Un componente significativo del dolor experimentado después de la cirugía abdominal está relacionado con la incisión de la pared abdominal y la analgesia adecuada puede ser un desafío. Los bloqueos regionales de la pared abdominal anterior pueden ayudar significativamente con la analgesia intraoperatoria y postoperatoria.

En este artículo, nuestro objetivo es describir las técnicas y las aplicaciones de los bloqueos nerviosos de la pared abdominal, incluidos los bloqueos ilioinguinal, iliohipogástrico, de la vaina recta y del plano transversal del abdomen (TAP).

Estos bloqueos simples pero a menudo pasados por alto, cuando se usan para el procedimiento quirúrgico apropiado, pueden proporcionar una excelente analgesia postoperatoria, disminuir los requisitos de opioides, permitir que los pacientes respiren y tose con mayor comodidad y facilitar la movilización y el alta tempranas.

Consideraciones anatómicas

La clave para comprender los bloqueos nerviosos de la pared abdominal es comprender y aplicar la anatomía.

Hay tres capas musculares dentro de la pared abdominal, cada una con una vaina fascial asociada. De superficial a profundo, estos son el oblicuo externo, el oblicuo interno y el transverso abdominal. Además, el músculo recto abdominal pareado forma una capa muscular a cada lado de la línea media (Fig. 1).

La pared abdominal anterior se puede describir como el área rodeada por el margen costal y el proceso xifoide del esternón por encima, el ligamento inguinal y el hueso pélvico por debajo, y lateralmente, la línea axilar media.1

La piel y la fascia de la pared abdominal anterior se superponen a los cuatro músculos que ayudan a sostener el contenido abdominal y el tronco, con el suministro de nervio principal en un plano entre el abdomen oblicuo interno y transversal. Debajo de los músculos se encuentra la grasa extraperitoneal y luego el peritoneo parietal.

Cada capa muscular está rodeada por un plano fascial. El músculo oblicuo externo es el más superficial que surge de las costillas medias e inferiores, con fibras inclinadas hacia abajo y hacia adelante hasta la cresta ilíaca, formando una aponeurosis por debajo de ese nivel. El oblicuo interno se une a los dos tercios laterales del ligamento inguinal y a la cresta ilíaca anterior con sus fibras inclinadas hacia adelante y hacia arriba. El músculo transverso del abdomen es la capa más interna con fibras que corren transversalmente hacia la línea media.

Acostado medialmente es el músculo abdominal vertical principal, el músculo recto abdominal. Este músculo pareado está separado en la línea media por la línea alba. El músculo recto abdominal es ancho y delgado en la parte superior, aumentando en grosor en la parte inferior. La mayoría del músculo recto abdominal está encerrado por la vaina del recto.2

La capa posterior de la vaina del recto es deficiente sobre el cuarto inferior del músculo recto abdominal, esto está marcado por la línea arqueada, que define el punto donde la capa de aponeurosis posterior de la oblicua interna y la aponeurosis del abdomen transversal se convierten en parte de la vaina del recto anterior, dejando solo la fascia transversal relativamente delgada para cubrir el músculo recto abdominal posteriormente. Esta línea arqueada se encuentra a un tercio de la distancia del ombligo a la cresta púbica.1

Entre los músculos oblicuos internos y transversales del abdomen se encuentra un plano que corresponde con un plano similar en los espacios intercostales. Este plano contiene la rama anterior de los seis nervios torácicos inferiores (T7 a T12) y el primer nervio lumbar (L1), que irriga la piel, los músculos y el peritoneo parietal.3

En los márgenes costales, los nervios torácicos T7 a T11 entran en este plano neurovascular de la pared abdominal, viajando a lo largo de este plano para perforar la pared posterior de la vaina del recto como ramas cutáneas anteriores que suministran a la piel suprayacente. Los nervios T7 a T9 emergen para abastecer la piel superior al ombligo. El nervio T10 suministra el ombligo, mientras que el nervio T11, la rama cutánea del subcostal T12, el nervio iliohipogástrico y el nervio ilioinguinal suministran la piel inferior al ombligo.

