Consideraciones de enfoque
El proveedor que realiza la biopsia y los asistentes deben tomar precauciones de protección personal y usar guantes y equipo ocular. Una biopsia por punzón o afeitado no requiere una máscara ni una bata estéril. Por lo general, se usan guantes estériles. Se recomienda una máscara para los proveedores que son portadores de especies de Estafilococos o Estreptococos.
Elección del sitio de la biopsia
Se deben tomar muestras de las enfermedades inflamatorias, neoplasias, úlceras y lesiones pigmentadas sospechosas mediante biopsia con sacabocados que incluya el borde de las lesiones. Para lesiones grandes o lesiones donde diferentes áreas no parecen ser similares, pueden ser necesarias múltiples biopsias.
Aunque se debe elegir el sitio de la biopsia para maximizar la probabilidad de obtener un diagnóstico adecuado, de ser posible, se debe evitar tomar la biopsia del clítoris, los labios menores y la uretra porque estas áreas son particularmente sensibles. Es probable que el riesgo de infección disminuya y el cuidado posterior se simplifique si la biopsia no se toma cerca del recto.
Elección del instrumento
La biopsia se puede realizar utilizando una biopsia con sacabocados de Keyes, bisturí o tijeras. La elección del instrumento generalmente está determinada por la preferencia del proveedor y la disponibilidad del instrumento. Por lo general, utilizamos una biopsia con sacabocados para lesiones planas o ligeramente elevadas, y bisturí o tijeras para lesiones elevadas o pedunculadas.
La biopsia con sacabocados de Keyes es utilizada de forma rutinaria por muchos proveedores y es particularmente útil cuando la profundidad de la lesión es importante. El punzón Keyes es un instrumento del tamaño de un bolígrafo con un filo afilado y circular que se utiliza para cortar tejido en un movimiento de torsión. Vea la imagen de abajo.
biopsia en sacabocados. La biopsia con sacabocados es útil si la lesión es lo suficientemente pequeña para la escisión completa por la punta de la biopsia. Las biopsias por punzón están disponibles en tamaños de 2 a 10 mm. Por lo general, se cree que una biopsia con sacabocados de 3 mm es el tamaño más pequeño que proporcionará una muestra adecuada de tejido para el análisis patológico. Las biopsias perforadas pueden sanar sin suturar; sin embargo, si la hemostasia no se puede lograr en unos pocos minutos, se pueden considerar suturas para la hemostasia. Se debe considerar la incomodidad posterior a la intervención secundaria a la ubicación de las suturas y la probabilidad de formación de queloides en el paciente.
En general, se debe utilizar la biopsia con sacabocados más pequeña que tome muestras adecuadas de la lesión. Por lo general, se utilizan biopsias de punzón de 4 o 5 mm porque estos tamaños generalmente equilibran la obtención de una muestra adecuada con una incomodidad mínima para el paciente; además, rara vez requieren sutura. Las lesiones más grandes que requieren biopsia por escisión con bisturí generalmente se tratan como se describe a continuación. Una lesión más grande de forma redonda se puede extirpar mediante una biopsia con sacabocados de mayor tamaño que circunscriba completamente la lesión. Para lesiones muy grandes, múltiples biopsias de 4 a 5 mm pueden proporcionar un mejor muestreo y curación que un menor número de biopsias más grandes.
Biopsia con sacabocados de Keyes
Después de una anestesia local adecuada, determine la dirección de las líneas de tensión de la piel. Con la mano no dominante del operador, mantenga la piel tensa para estabilizarla perpendicularmente a las líneas de tensión.
Coloque el punzón de Keyes contra la lesión en el sitio de biopsia elegido. Coloque la biopsia con sacabocados firmemente contra la piel y gire con una presión firme constante en el sentido de las agujas del reloj y luego en el sentido contrario a las agujas del reloj (si es necesario) para penetrar a través de la piel. Evite un movimiento de torsión de ida y vuelta o detener la biopsia a mitad del procedimiento para verificar la profundidad de la biopsia, lo que puede resultar en una muestra de tejido triturado con bordes rugosos. Vea la imagen de abajo.
