Resumen

La enfermedad pilonidal es una infección cutánea y subcutánea crónica que emana del centro de la hendidura natal, a menudo extendiéndose hasta las nalgas. Es más común en hombres que en mujeres y por lo general ocurre entre el momento de la pubertad y los 40 años de edad. Una teoría común es que la enfermedad pilonidal es causada por vello encarnado en el centro de la hendidura que resulta en inflamación e infección que se extiende a las nalgas. La presentación de la enfermedad pilonidal puede variar desde un quiste asintomático o fosas de la línea media hasta un quiste inflamado crónicamente, grandes heridas abiertas en la línea media, tracto sinusal de drenaje largo o un absceso agudo. Solo en casos excepcionalmente raros se requieren imágenes. El tratamiento depende del patrón de la enfermedad. Un absceso agudo se trata con drenaje y antibióticos, mientras que una infección compleja o recurrente se trata quirúrgicamente con escisión de un quiste o sin cobertura de un tracto sinusal. Las técnicas de colgajo reconstructivo, como el procedimiento de levantamiento de hendiduras Bascom, colgajo de Karydakis, romboide o plastia Z, se pueden hacer para reducir el riesgo de recurrencia al dejar menos tejido cicatricial y aplanar la región entre las nalgas. Datos recientes han sugerido que el cierre de la incisión fuera de la línea media puede conducir a un menor riesgo de recurrencia.1 Presentamos el caso de un paciente de sexo masculino que previamente se había sometido a cirugía con colgajo para la enfermedad pilonidal, pero que experimentó recidiva y desarrollo de un tracto sinusal. Debido a la naturaleza extensa de la enfermedad, se requiere un colgajo profundo para movilizar los tejidos y cerrar la herida eventual.

Descripción general del caso

Antecedentes

La enfermedad pilonidal, que proviene del latín «pilus» que significa «cabello» y «nidus» que significa «nido», se caracteriza por la presencia de tractos sinusales o hendiduras natales.»Se cree que inicialmente era una enfermedad hereditaria, ahora se reconoce que es secundaria a la obstrucción del folículo piloso y la formación posterior de quistes y la posible ruptura con la creación de tractos sinusales o abscesos. Aunque se describió por primera vez en la década de 1800, gran parte de los datos reportados inicialmente sobre la enfermedad llegaron durante la Segunda Guerra Mundial, cuando cerca de 80,000 soldados estadounidenses recibieron tratamiento para la enfermedad. Denominado «Enfermedad de los jinetes de Jeep», el tratamiento quirúrgico se asoció con resultados dramáticamente pobres y condujo al enfoque conservador históricamente favorable. En un estudio de cohortes de más de 17 años, solo 23 de 150 casos (aproximadamente 15%) requirieron una operación, y para aquellos que presentan un absceso agudo, más del 60% de los pacientes se pueden tratar con una incisión y drenaje simples.2 Se presenta casi exclusivamente en adultos jóvenes, preferentemente varones sobre mujeres, y tiene una incidencia calculada de 26 por cada 100.000 individuos.3 Los abordajes para el tratamiento varían considerablemente, lo que lleva a una inconsistencia asociada en los desenlaces y las tasas de recidiva que varían de 0 a 46% cuando se consideran todas las técnicas juntas.4

Antecedentes focalizados del Paciente

Nuestro paciente presentó la enfermedad pilonidal recurrente después de haber recibido un procedimiento de elevación de hendidura descrito en otro centro. Después de la operación, desarrolló una recurrencia temprana con un tracto sinusal largo asociado. Solo los pacientes que fracasan en el tratamiento conservador son derivados para cirugía. Se indica a los pacientes que usen la solución de hibiclens para lavar la hendidura en la ducha diariamente y realizar depilación en la hendidura dos veces al mes. Por lo general, se requieren al menos 3 meses de tratamiento no quirúrgico antes de programar la cirugía para garantizar que los pacientes cumplan con el tratamiento conservador y ver si el tratamiento conservador falla.

Examen físico

Se realiza un examen físico preoperatorio dos semanas antes de la fecha programada de la cirugía para garantizar que no haya infección aguda. Por lo general, los pacientes se evalúan al menos 2 veces durante un período de al menos 3 meses para ver si la cirugía está realmente justificada y descartar otras afecciones, como la enfermedad de Crohn o la hidradenitis supurativa. En el momento del examen, se debe afeitar el vello alrededor de la hendidura glútea y se debe proporcionar a los pacientes jabón antibacteriano para su uso diario.

Imágenes

Por lo general, una historia clínica y un examen físico juntos son suficientes para el diagnóstico de un quiste pilonidal, sin necesidad de una evaluación de laboratorio o de imágenes adicionales.