El nervio iliohipogástrico se origina en la raíz del nervio L1 y suministra las inervaciones sensoriales a la piel sobre la región inguinal. El nervio pasa en el plano entre el oblicuo interno y transverso abdominal músculos y luego penetra en el interior oblicua a estar entre este músculo y el oblicuo externo antes de dar cutánea ramas.

El nervio ilioinguinal también se origina en la raíz del nervio L1 y se encuentra inferior al nervio iliohipogástrico que perfora el músculo transverso abdominal a nivel de la cresta ilíaca que corre medialmente en un plano más profundo que el nervio iliohipogástrico. El nervio ilioinguinal inerva el saco de la hernia inguinal y el aspecto medial del muslo y el escroto anterior y los labios.4

Uso clínico

La analgesia regional de la pared abdominal puede proporcionar una buena analgesia para una variedad de operaciones quirúrgicas, especialmente cuando se utiliza como parte de una técnica multimodal (Tabla 1). Los efectos hemodinámicos son mínimos, ya que la propagación del anestésico local se limita a la pared abdominal.

Aunque tiene que cabe señalar que estos bloqueos solo proporcionan analgesia de la pared abdominal, y no de las vísceras abdominales, tienen un papel en la disminución de las necesidades analgésicas y, a menudo, pueden usarse incluso en cirugía abdominal mayor cuando la anestesia epidural está contraindicada. El uso de bloques de la pared abdominal anterior puede ser una adición útil en la cirugía ambulatoria para mejorar la calidad de la analgesia y reducir los requerimientos de opioides postoperatorios. Los agentes anestésicos locales utilizados deben reflejar el objetivo de proporcionar analgesia postoperatoria, por lo que los agentes anestésicos locales de acción más prolongada proporcionarían el mayor beneficio.

En la práctica, la realización de bloqueos de la pared abdominal anterior se ha basado tradicionalmente en técnicas de referencia y detección de «pops» fasciales para identificar la ubicación y el plano fascial correctos para la inserción de agujas y la deposición de anestesia local.

Más recientemente, se han aplicado técnicas de ultrasonido para facilitar el desempeño de estos bloqueos. Las técnicas guiadas por ultrasonido se pueden utilizar con todos los bloques de pared abdominal anterior, lo que permite la observación directa de la colocación correcta de la aguja y la propagación del anestésico local. Esto también puede permitir la identificación de estructuras anatómicas relevantes y garantizar que las complicaciones se mantengan al mínimo. La obesidad puede hacer que tanto el enfoque de referencia como el de ultrasonido sean más desafiantes.

Estos bloqueos se realizan más comúnmente como una técnica de «disparo único». Las técnicas de catéter también son posibles cuando se requiere una analgesia más prolongada, pero actualmente no se utilizan de forma generalizada.

Bloqueos específicos

Bloqueo de la vaina del recto

El bloqueo de la vaina del recto se describió por primera vez en 1899 y se utilizó inicialmente con el propósito de relajar los músculos de la pared abdominal durante la laparotomía antes del complemento del bloqueo neuromuscular.5 Ahora, se usa para analgesia después de reparaciones de hernia umbilical o incisional y otras incisiones quirúrgicas de la línea media.

El objetivo de esta técnica es bloquear las ramas terminales de los nervios intercostales 9º 10º y 11º que discurren entre los músculos oblicuos internos y transversales del abdomen para penetrar en la pared posterior del músculo recto abdominal y terminar en una rama cutánea anterior que irriga la piel del área umbilical.

El abordaje más descrito es una técnica ciega, pasando la aguja a través de la vaina del recto anterior y a través del músculo recto abdominal e inyectando el anestésico local en la pared posterior de la vaina del recto.

Con el paciente acostado en decúbito supino, se identifica un punto de 2-3 cm desde la línea media, ligeramente cefálica hasta el ombligo en el ápice de la protuberancia del músculo recto abdominal. Una aguja de 5 cm de biselado corto, dirigida en ángulo recto con la piel, se pasa inicialmente a través de la piel hasta que se puede sentir la resistencia de la vaina anterior. Un ‘pop’ definitivo debe sentirse a medida que pasa. La aguja se avanza más hasta que se siente la firme resistencia de la pared posterior y se inyecta 15-20 ml de anestésico local en alícuotas de 5 ml. El procedimiento se repite en el lado opuesto de la línea media.

