculoso).
Ningún paciente necesitó asegurar las vías respiratorias como resultado de la dificultad respiratoria. En el caso con diagnóstico de absceso retrofaríngeo que complicaba la enfermedad de Pott, se suspendieron los antibióticos y se inició la terapia anti-Koch (2 meses de Rifampicina, Isoniazida y Pirazinamida seguidos de 7 meses de Rifampicina e Isoniazida) después del drenaje quirúrgico.
El drenaje quirúrgico bajo anestesia general también se realizó en el caso del paciente diabético que requirió también la corrección de la hiperglucemia en la unidad de cuidados intensivos.
La duración de la estancia hospitalaria varió entre 6 y 15 días con un promedio de 9 días. Todos los pacientes fueron seguidos durante seis meses, sin evidencia de recurrencia. La TC Cervical (después de seis meses) mostró resolución de la colección retrofaríngea (Figura 6); sin embargo, en un caso hubo remodelación de la 4ª vértebra (el caso de origen de tuberculosis; Figura 7).
(a)
(b)
(a)
(b)
Disappearance of the retropharyngeal collection after treatment.
(a)
(b)
(a)
(b)
Persisting images of bone remodeling after treatment.
4. DISCUSSION
Retropharyngeal abscesses are deep neck space infections that can pose an immediate life-threatening emergency, with potential for airway compromise and other catastrophic complications . El espacio retrofaríngeo es posterior a la faringe, unido por la fascia bucofaríngea anterior, la fascia prevertebral posterior y las vainas carotídeas lateralmente. Se extiende por encima de la base del cráneo y por debajo del mediastino .
Los abscesos en este espacio pueden ser causados por muchos organismos, como organismos aeróbicos (estreptococos beta-hemolíticos y Estafilococos aureus), organismos anaeróbicos (especies de Bacteroides y Veillonella) o organismos gramnegativos (Haemophilus parainfluenzae y Bartonella henselae); en nuestros datos, aislamos un organismo: Staphylococcus aureus.
La alta tasa de mortalidad asociada a abscesos retrofaríngeos se debe a su asociación con obstrucción de la vía aérea, mediastinitis, neumonía por aspiración, absceso epidural, trombosis venosa yugular, fascitis necrotizante, sepsis y erosión en la arteria carótida . En un estudio de 234 adultos con infecciones del cuello en el espacio profundo en Alemania, la tasa de mortalidad fue del 2,6% . La causa de muerte fue principalmente sepsis con fallo multiorgánico. A diferencia de los niños, los abscesos de adultos por infección nasal o faríngea son raros y suelen ser secundarios a traumatismos, cuerpos extraños o como complicación de infecciones dentales, y , en nuestro estudio, la etiología principal fue la ingestión de espina de pescado (3 casos).
El absceso retrofaríngeo es más común en hombres que en mujeres, con una preponderancia masculina generalmente reportada del 53-55%. Los síntomas principales en adultos son dolor de garganta, fiebre, disfagia, odinofagia, dolor de cuello y disnea. Los pacientes con abscesos retrofaríngeos pueden presentar signos de obstrucción de las vías respiratorias, pero a menudo no lo hacen. La presentación física más común es edema faríngeo posterior (37%), rigidez nucal, adenopatía cervical, babeo y estridor .
El diagnóstico clínico de absceso retrofaríngeo puede ser difícil; los síntomas clínicos son variables e inespecíficos. Los signos de infección pueden faltar en ciertas situaciones de inmunosupresión, como la diabetes; sin embargo, en nuestro estudio, el paciente con diabetes tenía fiebre y trismo con protuberancia de la pared faríngea.
La TC contribuye en gran medida al diagnóstico, pero tiene limitaciones para diferenciar el absceso de la celulitis del espacio retrofaríngeo. La radiografía simple en vista lateral es muy específica cuando muestra aire en el espacio retrofaríngeo. La realización de exámenes radiológicos no debe retrasar la atención y cualquier sospecha de absceso retrofaríngeo debe prescribirse antibióticos (que se pueden alterar más adelante).
Se han notificado casos de absceso retrofaríngeo tuberculoso previamente y, en nuestra serie, vimos un caso de absceso retrofaríngeo secundario a la enfermedad de Pott, tratado con éxito con terapia anti-Koch.
Según Lübben et al. , la tuberculosis de la columna cervical con absceso retrofaríngeo frío es extremadamente rara, y se debe sospechar en una persona que presenta una lesión destructiva de la vértebra y una masa retrofaríngea. En nuestro estudio, el diagnóstico de absceso retrofaríngeo tuberculoso se realizó antes de argumentos clínicos y radiológicos (imagen de espondilodiscitis), así como la positividad de la prueba de tuberculina.
En los casos de abscesos retrofaríngeos tuberculosos con complicaciones neurológicas, la recuperación ocurre en casi todos los pacientes después de un drenaje rápido y terapia antituberculosa. El tratamiento de un absceso retrofaríngeo tuberculoso con medicamentos por sí solos es peligroso incluso en ausencia de mielopatía . Aunque no hay consenso en la literatura sobre el manejo conservador o quirúrgico de la tuberculosis espinal, algunos autores sugieren que la cirugía debe reservarse para los casos en que el diagnóstico está en duda y hay déficit neural inicial severo o progresivo con/sin dificultad respiratoria en presencia de compresión mecánica documentada e inestabilidad dinámica documentada después del tratamiento conservador .
En abscesos retrofaríngeos inespecíficos, terapia con antibióticos (generalmente antibióticos intravenosos triples: Co-amoxiclav, Aminoglucósido e Imidazol) por sí solos puede ser insuficiente, y la mayoría de los autores recomiendan combinarlo con un drenaje quirúrgico de la colección .
El momento ideal para hacer el drenaje está en disputa. Algunos sugieren la inyección local de antibióticos al mismo tiempo que el drenaje quirúrgico. En nuestro estudio solo se requirió el uso de drenaje quirúrgico en dos casos (casos de diabetes y tuberculosis); en otros casos, la punción del absceso y los antibióticos fueron, respectivamente, suficientes para controlar la recolección y obtener un resultado favorable. El tratamiento de la comorbilidad es crucial, que en nuestro estudio requirió terapia con insulina dentro del apoyo de la unidad de cuidados intensivos en el caso del paciente diabético.
5. CONCLUSIÓN
El absceso retrofaríngeo es poco frecuente en adultos y constituye una emergencia grave. El diagnóstico se basa en las imágenes clínicas y radiológicas, y deben apreciarse las comorbilidades. El manejo de estas situaciones se basa en antibióticos y drenaje quirúrgico.