Historia natural

Para los pacientes con enfermedad asintomática, la observación con afeitado y la atención a la higiene por sí solas son suficientes, ya que la mayoría de los pacientes no experimentarán progresión de la enfermedad. Sin embargo, la enfermedad sintomática puede clasificarse y tratarse de acuerdo con el nivel de compromiso tisular. Aquellos con un absceso pilonidal agudo pueden ser tratados inicialmente con una incisión simple y drenaje con curación por intención secundaria. Los pacientes con infecciones recurrentes se consideran para una operación definitiva en el futuro si falla el tratamiento médico. Para enfermedades más complejas, incluso pacientes con vías sinusales, drenaje o recidiva, se debe ofrecer una escisión quirúrgica con cierre fuera de la línea media si el tratamiento médico falla. La terapia médica incluye higiene local con hibiclenos y depilación, así como uno o más ciclos de antibióticos de amplio espectro como Augmentin.

Opciones de tratamiento

Las opciones de tratamiento son numerosas y controvertidas, lo que lleva a muchos cirujanos que están menos familiarizados con la enfermedad pilonidal a recurrir a técnicas antiguas u obsoletas. Las amplias categorías de tratamiento incluyen la escisión con curación abierta, las técnicas de cierre de la línea media, los cierres de la línea media y las escisiones limitadas. Además, los enfoques novedosos y mínimamente invasivos han comenzado a surgir como alternativas al tratamiento quirúrgico tradicional.

La escisión con curación abierta por intención secundaria es el enfoque más común y a menudo se estudia en contrapartida con escisión y cierre primario.5 Aunque las tasas de curación son más rápidas con el cierre primario, el riesgo de recurrencia también aumenta.

El cierre de la línea media implica una escisión completa con cierre primario con el objetivo de acelerar la cicatrización de la herida. Este enfoque, sin embargo, está plagado de dehiscencia de la herida, recurrencia e infección, muy probablemente debido al alto grado de tensión que se coloca en la herida con la activación de los músculos glúteos y un entorno favorable para el crecimiento bacteriano. Como tal, es muy probable que haya poco o ningún lugar para esta técnica con el avance de los cierres de solapa de línea media.6

Cierres fuera de la línea media, que ayudan a tratar enfermedades al aplanar la hendidura glútea y reducir la acumulación e irritación del vello, y se pueden realizar a través de una variedad de técnicas, que incluyen el colgajo de Karydakis, Limberg, levantamiento de hendiduras Bascom y colgajo de avance en V-Y. Un artículo de revisión de 2010 de Humphries et al. en Surgical Clinics of North America ofrece una revisión técnica de los diferentes enfoques y se anima a los lectores interesados a consultar este artículo para obtener más detalles.7 Brevemente, los diferentes abordajes son en gran medida comparables, y la selección se ve influenciada principalmente por la preferencia y la experiencia del cirujano; aunque los colgajos de Limberg y Karydakis siguen siendo los más estudiados hasta la fecha. Sin embargo, para la enfermedad recurrente en particular, como en el caso que se presenta aquí, se debe considerar el procedimiento de levantamiento de hendiduras Bascom.8

Las técnicas de escisión limitada han demostrado tener una morbilidad baja con tasas aceptables de recidiva y cosmesis. A diferencia de la incisión y el drenaje, la escisión de todo el seno o el deroofing y legrado sin escisión completa puede ser una excelente opción para los pacientes con enfermedad limitada, pero al igual que con la escisión simple, el principal inconveniente de este enfoque es el retraso en la cicatrización de la herida con intención secundaria.

Finalmente, aunque no se han estudiado por completo, las técnicas novedosas como pegamento de fibrina,9 tratamientos con fenol,10 abordajes endoscópicos,11 picaduras de fosas,12 y vendajes de presiones negativas son prometedoras. Para los pacientes que no pueden o no quieren tolerar una operación, o aquellos que buscan un tiempo de regreso al trabajo rápido, estos enfoques pueden volverse más relevantes a medida que surgen más datos. Además, aunque los datos son limitados, muchas de estas técnicas reportan una tasa de curación del 80-85%. Del 15% que falla, se indica un levantamiento de hendidura. Los autores han observado un patrón en su propia práctica de que el manejo de la enfermedad a largo plazo a menudo se logra a través de medios no invasivos en el 85% de nuestros pacientes

Justificación del tratamiento

El tratamiento para la enfermedad pilonidal se centra en el manejo de los síntomas y las consideraciones psicosociales pertinentes para el grupo demográfico joven más afectado. La morbilidad asociada con el dolor y la menor calidad de vida debe equilibrarse con otras medidas de calidad de vida relevantes para este grupo, incluidos los tiempos de regreso al trabajo, el dolor asociado con la operación en sí, el tiempo hasta la cicatrización de la herida, el riesgo de recurrencia que requiera intervención y el riesgo de complicaciones.8 La consideración de estos factores puede alterar el enfoque de tratamiento, ya que los diferentes enfoques ofrecen un espectro de riesgos vs.beneficios como se describió anteriormente. Para los pacientes que presentan de forma aguda un absceso, incisión y drenaje, todo lo que se necesita para lograr un resultado sin recurrencia en cerca del 60% de los pacientes y está destinado principalmente a reducir el dolor y el riesgo de sepsis.13

Consideraciones especiales

Los pacientes con enfermedad recidivante después del tratamiento quirúrgico son los que tienen más probabilidades de requerir una reconstrucción compleja basada en colgajos y deben ser remitidos a un especialista que esté familiarizado con el tratamiento de la enfermedad recidivante.