Existe una correlación deficiente entre la profundidad de la vaina posterior y la edad, el peso o la altura de los pacientes, lo que significa que puede ser difícil predecir la profundidad de la vaina del recto.5 El uso de ultrasonido permite obtener imágenes no invasivas en tiempo real de la vaina del recto mientras la aguja se coloca bajo visión directa.

La sonda de ultrasonido se coloca en un plano transversal y se coloca donde hay una visualización ecográfica óptima de la vaina del recto posterior. Se puede utilizar una aproximación «en plano» o «fuera de plano». Se inyecta anestesia local entre el músculo recto abdominal y la vaina del recto posterior. En niños, se ha descrito el uso de dosis más bajas de anestésico local con guía ecográfica en comparación con la técnica de referencia.5

Con la pared posterior de la vaina del recto acostada superficial a la cavidad peritoneal, la colocación incorrecta de la aguja puede llevar a complicaciones. La inyección en la cavidad peritoneal conducirá a la falla del bloqueo y puede correr el riesgo de perforación intestinal o punción de los vasos sanguíneos, generalmente los vasos epigástricos inferiores.

Además de la colocación incorrecta del anestésico local, el bloqueo incompleto puede resultar de la varianza anatómica, ya que en hasta el 30% de la población, la rama cutánea anterior de los nervios se forma antes de la vaina del recto y, por lo tanto, no penetra en la pared posterior de la vaina del recto.2

Bloqueos nerviosos ilioinguinales e iliohipogástricos

herniorrafia inguinal El dolor puede ser significativo y difícil de tratar sin analgésicos opioides, pero el bloqueo de los nervios ilioohipogástricos e ilioinguinales puede proporcionar una buena analgesia para la mayoría de las operaciones en la región inguinal. Estos bloqueos pueden ser muy efectivos para reducir la necesidad de opioides, y en pacientes pediátricos, se ha encontrado que son tan efectivos como los bloqueos caudales, aunque con una tasa de fracaso más alta.4

El enfoque clásico utiliza una técnica de punto de referencia que bloquea los nervios una vez que se han separado en las diferentes capas fasciales. La inyección se realiza en un punto de 2 cm medial y 2 cm cefálica a la columna ilíaca anterior superior utilizando una aguja de biselado corto avanzada perpendicular a la piel. Después de una sensación inicial de estallido a medida que la aguja penetra en la aponeurosis oblicua externa, se inyectan alrededor de 5 ml de anestésico local. La aguja se inserta más profundamente hasta que se siente un segundo estallido que penetra en el oblicuo interno, para que quede entre él y el músculo transverso del abdomen. Se inyectan otros 5 ml de anestésico local para bloquear el nervio iliohipogástrico.4 Se puede hacer una inyección subcutánea en abanico de 3-5 ml para bloquear cualquier suministro sensorial restante de los nervios intercostales y subcostales. Este enfoque tiene una tasa de éxito de 7 70%, con fallas a menudo debido a que el anestésico local se coloca a más de una capa anatómica lejos de los nervios.6

El ultrasonido se ha utilizado con una mayor tasa de éxito para bloquear los nervios proximales a la columna ilíaca anterior superior cuando ambos nervios se pueden identificar en la capa fascial entre los músculos oblicuos internos y transversos abdominales, antes de que el nervio iliohipogástrico haya penetrado en el oblicuo interno para estar debajo de la aponeurosis oblicua externa. La sonda de ultrasonido se coloca oblicuamente en una línea que une la espina ilíaca anterior superior y el ombligo, inmediatamente superior a la espina ilíaca anterior superior7 (Fig. 2). Es posible que no sea posible identificar con precisión cada nervio exactamente en el ultrasonido; por lo tanto, el aspecto más importante es asegurarse de que la aguja esté en la capa fascial correcta. Cuando se identifica el plano correcto entre los músculos oblicuos internos y transversos abdominales, se inyectan 10-15 ml de anestésico local de acción prolongada en alícuotas de 5 ml.

Vale la pena señalar que si se utiliza como única técnica para la herniorrafía inguinal, el saco que contiene el peritoneo debe ser infiltrado con anestesia local por el cirujano, ya que es suministrado por los nervios viscerales abdominales.

