Los primeros estudios de cistostomía suprapúbica en pacientes con vejiga neuropática informaron deterioro renal acelerado y complicaciones del tracto urinario inferior, incluyendo cálculos, infecciones recurrentes y catéteres bloqueados. Hackler mostró que la cistostomía suprapúbica mantenida por más de cinco años causaba tanto daño renal como el catéter intrauretral retenido por más de veinte años. Por lo tanto, Hackler recomendó que en los pacientes con lesión de la médula espinal, la cistostomía suprapúbica se use solo temporalmente después de una cirugía uretral, ureteral o de vejiga. En contraste, investigaciones recientes en las que los pacientes fueron tratados con anticolinérgicos, cambios frecuentes de catéter y lavado de vejiga, demostraron perfiles de morbilidad similares a los pacientes que practicaron cateterismo intermitente limpio .
Las complicaciones relacionadas con el procedimiento quirúrgico de la cistostomía suprapúbica están bien documentadas . Sin embargo, hay escasez de literatura sobre cuestiones de seguridad relacionadas con el cuidado a largo plazo de la cistostomía suprapúbica en pacientes con lesiones de la médula espinal. La revisión de 118 pacientes con vejiga neurogénica manejada con cistostomía suprapúbica reveló que algunas complicaciones ocurrieron con frecuencia . Treinta de los 118 pacientes (25%) desarrollaron cálculos en la vejiga y hubo fugas urinarias a través de la uretra en once pacientes (10%). Se han documentado algunas complicaciones poco frecuentes e inusuales de la cistostomía suprapúbica. Se observó formación de hueso heterotópico en la región púbica tras cistostomía suprapúbica y fuga crónica de orina . La deformidad del reloj de arena de la vejiga urinaria es otra complicación tardía muy inusual de la cistostomía suprapúbica en personas con vejiga neuropática. Las posibles razones para el desarrollo de la vejiga de reloj de arena en pacientes con lesiones de la médula espinal son: tracción aplicada a la cúpula de la vejiga urinaria mediante un balón de Foley cuando el catéter suprapúbico se pega firmemente a la pared abdominal anterior durante varios meses; contracciones descoordinadas del músculo detrusor; cistitis crónica que conduce a hipertrofia de la pared de la vejiga . Dangle y asociados reportaron un paciente, que tenía una vejiga neurogénica secundaria a esclerosis múltiple, y que fue manejado con un catéter suprapúbico. Este paciente presentó migración del catéter suprapúbico al orificio ureteral izquierdo, lo que resultó en hidronefrosis izquierda y uropatía obstructiva. Describimos a una paciente de sexo femenino con tetraplejia en la que una serie de complicaciones ocurrieron durante una década después de someterse a una cistostomía suprapúbica. La documentación de estos casos en la literatura médica aumentará la conciencia entre los proveedores de atención médica con respecto a estos eventos adversos, que pueden prevenirse.
Presentación del caso
Una mujer de 20 años de edad sufrió luxación de fractura de C-4 y C-5, fractura de costillas, neumotórax derecho, fractura de húmero derecho y tetraplejía completa de C-4 en un accidente de tráfico. Fue intubada, ventilada y se le insertó drenaje torácico. Se realizó traqueotomía y a este paciente se le retiró el respirador. Inicialmente, este paciente se manejaba con catéter uretral permanente. Tres años después, se realizó una cistostomía suprapúbica porque el catéter permanente había erosionado el techo de la uretra. La cistoscopia mostró erosión de la uretra, que era muy patulosa. Se insertó el sonido Haygrove 8/11 por uretra. Se hizo una pequeña incisión en la línea media en la región suprapúbica a través de la cual se sacó el sonido de Haygrove. A continuación, se insertó un catéter de Foley francés 16 en la vejiga urinaria. El catéter suprapúbico se cambiaba una vez al mes.
