Definition
Purpose
Demographics
Description
Diagnosis/Preparation
Aftercare
Risks
Resultados normales
Tasas de morbimortalidad
Alternativas
Definición
El historial de salud es una colección actual de información organizada única para un individuo. Los aspectos relevantes de la historia incluyen términos biográficos, demográficos,
TÉRMINOS CLAVE
Holísticos, relacionados con todos los aspectos del paciente, incluidos los factores biológicos, psicosociales y culturales.
Subjetivo-Influenciado por la perspectiva del proveedor de información; potencialmente sesgado.
datos físicos, mentales, emocionales, socioculturales, sexuales y espirituales.
Propósito
El historial de salud ayuda tanto a las personas como a los proveedores de atención médica al proporcionar información esencial que ayudará con el diagnóstico, las decisiones de tratamiento y el establecimiento de confianza y relación entre personas legas y profesionales médicos. La información también ayuda a determinar la línea de base de un individuo, o lo que es normal y esperado para esa persona.
Demografía
Cada persona debe tener un historial de salud completo registrado como un componente de un examen físico periódico. Estas reacciones ocurren con frecuencia (al principio mensualmente) en lactantes y alcanzan gradualmente una frecuencia de una vez al año en adolescentes y adultos.
Descripción
La entrevista clínica es el método más común para obtener una historia clínica. Cuando una persona o un representante designado puede comunicarse de manera efectiva, la entrevista clínica es un medio valioso para obtener información.
La información que comprende la historia clínica se puede obtener de los registros previos de una persona, del individuo o, en algunos casos, de otras personas significativas o cuidadores. La profundidad y la duración del proceso de toma de antecedentes se ven afectadas por factores como el propósito de la visita, la urgencia de la queja o condición, la disposición o capacidad de la persona para aportar información y el entorno en el que se busca la información. Cuando las circunstancias lo permiten, una historia puede ser holística e integral, pero a veces solo es posible una revisión superficial de los hechos más pertinentes. En los casos en que el proceso de recopilación de la historia necesita ser abreviado, la historia se centra en las experiencias médicas de una persona.
Los historiales de salud se pueden organizar de varias maneras. A menudo, un hospital o clínica proporcionará un formulario, plantilla o base de datos informática que sirva como guía y herramienta de documentación para la historia. En general, el primer aspecto cubierto por el historial es la identificación de datos.
la Identificación o datos demográficos básicos incluye datos tales como:
- nombre;
- género;
- edad;
- fecha de nacimiento;
- ocupación;
- estructura familiar o arreglos de vivienda; y
- fuente de referencia.
Una vez que se recopilan los datos de identificación básicos, el historial aborda el motivo de la visita actual con mayor detalle. El motivo de la visita se conoce a veces como la queja principal o la queja que presenta. Una vez establecido el motivo de la visita, se solicitan datos adicionales solicitando detalles que proporcionen una imagen más completa de la situación clínica actual. Por ejemplo, en el caso del dolor, se deben registrar aspectos como la ubicación, la duración, la intensidad, los factores precipitantes, los factores agravantes, los factores de alivio y los síntomas asociados. El cuadro completo o la historia que acompaña a la queja principal a menudo se conoce como la historia de la enfermedad actual (HPI).
La revisión de sistemas es un método útil para recopilar información médica de manera ordenada. Esta revisión es una serie de preguntas sobre las experiencias médicas actuales y pasadas de la persona. Por lo general, procede de información general a información específica. Un registro exhaustivo de las fechas relevantes es importante para determinar la relevancia de las enfermedades o eventos pasados para la condición actual. Una revisión de los sistemas suele seguir un orden de pies a cabeza.
Los nombres de las categorías en la revisión de sistemas pueden variar, pero generalmente consisten en variaciones en la siguiente lista:
- cabeza, ojos, oídos, nariz, garganta (HEENT);
- cardiovascular;
- respiratorio;
- gastrointestinal;
- genitourinario;
- integumentario (piel);
- musculoesquelético, incluidas las articulaciones;
- endocrino;
- sistema nervioso, incluyendo componentes centrales y periféricos; y
- problemas mentales, incluyendo problemas psiquiátricos.
El historial médico anterior y actual incluye detalles sobre los medicamentos que tomó la persona, así como alergias, enfermedades, hospitalizaciones, procedimientos, embarazos, factores ambientales como la exposición a productos químicos, toxinas o carcinógenos y hábitos de mantenimiento de la salud, como autoexamen de senos o testículos o inmunizaciones.
Un ejemplo de una serie de preguntas podría incluir lo siguiente:
- ¿Cómo están tus oídos?
- ¿Tiene problemas auditivos?
- ¿Alguna vez ha tenido problemas con los oídos o con la audición?
Si un individuo indica un historial de dificultades auditivas, esto provocaría más preguntas sobre medicamentos, cirugías, procedimientos o problemas asociados relacionados con la afección actual o pasada.
Además de los datos de identificación, la queja principal y la revisión de los sistemas, un historial de salud integral también incluye factores como la vida familiar y social de una persona, el historial médico familiar, enfermedades mentales o emocionales o factores estresantes, hábitos perjudiciales o beneficiosos como fumar o hacer ejercicio, y aspectos de la cultura, la sexualidad y la espiritualidad que son relevantes para cada individuo. Los médicos también adaptan su estilo de entrevista a la edad, la cultura, el nivel educativo y las actitudes de las personas entrevistadas.
