Un varón de 55 años había presentado disnea progresiva y dolor torácico al realizar esfuerzos. El paciente se sometió a un ecocardiograma de esfuerzo en cinta de correr que reprodujo sus síntomas. Sin embargo, no se documentaron anomalías en el movimiento de la pared regional y la prueba de esfuerzo se leyó como negativa. Había logrado 10.0 METs en el protocolo Bruce (producto doble 25 988) y tuvo una fracción de eyección en reposo del 62% que mejoró al 80% con el estrés. A pesar de la optimización médica con bloqueo β y nitratos de acción prolongada, el paciente continuó teniendo sintomatología significativa mientras realizaba actividades de la vida diaria. Fue derivado para una angiografía coronaria debido a la angina en curso.

La angiografía reveló que la arteria coronaria principal izquierda tenía una estenosis del 70% y condujo a una arteria circunfleja izquierda diminuta y rama intermedia. Había un puente de conexión arterial desde la rama intermedia que conectaba a una arteria descendente anterior izquierda anómala (DA) que llenaba tanto anterógrada como retrógrada (Figura 1). El ostium del MUCHACHO no pudo ser localizado inicialmente a pesar de un gran esfuerzo. Para caracterizar aún más la anatomía coronaria para planificar la revascularización, se obtuvo una angiografía coronaria por TAC con contraste con reconstrucción tridimensional (Película I en el Suplemento de Datos solo en línea). Esto confirmó el origen de la DA desde el seno aórtico derecho y descartó un componente intramural aórtico o un orificio en forma de hendidura. Esta arteria circulaba por detrás del tracto de salida del ventrículo derecho y en el tabique interventricular antes de alcanzar su territorio de perfusión (Figura 2).

La angiografía coronaria se utilizó posteriormente para reconfirmar la permeabilidad total de la DA antes de evaluar la estenosis del LM con ecografía intravascular (Película II en el Suplemento de Datos solo en línea) y reserva de flujo fraccional. A pesar de la presencia de flujo colateral de la DA anómala, la reserva de flujo fraccional de la arteria coronaria principal izquierda fue de 0,82. La ecografía intravascular reveló un diámetro luminal mínimo de 1,6 mm y un área luminal mínima de 2,4 mm2.Se estimó que la estenosis de diámetro era del 72% (Figura 3, parte superior izquierda e inserción). Se implantó con éxito un stent liberador de fármaco Xience de 3 × 15 mm en el tronco coronario izquierdo (Figura 3, Película III en el Suplemento de Datos en línea) con una resolución completa de los síntomas.

Las anomalías de las arterias coronarias son raras, se presentan en el 0,6% al 1,3% de todos los pacientes sometidos a coronariografía, siendo los hombres afectados más frecuentemente que las mujeres.1,2 Una DA que se origina en la arteria coronaria derecha proximal o en el seno derecho de Valsalva ocurre en el 1-6% de todas las anomalías coronarias detectadas, lo que equivale a una prevalencia angiográfica de 1 de cada 10 000,2–4 Aunque la principal fuerza impulsora de la ICP fue la angina continua, los pacientes con arteria coronaria del lado izquierdo que surge de la cúspide derecha tienen un riesgo aumentado de 14:1 de muerte cardíaca súbita en comparación con aquellos con coronarias del lado derecho de la cúspide izquierda.4,5 Además, la correlación entre esfuerzo y muerte súbita está documentada en esta población.5,6 Este paciente era sintomático, tenía un trabajo que exigía un esfuerzo significativo y un muchacho que salía de la cúspide derecha. Por lo tanto, se consideró que, además del beneficio sintomático, su riesgo de muerte súbita se reduciría con la corrección de la lesión principal izquierda.

Hasta donde sabemos, este es el primer reporte de una DA anómala originada en el seno derecho con comunicación persistente con el sistema principal izquierdo nativo a través de una conexión de puente arterial con la rama intermedia.

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