De un vistazo
La angiodisplasia gastrointestinal (GI) es una lesión relativamente común de la mucosa y submucosa de la vía gastrointestinal, causada por pequeñas malformaciones vasculares o ectasias, que forma parte del proceso normal de envejecimiento. Junto con la diverticulosis, es una de las causas más comunes de sangrado gastrointestinal inferior inexplicable y anemia por deficiencia de hierro en pacientes mayores de 60 años de edad, la mayoría de los cuales son mayores de 70 años. Se ha estimado que entre el 5 y el 6% de todos los episodios hemorrágicos gastrointestinales se deben a angiodisplasia. No hay predilección sexual o racial.
Las lesiones suelen ser múltiples y, aunque hasta un 80% afectan al colon ascendente, pueden presentarse en cualquier lugar de la vía gastrointestinal. Cuando se ven afectadas otras partes de la vía gastrointestinal, los pacientes suelen tener menos de 50 años de edad y las lesiones suelen deberse a malformaciones congénitas. Aunque el sangrado manifiesto debido a angiodisplasia puede ser significativo, normalmente es esporádico e indoloro. En los pacientes de edad avanzada, los síntomas más obvios debido a la angiodisplasia son debilidad, fatiga y dificultad para respirar causada por la anemia.
Para algunos pacientes, es posible que no haya signos de sangrado abierto directamente del colon, en cambio, dichos pacientes pueden presentar heces oscuras o negras y alquitranadas. Otros pacientes pueden tener episodios hemorrágicos ocasionales con sangre roja brillante del recto. Aunque el sangrado normalmente se detiene espontáneamente en más del 90% de los pacientes, por lo general vuelve a aparecer. La mortalidad por angiodisplasia, aunque es poco frecuente, está relacionada con la gravedad del sangrado y se ve afectada por la edad del paciente, la inestabilidad hemodiámica y la presencia de otras afecciones comórbidas.
La angiodisplasia junto con diverticulosis y adenocarcinomía del colon deben formar parte del diagnóstico diferencial cuando un paciente presenta anemia por deficiencia de hierro inexplicable y/o un análisis de sangre oculta en heces (FOBT) positivo. Sin embargo, dado que el sangrado debido a angiodisplasia puede ser esporádico, el FOBT puede, a veces, ser negativo. La angiodisplasia también puede ser un hallazgo incidental en hasta el 1% de los pacientes de edad avanzada durante las pruebas de colonoscopia de rutina, según lo recomendado por el Colegio Americano de Gastroenterología.
¿Qué Pruebas Debo Solicitar para Confirmar Mi Dx Clínico? Además, ¿qué pruebas de seguimiento podrían ser útiles?
No hay pruebas de laboratorio específicas que identifiquen angiodisplasia. Sin embargo, hay una serie de pruebas que indican la presencia de sangrado gastrointestinal crónico o agudo. Aproximadamente el 10% de los pacientes con angiodisplasia presentan anemia ferropénica y, por lo tanto, sería útil un recuento completo de células sanguíneas (CSC) y niveles séricos de hierro. Además, el 10-15% de los pacientes con angiodisplasia son intermitentemente positivos para FOBT.
El diagnóstico de angiodisplasia generalmente se realiza mediante endoscopia, ya sea colonoscopia o esofagogastroduodensoscopia (EGD), aunque las lesiones pueden ser difíciles de identificar. Con una preparación adecuada del recipiente, la sensibilidad de la colonoscopia para detectar angiodisplasia supera el 80%. Se reconoce por la lesión plana de color rojo cereza que consiste en vasos sanguíneos dilatados que irradian desde un vaso central. Un halo mucoso pálido también puede ser visible alrededor de la lesión, que típicamente tiene un diámetro de 2-10 mm. Es importante recordar que el uso de meperidina (Demerol) para sedación y analgesia puede disminuir transitoriamente el flujo sanguíneo de la mucosa, lo que disminuye la sensibilidad de la colonoscopia para detectar angiodisplasia.
También se ha encontrado que, en pacientes que han recibido meperidina, la administración de naloxona puede mejorar la lesión(s) debido a angiodisplasia. Desafortunadamente, la administración de naloxona puede causar molestias al paciente cuando el procedimiento se prolonga mediante intervención terapéutica.