Realizar la biopsia. Generalmente, una vez que la biopsia ha alcanzado la grasa subcutánea, se produce un cambio en la resistencia del punzón de Keyes en la piel. En este momento, se puede quitar el punzón de Keyes y el operador puede aplicar presión con dos dedos para elevar el tejido circular y ayudar a agarrarlo con fórceps. Vea la imagen de abajo.
Punch biopsia completa. Usando las pinzas, eleve aún más el núcleo de la piel y el tejido subcutáneo y corte la base del tejido biopsiado con tijeras de iris curvadas. Coloque la muestra extirpada con la superficie epitelial hacia arriba sobre un trozo cuadrado de papel de filtro o una almohadilla antiadherente.
Biopsia de afeitado
Una biopsia de afeitado se puede realizar con un bisturí o tijeras. Inyectar el anestésico debajo de la lesión también ayuda a elevar la lesión.
Cuando se usa el bisturí, se pueden usar fórceps para elevar la lesión y luego, con una cuchilla de 15, extraer la lesión con un solo movimiento de barrido (no movimientos de sierra repetidos de ida y vuelta). La profundidad de la lesión se puede controlar por el ángulo de la cuchilla.
Las tijeras curvas también se pueden usar para extirpar una lesión. Use fórceps o pinzas dentadas para elevar la lesión. Usando las tijeras con las puntas curvas hacia arriba, extirpa la lesión. Las tijeras curvas son beneficiosas para lesiones que pueden necesitar una extracción más profunda o para lesiones como etiquetas en la piel. Vea la imagen de abajo.
Agarrar el sitio de la biopsia con dentado de fórceps y la escisión con tijeras. Fijación
Una vez que se ha extirpado una muestra adecuada, la muestra debe colocarse cuidadosamente en una solución fijadora, como formalina al 10%. Confirme que la muestra está en el recipiente después de cerrar la tapa. El tejido está listo para ser enviado a patología junto con los formularios de patología debidamente completados. Si se realiza más de una biopsia, cada biopsia debe colocarse en un recipiente separado con la etiqueta adecuada.
Hemostasia
El sangrado se puede detener de varias maneras. Aunque la hemostasia se puede lograr con tiempo y presión para sitios pequeños, por lo general se usa un agente hemostático activo. Las biopsias de afeitado pueden no sangrar mucho y la presión sola puede proporcionar hemostasia.
Dado que la cicatrización es de preocupación limitada en la vulva, generalmente se aplican palitos de nitrato de plata. Vea la imagen de abajo.
Aplicación de nitrato de plata para la hemostasia. La solución de Monsel también se puede usar, pero puede ser más irritante para la piel circundante. Es importante saber que la solución de nitrato de plata y Monsel también puede causar un aumento de la pigmentación de la piel. Al usar estos agentes hemostáticos, es importante secar el área con gasa estéril y luego aplicar el agente hemostático solo en el área de sangrado.
Se puede colocar una sutura si es necesario. Si un agente hemostático ha fallado, use un manipulador de aguja con sutura, como monofilamento 4-0 o poligalactina, para la re-oxicorte y la hemostasia. Se debe tener precaución al suturar tejido infectado.
Vestir
La vulva tiende a ser cálido y húmedo, en comparación con el resto del cuerpo. Dada la ubicación y las dificultades para mantener un vendaje en su lugar, la mayoría de las biopsias vulvares no se cubren con un vendaje. Cuando se utiliza, el apósito debe elegirse con respecto al tipo de cierre de la herida y la ubicación de la biopsia. Por ejemplo, se puede usar un vendaje en los labios mayores, pero esto puede ser difícil en presencia de vello púbico. En la mayoría de los casos, bastará con usar una almohadilla o un pantyliner.