Discusión

Aquí presentamos el caso de enfermedad pilonidal recurrente tratada con un procedimiento de levantamiento de hendiduras Bascom.

El objetivo de este procedimiento es extirpar todo el tejido enfermo y borrar la hendidura con una creación de colgajo fuera de la línea media. Antes de la incisión, se inyecta un anestésico local alrededor del campo quirúrgico y se realiza una incisión elíptica. La incisión se realiza lo más cerca posible de la línea media en el lado afectado y se realiza lateralmente en el lado afectado para abarcar todo el tejido enfermo. Para este procedimiento en particular, la incisión de la línea media se movió ligeramente lateralmente en previsión de que el tejido cicatricial estuviera presente e interfiriera con la disección. La hemostasia es crítica durante todo el procedimiento, ya que el tejido altamente vascular e inflamado aquí aumenta el riesgo de formación de hematomas e infección posterior.

La disección se inclina hacia el lado afectado, y el reconocimiento de patrones aquí es clave en términos de identificar un cambio de color de grasa sana y amarilla a tejido enfermo, morado o marrón. Es esencial eliminar todo el tejido enfermo y, al mismo tiempo, garantizar que quede suficiente tejido sano para facilitar la cicatrización de las heridas.

Después de la extracción del tejido enfermo, la disección continúa hasta el músculo glúteo máximo para la liberación fascial y la creación de colgajos. Una vez más, para esta área altamente vascular, la hemostasia meticulosa es crítica para la prevención del hematoma postoperatorio. Si una liberación fascial no es suficiente para maximizar la reducción de la tensión o tirar del colgajo, también se pueden crear colgajos de piel o grasa subcutánea para cerrar el colgajo y minimizar la tensión. Como regla general, una liberación de 5 cm es adecuada, pero la experiencia y la evaluación intraoperatoria, por supuesto, dictarán alteraciones o ajustes menores para garantizar una cobertura adecuada del colgajo y una liberación de tensión. Con el fin de reducir la tensión, a menudo, se requiere una liberación de fasciocutano de espesor completo de 2-3 cm en el lado no afectado para cerrar la herida. Si bien esto reduce la tensión, también acerca la incisión a la línea media. El cirujano debe tener cuidado de hacer la menor movilización posible en el lado no afectado, al tiempo que minimiza la tensión.

Antes de iniciar el cierre, se coloca un drenaje de 10 Blake en el espacio potencial recién creado que se eliminará entre el día 5-10 por lo general. El cierre se produce en cinco capas, comenzando con una capa profunda que involucra la grasa profunda y cualquier fascia intacta liberada utilizando una sutura de polidioxanona (PDS) de 2-0 para aprovechar el riesgo de infección reducido del monofilamento. Una vez que se ha unido la capa inicial y se ha reducido la tensión, se utiliza la segunda capa de sutura PDS en la capa profunda para reforzar y elevar aún más y sacar la incisión de la línea media. La ejecución minuciosa, al aproximarse a esta capa profunda, es de suma importancia para levantar y borrar completamente la hendidura. La capa profunda es seguida por una capa de 2-0 Vicryl en la dermis profunda, prestando mucha atención al extremo caudal del estiramiento de hendidura. El Vicryl 3-0 en una aguja pequeña se utiliza para volver a aproximar la dermis que no está perfectamente alineada con el Vicryl 2-0. Las suturas se cortan para minimizar el «escupir» de la incisión. La capa final de cierre es un Monocrilo 3-0 para una aproximación completa y reducción de tensión.

La herida se cubre con tiras esterilizadas y se rellena con gasa y apósitos esponjosos. Se indica al paciente que tome baños de esponja solamente y que deje los apósitos y el drenaje en su lugar hasta la primera cita 5-6 días después de la cirugía. Hasta esta visita, se le indica al paciente que no ejerza presión sobre la herida que no sea al usar el baño. El drenaje generalmente se elimina cuando el drenaje es seroso y menos de 30 cc por día.

Los puntos de sutura Monocryl se retiran en la visita postoperatoria de dos semanas, y el paciente se afeita de todo el vello en el área circundante, lo que es un componente crítico para mantener la herida limpia y libre de recurrencia. En la visita postoperatoria de un mes, se permite a los pacientes reanudar todas las actividades normales sin restricciones si la herida se ha curado adecuadamente. Se anticipa que aproximadamente el 80-85% de los pacientes progresarán sin complicaciones de ningún tipo, y el 10-15% de los pacientes tendrán alguna abertura de herida menor que se puede manejar en la oficina. Las visitas de seguimiento continuarán a los tres meses, seis meses y un año, después de lo cual el paciente puede ser dado de alta.

Equipo

No se utilizó equipo especial para esta operación.

Revelaciones

Nada que revelar.

Declaración de consentimiento

El paciente al que se hace referencia en este video artículo ha dado su consentimiento informado para ser filmado y es consciente de que la información y las imágenes se publicarán en línea.

Citas