La esquizofrenia es una enfermedad devastadora con inicio temprano en la edad adulta y curso persistente. La enfermedad afecta todos los aspectos de la cognición, la emoción, la percepción y el comportamiento de manera que impactan al individuo con la enfermedad, a su familia y a la sociedad. La esquizofrenia es una enfermedad global que afecta al 1% de la población mundial . En los Estados Unidos, se estima que 3 millones de hombres y mujeres (en igual número) tienen esquizofrenia y , desafortunadamente, solo la mitad recibe tratamiento . A pesar de su número relativamente pequeño, el impacto económico es significativo . La historia ha ofrecido muchas explicaciones para la génesis de la esquizofrenia; las investigaciones actuales sugieren que es una enfermedad multifactorial basada en la genética, las susceptibilidades y el medio ambiente. El diagnóstico se hace solo con información clínica; no hay pruebas de laboratorio ni estudios de imágenes que confirmen el diagnóstico. Casi el 6 por ciento de las personas con enfermedades mentales graves, incluida la esquizofrenia, no tienen hogar, aproximadamente 200,000 estadounidenses .

Diagnóstico

El Manual Diagnóstico y Estadístico IV-TR establece los criterios clínicos para la esquizofrenia, con la información más importante sobre el Criterio A. Dos o más signos y síntomas del Criterio A deben estar presentes durante una porción significativa de tiempo durante un período de 1 mes (o menos si se tratan con éxito): (1) delirios, (2) alucinaciones, (3) habla desorganizada, por ejemplo, descarrilamiento frecuente o incoherencia, (4) comportamiento extremadamente desorganizado o catatónico, o (5) síntomas negativos , es decir, aplanamiento afectivo , alogia o avolición. Solo se requiere un Criterio de un síntoma si los delirios son extraños o las alucinaciones consisten en un comentario de una sola voz sobre el comportamiento o el pensamiento de la persona, o dos o más voces conversando entre sí.

Aunque no necesariamente con fines de diagnóstico, las alucinaciones y los delirios están más asociados con la esquizofrenia. Las alucinaciones son alteraciones en las percepciones sensoriales que no se basan en la realidad. Ocurren en cualquier modalidad sensorial, pero la mayoría son auditivos. Las alucinaciones visuales también pueden ser comunes. Cuando se observan alucinaciones táctiles, gustativas u olfativas, los médicos deben considerar investigar una etiología orgánica. Los delirios son creencias falsas y fijas.

Los signos negativos o el habla y el comportamiento desorganizados son evidentes para el médico que los examina, mientras que los delirios y las alucinaciones son fenómenos internos que solo se pueden descubrir preguntando. Ocasionalmente, los pacientes responden a los estímulos internos mirando alrededor de la habitación cuando no hay nadie presente, manteniendo una conversación a solas, o comportándose o interactuando como si alguien u otra cosa estuviera presente. Los médicos que observan estos comportamientos confirman su sospecha clínica mediante una investigación de seguimiento. A los estudiantes de medicina y a los residentes se les enseña que la clave para establecer una buena relación es empatizar con los pacientes. Pero, ¿cómo construye una relación una persona con alguien cuyo habla es incomprensible, que evita el contacto visual y que no se mueve o no puede moverse? Es fácil ver cómo estos pacientes se etiquetan rápidamente como» difíciles «o» locos», eufemismos que significan sin importancia. Sin embargo, son algunos de nuestros pacientes más enfermos.

Los datos históricos y colaterales son esenciales para el diagnóstico. Es importante confirmar que los síntomas representan esquizofrenia, ya que toda psicosis no es esquizofrenia. Las personas con otras enfermedades mentales graves, como depresión grave y trastorno bipolar, pueden presentar síntomas similares a los de la esquizofrenia. En estos individuos, sin embargo, los síntomas del estado de ánimo de depresión o manía son más prominentes. Varias clases de sustancias, incluidos alucinógenos, anfetaminas y estimulantes, pueden causar síndromes de intoxicación que imitan la esquizofrenia, pero la duración de los síntomas debe estar limitada por la farmacología de la droga.

Tratamiento

El tratamiento de la esquizofrenia es fundamentalmente similar al tratamiento de otras enfermedades crónicas. La presencia de síntomas de por vida y el curso de deterioro requiere mantenimiento, así como tratamiento sintomático de las exacerbaciones. En la mayoría de los casos es necesaria la colaboración con un psiquiatra. Hay varias opciones farmacológicas disponibles para el tratamiento de los síntomas psicóticos, generalmente categorizados como antipsicóticos de primera generación (FGA) o típicos y antipsicóticos de segunda generación (SGA) o atípicos. Ambos tipos bloquean los receptores de dopamina, aunque las proporciones relativas o los objetivos de los receptores pueden ser diferentes. Varios estudios han demostrado la eficacia de todos estos medicamentos . Los mismos datos demuestran que los SGA no son necesariamente mejores que los FGA, pero son medicamentos adicionales en un arsenal de tratamientos en constante expansión. La elección del medicamento debe guiarse por la historia de los efectos positivos en el paciente individual, los efectos secundarios y la elección individual. Se debe realizar una discusión de beneficio-riesgo con el paciente, ya que todos los medicamentos conllevan riesgos.

