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¿Qué es el análisis de rentabilidad?
El análisis de costo-efectividad es una herramienta que se utiliza para ayudar a tomar decisiones sobre qué atención médica se debe ofrecer. Es un método para comparar el costo y la efectividad de dos o más alternativas. Tales comparaciones son útiles cuando una de las alternativas que se están considerando es la atención estándar, ya que esto permite al que toma las decisiones considerar si una innovación es mejor que el status quo.
El objetivo del análisis de costo-efectividad para determinar si el valor de una intervención justifica su costo. La rentabilidad implica más que determinar el costo, también implica asignar un valor al resultado.
Para facilitar la comparación de diferentes intervenciones, un grupo de trabajo de expertos organizado por los Estados Unidos desarrolló un método estándar de análisis de rentabilidad. Servicio de Salud Pública (PHS) (Gold, Siegel, Russell, & Weinstein, 1996).
El Grupo de Trabajo de PHS hizo las siguientes recomendaciones:
- Los costos deben estimarse desde la perspectiva de la sociedad. Se deben considerar los efectos de una intervención en todos los costos, no solo el costo directo de la intervención, sino su efecto en los gastos de atención médica y los costos incurridos por los pacientes.
- Los costos y beneficios deben descontarse a una tasa anual del 3%, para reflejar el menor valor económico de un gasto que se retrasa y el mayor valor de un beneficio que se obtiene antes.
- Cuando el efecto de la intervención en los costos y beneficios no se realiza completamente durante el período de estudio, se debe utilizar el modelado para estimar los costos y beneficios a lo largo de la vida del paciente.
- El grupo de trabajo también describió métodos para estimar la significación estadística de los resultados de la relación costo-eficacia. Tenga en cuenta que cuando la rentabilidad es una hipótesis de estudio primaria, la variación en los costos y los resultados, junto con su covarianza, afectará el tamaño de la muestra.
El análisis de costo-efectividad no se aplica de manera uniforme en el sistema de salud. Los tomadores de decisiones a menudo adoptan nuevos tratamientos sin saber si son rentables. Incluso cuando se ha estudiado la eficacia en función de los costos, es posible que los encargados de adoptar decisiones no puedan interpretar los datos o no estén de acuerdo con los resultados. A pesar de esta limitación, la rentabilidad se utiliza cada vez más para informar a los responsables de la toma de decisiones en materia de atención de la salud.
Un segundo Grupo de Trabajo de PHS revisó estas recomendaciones en 2016. Una descripción de los principales cambios realizados por el segundo grupo de trabajo se encuentra en el artículo del Boletín HERC «Cambios importantes a las Directrices de la CEA» (disponible a petición). Para obtener una descripción general de las recomendaciones del Grupo de Trabajo de PHS de 2016, consulte el seminario cibernético de HERC «Recomendaciones para la Realización de Análisis de Rentabilidad del Segundo Panel sobre Análisis de Rentabilidad en Salud y Medicina» por Douglas Owens, MD, MS, el 21 de enero de 2020.
Estudios de costo-Efectividad de Dos Intervenciones
Cuando la elección es entre una innovación y una atención estándar, el analista primero aplica el principio de fuerte dominancia. Se puede preferir la innovación o la atención estándar utilizando este principio. Un fuerte dominio favorece una estrategia que sea más efectiva y menos costosa. El dominio fuerte ocurre solo cuando la innovación es muy buena (funciona mejor y ahorra costos) o muy mala (funciona peor y cuesta más).
Cuando la innovación más eficaz es más costosa, un fuerte dominio no proporciona orientación. El que toma las decisiones debe decidir si la mayor eficacia justifica el costo de lograrlo.
Es por esta razón que el Grupo de Trabajo de PHS recomendó que los estudios de costo-efectividad utilicen el Año de Vida Ajustado por Calidad (AVAC) como medida de resultado El AVAC refleja tanto la cantidad como la calidad de vida (Torrance & Feeny, 1989). Es el método más extendido para medir el valor de proporcionar una intervención de atención médica.