Diagnóstico/Preparación
La información obtenida de la entrevista es subjetiva, por lo tanto, es importante que el entrevistador evalúe el nivel de comprensión, educación, habilidades de comunicación, sesgos potenciales u otra información que pueda afectar la comunicación precisa de la persona. La capacitación y la práctica exhaustivas en técnicas de entrevista, como hacer preguntas abiertas, escuchar de manera efectiva y abordar temas delicados como el abuso de sustancias, la dependencia de sustancias químicas, la violencia doméstica o las prácticas sexuales, ayudan al médico a obtener la máxima cantidad de información sin molestar a la persona que está siendo interrogada ni interrumpir la entrevista. La entrevista debe ir precedida de una revisión de la tabla y una introducción por parte del médico. El profesional de la salud debe explicar el alcance y el propósito de la entrevista y proporcionar privacidad a la persona entrevistada. Otros solo deben estar presentes con el consentimiento de la persona.
Postratamiento
Una vez completado el historial de salud, la persona consultada y el examinador deben revisar los hallazgos relevantes. Un profesional de la salud debe
¿QUIÉN REALIZA EL PROCEDIMIENTO Y DÓNDE SE REALIZA?
Un historial de salud se obtiene mejor por un médico que tiene la capacitación para apreciar matices y detalles que pueden ser pasados por alto por aquellos con menos capacitación. Otros profesionales de la salud, como los asistentes médicos y los profesionales de enfermería, tienen una capacitación similar, pero algo limitada. Los historiales médicos generalmente se obtienen en consultorios profesionales u hospitales. Ocasionalmente, se obtienen en casas particulares o en el campo.
comente cualquier recomendación para el tratamiento o las visitas de seguimiento. Las sugerencias o instrucciones especiales deben ponerse por escrito. Esta es también una oportunidad para que las personas hagan cualquier pregunta pendiente sobre sus propios problemas de salud.
Riesgos
Prácticamente no hay riesgos asociados con la obtención de un historial de salud. Solo se intercambia información. El riesgo es una posible vergüenza si los detalles confidenciales se distribuyen de manera inapropiada. Ocasionalmente, se puede pasar por alto un dato o información útil. En cierto sentido, las complicaciones pueden surgir de los hallazgos de un historial de salud. Por lo general, esto desencadena investigaciones adicionales o inicia el tratamiento. Por lo general, son mucho más beneficiosos que negativos, ya que a menudo comienzan un proceso de tratamiento y recuperación.
Resultados normales
Los resultados normales de un historial de salud corresponden a la apariencia y el funcionamiento normal del cuerpo. Los resultados anormales de un historial de salud incluyen cualquier hallazgo que indique la presencia de un trastorno, enfermedad o afección subyacente.
Las tasas de morbilidad y mortalidad
La enfermedad y la discapacidad se identifican durante el curso de la obtención de un historial de salud. Prácticamente no hay riesgos asociados con el intercambio verbal de información.
Alternativas
No hay alternativas tan eficaces como obtener una historia clínica completa. La única alternativa real es saltarse la historia. Esto permite que la enfermedad
HAGA PREGUNTAS AL MÉDICO
- ¿Cuáles son sus interpretaciones de mi historia clínica, tanto normal como anormal?
- ¿Qué ha cambiado desde que se obtuvo la última historia clínica?
- ¿Qué recomienda como resultado de su interpretación de la información obtenida en esta historia clínica?
- ¿Cuándo desea repetir la historia clínica?
y otros procesos patológicos o degenerativos que no se detecten. A largo plazo, esto no es propicio para una salud óptima.
Recursos
LIBROS
Jarvis, C. Examen Físico y Evaluación de la Salud, 5ª ed. Filadelfia: Saunders, 2007.
Seidel, H. M., J. Ball, J. Dains y W. Bennedict. Mosby’s Physical Examination Handbook, 6ª ed. San Louis: Mosby, 2006.
Swartz, M. H. Textbook of Physical Diagnosis: History and Examination, 5th ed. Filadelfia: Saunders, 2005.
PUBLICACIONES PERIÓDICAS
Hendricks, M. M. «Documentation for mammographers.»Radiological Technology 78, no. 5( 2007): 396M-412M.
Recupero, P. R. «Ética de los registros médicos y las comunicaciones profesionales.»Child and Adolescent Psychiatric Clinics of North America 17, no. 1( 2008): 37-51.
Schulte, D. J. » Completar y actualizar formularios de historial de salud.»Journal of the Michigan Dental Association 88, no. 7( 2006): 14-21.
OTROS
«Antecedentes de Salud Familiar.»Alianza Genética. http://www.geneticalliance.org/ws_display.asp?filter=fhh (4 de enero de 2008).
«Formulario de Antecedentes Médicos.»Covenant Health Care. http://www.covenanthealthcare.com/body.cfm?id=574 (4 de enero de 2008).
ORGANIZACIONES
Academia Americana de Médicos de Familia, 11400 Tomahawk Creek Parkway, Leawood, KS, 66211-2672, (913) 906-6000, http://www.aafp.org.
Asociación Médica Americana, 515 N. State Street, Chicago, IL, 60610, (800) 621-8335, http://www.ama-assn.org.
L. Fleming Fallon, Jr., M. D., Dr. P. H.