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Joseph J. Yoo, MD, es actualmente residente de medicina interna en el Hospital Universitario Thomas Jefferson. Completó su formación de pregrado en la Universidad Bucknell en Lewisburg, Pensilvania, y completó la escuela de medicina en la Facultad de Medicina de la Universidad de Temple.
Christina Tofani, MD, Leo Katz, MD, y David Kastenberg, MD, del departamento de gastroenterología y hepatología del Hospital Universitario Thomas Jefferson, son coautores de este reporte de caso.
Introducción
La mayoría de los casos de enfermedades diarreicas agudas pueden atribuirse a causas infecciosas, incluidos virus, bacterias y protozoos. Si bien se cree que los virus causan la mayoría de las diarreas infecciosas agudas, las estimaciones con respecto a la frecuencia de los diferentes patógenos varían en gran medida dependiendo de la población que se esté estudiando.
Joseph J. Yoo
Caso 1
Un hombre caucásico de 34 años de edad sin antecedentes médicos significativos se presentó en una clínica ambulatoria con 7 días de diarrea y 1 día de vómitos, calambres abdominales y escalofríos. El paciente describió su diarrea como marrón líquido, asociada con deposiciones nocturnas y exacerbada por la comida, lo que resultó en falta de apetito. Su diarrea se alivió solo disminuyendo la ingesta oral. Negó que hubiera sangre en sus heces, pero presentó un gusano plano de aproximadamente 3 pies que pasó en sus heces la noche antes de la presentación.
El paciente negó contactos por enfermedad o cualquier viaje reciente fuera de los Estados Unidos, pero había visitado Nueva Zelanda aproximadamente 5 meses antes. El paciente también informó comer sushi crudo aproximadamente dos veces a la semana, con un viaje de pesca reciente el día en que comenzó su diarrea. La revisión de los sistemas fue negativa para fiebre, sudores nocturnos o pérdida involuntaria de peso. El examen físico fue notable por un abdomen obeso, pero por lo demás no fue notable. El abdomen era blando y no sensible a la palpación, y tenía sonidos intestinales normales en la auscultación.
La evaluación de laboratorio fue notable para una hemoglobina de 13,6 con un recuento absoluto de eosinófilos ligeramente elevado de 0,5 x 10E / uL y un VCM normal de 86. Los cultivos de heces fueron negativos para óvulos, quistes o parásitos. Los cultivos fueron negativos para Salmonella, Shigella o Campylobacter. El parásito fue enviado para su identificación, y fue identificado positivamente como Diphyllobothrium latum proglottids. Al paciente se le prescribió una dosis oral única de Prazicuantel 10 mg/kg (1160 mg). Cuatro días después, el paciente informó que tomó el Prazicuantel según las indicaciones y que su diarrea se había resuelto por completo.
la Figura 1. Diphyllobothrium latum.
Fuente: Thomas Jefferson University Hospital
Caso 2
Un varón afroamericano de 63 años sin antecedentes médicos significativos se presentó en el departamento de emergencias después de extirpar un gusano de un pie de largo de su recto durante una evacuación intestinal más temprano en el día. Antes de este evento, había experimentado varios meses de distensión abdominal e «inquietud», pero negó cualquier dolor abdominal, diarrea, fiebre, escalofríos o pérdida de peso involuntaria. Informó que había comido sushi crudo unas 2 veces a la semana durante los últimos 6 meses. También pesca con frecuencia en el Delaware, típicamente cocinando y comiendo lo que atrapa. Negó cualquier viaje internacional.
El examen físico reveló un varón bien nutrido y de buena apariencia, con sonidos intestinales normales y sin sensibilidad o distensión abdominal. La evaluación de laboratorio fue notable para una hemoglobina de 14.7, con macrocitosis (VCM 100) y sin eosinofilia. El nivel de vitamina B12 no se verificó en el departamento de emergencias. El parásito fue enviado para su identificación, y fue identificado positivamente como Diphyllobothrium latum proglottids. El paciente fue dado de alta del servicio de urgencias con una receta para una dosis única de Prazicuantel 600 mg. No informó de efectos secundarios de la medicación y experimentó una resolución completa de sus síntomas.
Discusión
Epidemiología
El primer caso documentado de Diphyllobothrium latum en los Estados unidos fue en 1906, en Minnesota. Desde entonces, la mayoría de los casos de infección por Diphyllobothrium en los Estados unidos se han atribuido a Diphyllobothrium latum, con la mayoría de los casos se atribuyen a la ingestión de peces de agua dulce de la región de los Grandes Lagos y Alaska. Hasta 1982, la infección por Difilobotrio era una enfermedad notificable en los Estados Unidos, y los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades (CDC) estimaron entre 125 y 200 casos entre 1977 y 1981.