Los ajustes de calidad de vida se basan en las calificaciones sociales o de los pacientes de la calidad de vida asociada con diferentes estados de salud. Las calificaciones, también conocidas como» preferencias «o» utilidades», están en una escala de cero (que representa la muerte) a uno (que representa la salud perfecta). Existen varios métodos para obtener estas calificaciones. El método de Compensación de Tiempo le pregunta al individuo que realiza la calificación cuánta vida saludable está dispuesto a renunciar para curarse de la afección. El método de juego Estándar les pregunta cuánto riesgo de muerte están dispuestos a incurrir para curarse de la afección. El Índice de Servicios de Salud (HUI) y el EuroQol son dos instrumentos comúnmente utilizados para recopilar información sobre la calidad de vida. Los métodos para evaluar la calidad de vida económica se encuentran en la guía de HERC, Medición de Preferencias en Análisis Económico, así como en el seminario cibernético de HERC titulado, «Introducción a la Efectividad, las Preferencias del Paciente y los Servicios Públicos», del 11 de marzo de 2020.
Cuando la innovación más eficaz es también más costosa, el responsable de la toma de decisiones debe decidir si la mayor eficacia justifica el costo de alcanzarla. Esto se hace calculando una relación costo-eficacia incremental. Esta es la diferencia de costos dividida por la diferencia de resultados. La proporción es la más útil cuando los resultados se expresan en AVAC porque el AVAC es un resultado que se puede comparar entre diferentes tipos de intervenciones.
La relación costo-efectividad representa una medida de la eficiencia con que la intervención propuesta puede producir un AVAC adicional. Mediante el uso de este método estándar, se puede comparar la rentabilidad de las innovaciones alternativas, ayudando a los pagadores de atención médica a decidir qué cambios deben adoptar. El objetivo del responsable de la toma de decisiones es adoptar todas las intervenciones que representen formas eficientes de producir AVAC y desaprobar las intervenciones con proporciones demasiado altas.
El Grupo de Trabajo de PHS no recomendó un estándar de lo que constituye una intervención rentable, es decir, cuán baja debe ser la relación costo-efectividad para que se adopte una intervención. Cuando los resultados se miden en AVAC, la proporción se puede comparar con las proporciones de otras innovaciones (si se han empleado métodos estándar). El conocimiento de la eficacia en función de los costos incremental de las intervenciones que se han aprobado puede ser útil. Se ha observado que el sistema de salud de los Estados Unidos adopta tratamientos que cuestan menos de 5 50,000 por año de vida ajustado por calidad (Owens, 1998). Los criterios para juzgar la rentabilidad son diferentes en los diferentes sistemas sanitarios y en los diferentes países.
Comparación de múltiples intervenciones
En algunos estudios que comparan múltiples intervenciones mutuamente excluyentes, se aplica un principio de dominancia adicional (Kamlet, 1992). Al igual que en el caso de la comparación de dos intervenciones, el analista aplica primero el principio de dominio fuerte. Se descarta cualquiera de las intervenciones competidoras si se trata de otra intervención más eficaz y menos costosa.
El analista puede entonces aplicar el principio de dominancia extendida (a veces llamado «dominancia débil»). La lista de intervenciones, recortada de alternativas fuertemente dominadas, está ordenada por la eficacia. Cada intervención se compara con la siguiente alternativa más eficaz calculando la relación costo-eficacia incremental. El dominio extendido excluye cualquier intervención que tenga una relación costo-eficacia incremental mayor que la de una intervención más eficaz. El responsable de la toma de decisiones prefiere una intervención más eficaz con una menor relación costo-eficacia incremental. Al aprobar las intervenciones más efectivas, los AVAC se pueden comprar de manera más eficiente. Esto queda claro en el siguiente ejemplo.
Ejemplo de Método para Múltiples Intervenciones
Aquí hay un ejemplo hipotético de una comparación de múltiples intervenciones mutuamente excluyentes. La tabla muestra el costo en dólares y los resultados en AVAC para la atención estándar y 5 innovaciones. En la primera tabla, podemos descartar la intervención A. Está fuertemente dominada por la intervención B, que cuesta menos y produce mejores resultados.
| Intervention | Cost | Effectiveness |
|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 |
| D | $35,000 | 4 |
| C | $25,000 | 3 |
| B | $10,000 | 2 |
| A | $12,000 | 1.5 |
| Cuidado Estándar | $5,000 | 1 |
a continuación, aplicamos el principio de la prolongada dominación. Las intervenciones se enumeran en orden de eficacia. La relación costo-eficacia incremental de cada intervención se determina comparándola con la siguiente intervención más eficaz.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness Ratio |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 10,000 |
| C | $25,000 | 3 | 15,000 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | 1 10,000 | 1 | _ |
Podemos usar dominancia extendida para descartar la intervención C. Tiene una relación costo-efectividad incremental de $15,000 por AVAC. Para adoptar C, el responsable de la toma de decisiones debe haber decidido adoptar intervenciones con una relación costo-eficacia de 15.000 dólares por AVAC. Si este es el caso, entonces el que toma la decisión preferiría la intervención D. Se puede obtener un mayor número de AVAC a un menor costo por AVAC.