La colocación de la aguja y del anestésico local demasiado profundo puede provocar un fallo del bloqueo y un bloqueo involuntario del nervio femoral.6 La inyección en la cavidad peritoneal provocará un fallo del bloqueo y puede provocar una perforación intestinal. Se ha descrito la punción de los vasos sanguíneos, generalmente los vasos epigástricos inferiores. El uso de la guía ecográfica puede reducir potencialmente la incidencia de estas complicaciones.

TAP block

El objetivo del TAP block es bloquear los nervios sensoriales de la pared abdominal anterior antes de que perforen la musculatura para inervar el abdomen.

El bloqueo se puede realizar utilizando una técnica de referencia o con la ayuda de una ecografía. El objetivo es colocar un gran volumen de anestésico local en el plano fascial entre el oblicuo interno y transverso abdominal que contiene los nervios de T7 a la L1. El inicio del bloqueo sensorial parece ser relativamente lento, tardando hasta 60 min en alcanzar el efecto maximal3, por lo que lo ideal es que el bloqueo se coloque al inicio de la cirugía para dar el tiempo adecuado para el inicio de la analgesia sensorial.

El bloque se describió originalmente utilizando una técnica de referencia. Se accede al GRIFO desde el «triángulo lumbar de Petit», delimitado anteriormente por el oblicuo externo, posteriormente por el dorso lattisimus e inferiormente por la cresta ilíaca (Fig. 3). Este punto de referencia es normalmente fácilmente palpable8, aunque un estudio anatómico cadavérico ha observado una gran variabilidad en la posición del ‘triángulo de Petit’9 y puede ser difícil en el paciente obeso. El triángulo se identifica justo anterior al músculo lattisimus dorsi y se coloca una aguja con punta roma y biselado corto perpendicular a la piel inmediatamente cefálica a la cresta ilíaca. La aguja avanza a través del oblicuo externo y se siente una primera sensación de «estallido» cuando la aguja entra en el plano entre el oblicuo externo y el oblicuo interno. El avance adicional de la aguja da lugar a un segundo ‘pop’ después de pasar a través de la fascia oblicua interna hacia el GRIFO (Fig. 4). En este punto, después de una aspiración cuidadosa, se inyectan 20 ml de anestésico local de acción prolongada en alícuotas de 5 ml.3 Para incisiones o cruces de la línea media, se indica un bloqueo de GRIFO bilateral.

El ultrasonido también se puede utilizar para identificar las capas musculares y garantizar la colocación precisa del anestésico local. La sonda de ultrasonido se coloca transversalmente entre la 12a costilla y la cresta ilíaca en la línea axilar media. El GRIFO se puede observar fácilmente (Fig. 5) y utilizando una aguja biselada corta de 10 cm con un enfoque «en plano», se puede ver en tiempo real la extensión del anestésico local que distiende el plano entre el transverso abdominal y el oblicuo interno.

El bloqueo TAP proporciona analgesia para la pared abdominal pero no para el contenido visceral y es idealmente utilizado como parte de un abordaje multimodal de la analgesia. Se ha demostrado una buena analgesia postoperatoria y una disminución de las necesidades de morfina hasta 48 h después de la operación, después de una variedad de cirugías que incluyen cirugía colorrectal abierta, prostatectomía retropúbica, histerectomía abdominal y cesárea. Utilizado bilateralmente, se puede utilizar como una alternativa simple en pacientes para los que no es posible una epidural, aunque no hay datos comparativos en cuanto a la eficacia relativa de las dos técnicas.10 Aunque es poco probable que un bloqueo de TAP proporcione una analgesia equivalente a una técnica epidural, puede haber menos riesgo de efectos secundarios sistémicos.

Las complicaciones incluyen fallo de bloqueo, inyección intravascular o inyección en la cavidad peritoneal, con riesgos asociados de daño en el intestino y otras vísceras abdominales. Actualmente es difícil estimar la incidencia real de complicaciones debido a la cantidad limitada de datos publicados.

Conflicto de intereses

No declarado.

Reconocimiento

Con agradecimiento al Sr. David Smith por producir las ilustraciones para acompañar este documento.