En los últimos 100 años, ha habido una disminución considerable en los casos de difilobotriosis. Sin embargo, con la globalización del mercado de alimentos y el aumento de los incentivos para que los exportadores envíen pescado fresco, no congelado, en un esfuerzo por obtener una ventaja competitiva en el mercado, puede vislumbrarse un mayor riesgo para las poblaciones urbanas. En el momento de este informe, el caso documentado más reciente de difilobotriosis fue de un paciente en el estado de Washington, infectado con Difilobotrio nihonkaiense.
El principal factor de riesgo de difilobotriosis es la ingestión de pescado crudo o poco cocido. El salmón es probablemente el huésped más común que transmite difilobotriosis, mientras que también se sabe que el pescado blanco, la trucha, el lucio y otras especies transmiten infecciones.
Ciclo de vida
El ciclo de vida típico del Difilobotrio comienza como huevos, que se liberan en el agua a través de las heces de un huésped infectado. Se estima que un gusano puede producir hasta 1 millón de huevos por día. Una vez en el agua, los huevos se convierten en coracidio móvil, que luego son ingeridos por varias especies de pequeños crustáceos, que actúan como el primer huésped intermedio. Estos primeros huéspedes intermedios son luego ingeridos por peces de agua dulce, convirtiéndose en segundos huéspedes intermedios. Los peces de agua dulce más comunes en América del Norte son el lucioperca o el lucioperca. Salmón y otros peces salmoniformes (salmón, trucha, pescado blanco, etc.)) son el huésped secundario más común, sin embargo, aunque los peces salmoniformes han sido identificados históricamente como típicamente albergadores de Diphyllobothrium latum, los datos recientes sugieren que estos peces albergan más comúnmente especies distintas de D. latum, a saber, D. nihonkaiense, D. dendriticum y D. ditremum.
Después de la ingestión de un pez infectado, la tenia adulta madura se desarrolla y reside en el intestino delgado de su huésped definitivo, que incluye a los humanos, así como a otras aves o mamíferos que comen peces, como osos, zorros, gaviotas y focas.
Relevancia Clínica
En el caso de los seres humanos, las tenias adultas generalmente se adhieren a la pared intestinal a nivel del íleon, con otros niveles del intestino delgado, y rara vez, el conducto biliar. Aunque muchos permanecen asintomáticos, los síntomas comunes incluyen diarrea, dolor o malestar abdominal y estreñimiento. Los síntomas menos comunes incluyen dolor de cabeza, reacciones alérgicas, dolor en la lengua exacerbado con los alimentos, obstrucción intestinal y colecistitis o colangitis de segmentos migratorios de la tenia.
Las anomalías de laboratorio pueden incluir niveles bajos de vitamina B12, presentes en aproximadamente el 40% de los casos, y eosinofilia periférica. La infección prolongada por D. latum causa la anemia megaloblástica asociada clásicamente en solo el 2% o menos de los huéspedes infectados. El mecanismo de la anemia megaloblástica no solo se debe a la absorción por el gusano de aproximadamente el 80% de la ingesta de vitamina B12 del huésped, con una tasa de absorción preferencial de 100:1 en relación con el huésped, sino también a una disociación mediada por parásitos del complejo del factor intrínseco de vitamina B12.
El diagnóstico se realiza mediante el envío de muestras de heces en 3 días consecutivos para la identificación de óvulos en heces. También se puede hacer mediante la identificación de pasado segmentos, aunque esto es menos común que ocurra con Diphyllobothrium en comparación con otros cestodos. El tratamiento del Difilobotrio es simple con una dosis única de prazicuantel 25 mg / kg, con una revisión de heces repetida 1 mes después del tratamiento para documentar la curación. Otras estrategias de tratamiento incluyen la niclosamida (2 g en adultos, 1 g en niños mayores de 6 años) y la gastrografina intraduodenal, que se informó que fue una estrategia exitosa por primera vez en 1999, lo que resultó en la expulsión de un gusano D. nihonkaiense vivo y completo de 6 m de largo.
Aunque la infección por D. latum es poco común en los Estados Unidos, tiene el potencial de causar una enfermedad diarreica grave en las personas afectadas. Este parásito en particular puede afectar tanto a huéspedes inmunocompetentes como inmunocompetentes. Una alta sospecha clínica puede llevar a un diagnóstico preciso y a un tratamiento exitoso de la infección por proglótidos de D. latum.
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