La tabla final indica las intervenciones y sus ratios de rentabilidad una vez aplicados los principios de dominancia. Ahora depende de quien toma las decisiones elegir entre las intervenciones, decidiendo cuánto vale un AVAC. Si un AVAC no vale ni siquiera 5 5,000 para el que toma las decisiones, entonces ninguna de las innovaciones genera el valor suficiente para ser adoptado; si un AVAC vale más de 2 20,000 para el que toma las decisiones, entonces se adoptaría la intervención E.
| Intervention | Cost | Effectiveness | Incremental Cost-Effectiveness |
|---|---|---|---|
| E | $55,000 | 5 | 20,000 |
| D | $35,000 | 4 | 12,500 |
| B | $10,000 | 2 | 5,000 |
| Standard Care | $5,000 | 1 | _ |
Los principios de dominancia también se pueden aplicar clasificando las intervenciones en el orden de su costo. El mismo hallazgo resultará. Los principios de dominancia se pueden aplicar cuando los resultados se miden en unidades distintas de los AVAC, lo que requiere el supuesto de que las medidas reflejan el efecto más importante del tratamiento en la salud. Por ejemplo, si un medicamento previene la muerte y se sabe que los efectos secundarios son menores, los resultados podrían ser medidas en términos de años de vida de supervivencia.
Los AVAC son la medida preferida de los resultados, porque tienen el potencial de permitir que el análisis concilie la mortalidad con la calidad de vida, incluidos los beneficios del tratamiento y los efectos secundarios.
Identificación de Servicios de Atención de la Salud que no son rentables
El Instituto de Medicina estimó que en 2009 se prestaron servicios innecesarios por valor de 210 mil millones de dólares en el sistema de atención de la salud de los Estados Unidos (Instituto de Medicina de los Estados Unidos, 2012).
El esfuerzo más reciente para abordar este problema está siendo coordinado por la Fundación de la Junta Americana de Medicina Interna y Consumer Reports. La iniciativa «Elegir Sabiamente»reclutó originalmente a 9 sociedades de especialidades médicas, cada una de las cuales identificó cinco ejemplos de atención de valor incierto (Cassel &. Invitado, 2012). A partir de 2020, un total de 70 sociedades de especialidades médicas han publicado más de 400 recomendaciones sobre el uso excesivo de pruebas y tratamientos.
Los esfuerzos anteriores también han identificado servicios ineficaces e ineficientes. El Instituto de Medicina enumeró los tratamientos ineficaces ampliamente utilizados en el sistema de atención médica de los Estados Unidos en 2008 (Instituto de Medicina de los Estados Unidos, 2008). La Corporación Rand desarrolló su propia lista de servicios inapropiados, incluyendo hospitalización, cirugía y tratamientos farmacéuticos (Schuster, McGlynn, & Brook, 2005). Investigadores del Instituto de Salud de Nueva Inglaterra (NEHI) identificaron 460 estudios publicados en la literatura revisada por pares entre 1998 y marzo de 2006 que identificaron residuos o ineficiencia (Instituto de Salud de Nueva Inglaterra, 2008). Una revisión del Registro de Rentabilidad de Tufts identificó servicios de bajo valor que podrían excluirse de una cobertura de seguro basada en el valor (Neumann, Auerbach, Cohen, & Greenberg, 2010). Un panel nacional de organizaciones de atención de la salud estableció prioridades nacionales para el sistema de atención de la salud de los Estados Unidos, incluida una lista específica de servicios inadecuados (Asociación para las Prioridades Nacionales, 2008). Un grupo de trabajo del American College of Physicians identificó 37 ejemplos de situaciones clínicas en las que las pruebas de diagnóstico y detección no arrojan un valor muy alto (Qaseem et al., 2012).