Las FGAs (p. ej., haloperidol, clorpromazina, perfenazina) imponen mayores riesgos de efectos secundarios extra-piramidales (SEP)-discinesia, acatisia o movimientos parkinsonianos—asociados con cantidades crecientes de bloqueo de dopamina. Los efectos adversos deben sopesarse frente al beneficio clínico. El SEP se puede controlar con reducción de dosis, cambio de medicamentos antipsicóticos o anticolinérgicos. La discinesia tardía (DT) es un efecto secundario grave que se caracteriza por la aparición tardía (tardía) de movimientos coreoatetoides irregulares e involuntarios de la cara, el tronco o las extremidades. El riesgo de desarrollar TD es de aproximadamente 3 a 5 por ciento por año de exposición a GASF y el tratamiento es difícil después del inicio, por lo que debe considerarse en los cálculos de riesgo-beneficio al inicio del tratamiento.

Los SGA (por ejemplo, risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol, clozapina) tienen un menor riesgo de SEP y se cree que no empeoran los síntomas negativos de la esquizofrenia. Estos medicamentos son eficaces para los síntomas psicóticos con menos riesgos de SEP y TD . Pero los riesgos de desarrollar síndrome metabólico, hipertensión, dislipidemia o intolerancia a la glucosa son significativos . El síndrome neuroléptico maligno, caracterizado por fiebre, rigidez, confusión e inestabilidad autónoma, es un efecto secundario potencialmente mortal de todos los medicamentos antipsicóticos. Se trata de una emergencia médica y requiere atención de apoyo, suspensión de los antipsicóticos y, posiblemente, otras intervenciones . Una vez más, la consideración cuidadosa de los riesgos y beneficios es esencial para elegir el tratamiento.

La intervención farmacológica es solo una faceta del tratamiento. Aunque es difícil de lograr durante las etapas agudas de la enfermedad, la educación y la comprensión de la enfermedad son necesarias para mantener a un individuo conectado con los cuidadores para el manejo. La gran mayoría de los pacientes esquizofrénicos tienen familias y sistemas de apoyo. A medida que el tratamiento no farmacológico de la esquizofrenia se traslada del hospital a la comunidad, el progreso de las personas con la enfermedad mejora. Manejar su psicosis es solo el comienzo. Una vez que se logra, dependemos de las organizaciones para ayudar a las personas con esquizofrenia a participar en las actividades por las que todos luchamos, el trabajo, las relaciones y el significado.

Comorbilidades y detección

Después de diagnosticar la esquizofrenia, es importante detectar otras afecciones somáticas, en particular debido a los efectos secundarios metabólicos significativos de los antipsicóticos. Las enfermedades médicas ocurren en tres cuartas partes o más de las personas con enfermedades mentales graves, incluida la esquizofrenia . Desafortunadamente, las enfermedades médicas a menudo no se diagnostican, lo que resulta en tasas de mortalidad más altas y brechas de supervivencia crecientes con un potencial de pérdida de 13 a 30 años de vida . Estudios más grandes, incluido el ensayo de esquizofrenia del CATIE, indican tasas más altas de diabetes, hipertensión, enfermedades cardíacas, pulmonares, hepáticas e infecciosas, incluidas la hepatitis y el VIH . Las personas con enfermedades mentales graves y persistentes tienen menos probabilidades de recibir servicios médicos completos para enfermedades crónicas como la diabetes o de tener revascularización cardíaca en la enfermedad de las arterias coronarias . Aunque no necesariamente tienen tasas más altas de cáncer que la población general, las personas con enfermedades mentales tienen más probabilidades de morir de cáncer, posiblemente debido a deficiencias en los exámenes de detección y el tratamiento .

Las personas con esquizofrenia tienen una mayor probabilidad de tener trastornos comórbidos por consumo de sustancias (sin incluir la nicotina), por lo que la detección es importante. Se pueden administrar varias herramientas de detección rápida durante cualquier visita a la clínica . Los riesgos asociados con el consumo de tabaco son bien reconocidos. El noventa por ciento de las personas con esquizofrenia fuman cigarrillos y, cuando lo hacen, generalmente fuman más cigarrillos con mayor frecuencia y mayores niveles de alquitrán . Farmacológicamente, fumar también disminuye las cantidades de antipsicóticos activos . El tratamiento de la esquizofrenia requiere un enfoque multimodal dirigido a los síntomas psiquiátricos, somáticos y de adicción.

Al igual que muchas enfermedades crónicas, el reconocimiento temprano de la esquizofrenia puede producir resultados beneficiosos. La identificación en la clínica de atención primaria o en el departamento de emergencias debe resultar en una derivación o consulta con atención psiquiátrica para facilitar el tratamiento. La intervención temprana puede establecer una atención sólida y abarcadora y ayudar a los pacientes a limitar la puerta giratoria de la utilización del servicio. Al igual que con muchas otras enfermedades crónicas, el tratamiento de la esquizofrenia requiere un enfoque de equipo de médicos, familiares y de la comunidad. Con un tratamiento y compasión agresivos y progresivos, podemos ayudar a estas personas a sobrellevar su enfermedad y alcanzar su potencial.