Una técnica relativamente nueva, la enteroscopia en pastillas, ha sido un avance importante en el diagnóstico de trastornos hemorrágicos de la vía gastrointestinal, especialmente en el recipiente pequeño, que es difícil de alcanzar con la endoscopia tradicional. Con esta técnica, se ingiere una pastilla que contiene una cámara de video y un transmisor de radio y se envían imágenes del intestino delgado a un receptor que el paciente lleva puesto. Sin embargo, si se identifica una lesión, todavía se requieren técnicas diagnósticas/terapéuticas adicionales, como la enteroscopia de doble balón, que es una técnica que involucra una cámara endoscópica larga y un sobretubo lleno de globos.
En los casos con hallazgo endoscópico negativo pero con una alta sospecha clínica de angiodisplasia, puede ser necesaria una angiografía selectiva de las arterias mesentéricas. Sin embargo, esta técnica solo es útil si se produce sangrado activo durante la prueba y, por lo tanto, tiene una sensibilidad de solo 58-86%.
¿Hay Algún Factor Que Pueda Afectar los Resultados de Laboratorio?
La anemia por deficiencia de hierro se producirá en cualquier momento en que un paciente no tenga suficiente hierro para producir hemoglobina. Como tal, cualquier condición que cause pérdida de sangre, como úlcera péptica, hernia hiatal, cáncer colorrectal, o falta o incapacidad de absorber hierro en la dieta de un paciente, conducirá a una disminución en las reservas de hierro, lo que resultará en una anemia microcítica hipocrómica. El sangrado gastrointestinal también puede ser el resultado del uso regular de aspirina u otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos.
La prueba FOBT puede tener resultados falsos positivos si los pacientes no se adhieren a dietas especiales (p. ej., sin carne y sin verduras, como nabos y rábano picante, que tienen actividad de peroxidasa) y evitar niveles excesivos (>250 mg/día) de vitamina C durante al menos 72 horas antes de la prueba. Como se mencionó, la aspirina y otros medicamentos antiinflamatorios no esteroideos pueden causar sangrado en el tracto gastrointestinal y deben evitarse durante 7 días antes de la prueba. Además, con esta prueba, puede ser difícil obtener el cumplimiento del paciente, ya que se recomiendan 3 muestras de heces separadas con al menos 1 día de diferencia para obtener resultados óptimos. Un FOBT positivo se obtiene observando un cambio de color en presencia de peróxido de hidrógeno agregado cuando la peroxidasa en la sangre fecal cataliza la oxidación del guayacol.
La prueba inmunoquímica fecal, también llamada prueba inmunoquímica de sangre oculta en heces (iFOBT), es una prueba más reciente que también detecta sangre oculta en las heces. Esta prueba es específica para la hemoglobina humana, que se encuentra en los glóbulos rojos, y no reacciona con la hemoglobina animal. El iFOBT se hace esencialmente de la misma manera que el FOBT, pero los pacientes pueden encontrarlo más fácil, porque no hay restricciones dietéticas. Sin embargo, los pacientes deben abstenerse de ingerir aspirina y otros antiinflamatorios no esteroideos. El iFOBT también es menos probable que reaccione al sangrado de partes de la vía gastrointestinal superior, como el estómago.
¿Qué Resultados De Laboratorio Son Absolutamente Confirmatorios?
El estándar de oro para el diagnóstico de angiodisplasia es la endoscopia, ya sea colonoscopia o EGD.
Se han notificado problemas adicionales de Importancia clínica
Hemorragias por lesiones de angiodisplasia en el tracto gastrointestinal superior e inferior en pacientes con enfermedad de von Willebrand. Dado que tanto la enfermedad de von Willebrand como la angiodisplasia tienen un defecto endotelial subyacente, se ha propuesto un vínculo entre los 2 trastornos. Sin embargo, al igual que en los pacientes con insuficiencia renal crónica que requieren diálisis, es más probable que una coagulopatía sea responsable del sangrado que un vínculo real.
También se ha descrito angiodisplasia asociada a estenosis aórtica, aunque el sangrado probablemente se deba a una angiodisplasia subyacente no diagnosticada y al resultado de un defecto hematológico, como una reducción / falta significativa de multímetros de factor de von Willeband de alto peso molecular, en lugar de un vínculo real. Los pacientes con CREST, una forma de esclerosis sistémica (esclerodermia), también pueden tener una mayor incidencia de angiodisplasia en todo el tracto gastrointestinal.
Errores en la Selección de Pruebas
Como se mencionó, la endoscopia, ya sea colonoscopia o EGD, se considera el estándar de Oro para el diagnóstico de angiodisplasia. Se pueden cometer errores si el paciente no está preparado adecuadamente, lo que impedirá la observación de la mucosa gastrointestinal superior e inferior.