Estos análisis han documentado la presencia de ineficiencia en el sistema de salud de los Estados Unidos, pero tienen algunas limitaciones. Representan listas de estudios individuales, no la síntesis de literatura sobre un tema. Como resultado, puede haber pruebas compensatorias de que un servicio incluido en la lista es eficaz o rentable. No todos estos esfuerzos describen la fuerza de la evidencia. Por lo tanto, no es posible determinar qué conclusiones se basan en las pruebas más sólidas. También es necesario clasificar estos servicios por costo total para establecer una prioridad de acción.
Los esfuerzos para abordar el problema de la atención existente que no es rentable se han denominado programas de» desinversión «o» eliminación de la implementación». Elshaug propuso un programa para el plan de salud australiano e incluyó criterios para identificar y priorizar las intervenciones candidatas (Elshaug et al., 2009). Se han hecho propuestas similares para NICE en el Reino Unido para identificar terapias candidatas para la desinversión por parte del Servicio Nacional de Salud Británico (Pearson & Littlejohns, 2007). NICE ha desarrollado una lista de terapias inapropiadas.
Recursos adicionales
Medición de costos para el análisis de rentabilidad
Medición de preferencias: Años de Vida ajustados por calidad (AVAC) y VR-36/VR-12
Cassel, C. K.,& Guest, J. A. (2012). Elegir sabiamente: ayudar a los médicos y a los pacientes a tomar decisiones inteligentes sobre su atención. JAMA, 307(17), 1801-1802.
Elshaug, A. G., Moss, J. R., Littlejohns, P., Karnon, J., Merlin, T. L., & Hiller, J. E. (2009). Identificar los servicios de atención médica existentes que no ofrecen una relación calidad-precio. Med J Aust, 190 (5), 269-273.
Gold MR, Siegel JE, Russell LB, Weinstein MC. Rentabilidad en salud y medicina. Nueva York: Oxford University Press; 1996. véase pág. 285 y ss. seq.
Kamlet MS. A framework for cost-utility analysis of government healthcare programs: Office of Disease Prevention and Health Promotion, Servicio de Salud Pública, Departamento de Salud y Servicios Humanos de los Estados Unidos; 1992.
Asociación para las Prioridades Nacionales. (2008). Prioridades y Objetivos Nacionales: Alinear Nuestros Esfuerzos para Transformar la Atención Médica de los Estados Unidos.
Neumann, P. J., Auerbach, H. R., Cohen, J. T., & Greenberg, D. (2010). Servicios de bajo valor en el diseño de seguros basados en el valor. Am J Manag Care, 16 (4), 280-286.
Instituto de Salud de Nueva Inglaterra. (2008). ¿Cuántos estudios se necesitarán? Una colección de evidencia de que nuestro sistema de atención médica puede mejorar.Owens, D. K. (1998). Interpretación de análisis de rentabilidad . J Gen Intern Med, 13, 716-717.
Parsonage M, Neuburger H. Descuentos y beneficios para la salud. Health Econ 1992; 1: 71-6.
Pearson, S., & Littlejohns, P. (2007). Reasignación de recursos: ¿cómo debe orientar el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clínica los esfuerzos de desinversión en el Servicio Nacional de Salud? J Health Serv Res Policy, 12 (3), págs. 160 a 165.
Qaseem, A., Alguire, P., Dallas, P., Feinberg, L. E., Fitzgerald, F. T., Horwitch, C., et al. (2012). Uso adecuado de pruebas de detección y diagnóstico para fomentar una atención de alto valor y consciente de los costos. Ann Intern Med, 156 (2), 147-149.Schuster, M. A., McGlynn, E. A., & Brook, R. H. (2005). ¿Qué tan buena es la calidad de la atención médica en los Estados Unidos? Milbank Q, 83 (4), 843-895.Torrance, G. W., & Feeny, D. (1989). Utilidades y años de vida ajustados en calidad. Int J Technol Assess healthcare, 5 (4), 559-75.
Instituto de Medicina de los Estados Unidos. (2008). Knowing what works in health care: a roadmap for the nation: National Academy Press (en inglés).
Instituto de Medicina de los Estados Unidos (Ed.). (2012). Best Care at Lower Cost: The Path to Continuously Learning Health Care in America: National Academies Press.