Aproximadamente un año después de someterse a una cistostomía suprapúbica, el catéter suprapúbico salió mientras un profesional de la salud intentaba lavar la vejiga. No se disponía de un catéter estéril y luego se había cerrado el tracto suprapúbico. Por lo tanto, se insertó un catéter por uretra. Posteriormente, se realizó una cistostomía suprapúbica después de introducir un bougie per uretra semicircular y a través de la cúpula de la vejiga urinaria y luego a la región suprapúbica. Se ató un catéter Foley de silicona francesa 18 a la punta del bougie con hilo de nylon. El catéter de Foley francés 18 se guió suavemente hacia la vejiga urinaria mientras se retiraba lentamente el bougie.
Después de doce meses, este paciente experimentó bloqueos frecuentes del catéter. Por lo tanto, se realizó cistoscopia flexible. Se encontró que el catéter suprapúbico estaba en el lugar adecuado. No había piedra, ni tumor. La mucosa de la vejiga urinaria estaba congestionada. El catéter suprapúbico se cambió cada mes en el centro de lesiones de columna durante los dos años siguientes. A continuación, una enfermera del distrito cambiaba el catéter en el domicilio del paciente cada cuatro semanas.
Catorce meses después, este paciente comenzó a hacer bypass todas las noches. Se realizó cistoscopia flexible. La uretra era patulosa. Había erosión de la uretra. La vejiga urinaria era de poca capacidad. La punta del catéter suprapúbico estaba localizada en la uretra. El catéter había atravesado el cuello de la vejiga patuloso y había entrado en la uretra. A los cuidadores de este paciente se les enseñó a anclar el catéter en la región suprapúbica utilizando el soporte de catéter BioDerm. A este paciente se le recetó oxibutinina de liberación modificada 10 mg una vez al día. Los profesionales de la salud de la comunidad cambiaron el catéter suprapúbico en el domicilio del paciente.
Dos años después, este paciente llegó a la unidad espinal con antecedentes de hinchazón en la región suprapúbica. El examen clínico reveló que el balón del catéter suprapúbico estaba debajo de la piel. Se insertó un catéter Foley en la vejiga urinaria a través del tracto suprapúbico. Cuatro meses después, se encontró que el catéter suprapúbico insertado por un profesional de la salud de la comunidad yacía subcutáneamente fuera de la vejiga urinaria. No había vendaje para anclar el catéter. El catéter no se fijó a la piel con ningún dispositivo, como la empuñadura de Cateter (BioDerm Inc. Largo, Florida 33773, estados UNIDOS). La tomografía computarizada reveló que el catéter suprapúbico estaba fuera de la vejiga. (Figura 1) El balón y la punta del catéter se ubicaron en la capa adiposa subcutánea superficial a la parte inferior de la vaina del recto. Un mes después, este paciente comenzó a recibir una pequeña cantidad de secreción sanguinolenta alrededor del catéter suprapúbico. El examen ecográfico de los riñones reveló una ecotextura normal al riñón derecho, que midió 11,4 cm con buena diferenciación medular cortical y profundidad cortical. Se observó un cálculo de 8 mm en el cáliz del polo inferior del riñón derecho. No hubo evidencia de hidronefrosis. La ecotextura del riñón izquierdo era normal; riñón izquierdo mide 11,3 cm con buena diferenciación medular cortical y profundidad cortical. No hubo evidencia de hidronefrosis.
la tomografía Computada de abdomen reveló la sonda suprapúbica situados fuera de la vejiga. El balón (flecha roja) y la punta del catéter se ubicaron en la capa adiposa subcutánea superficial a la parte inferior de la vaina del recto.
Aproximadamente tres meses después, los cuidadores del paciente notaron secreción seropurulenta de la superficie inferior del pubis, además de secreción similar del sitio de la cistostomía suprapúbica. La tomografía computarizada reveló que el catéter suprapúbico estaba dentro de la vejiga urinaria vacía. Hubo algunas varitas de tejido blando de la línea media adyacentes a los músculos de la pared abdominal inferior en el sitio de inserción del catéter suprapúbico. No hubo evidencia de una gran recolección alrededor del catéter suprapúbico. Más significativamente, había un par de nuevos lóculos pequeños de gas en la pequeña colección de fluidos previamente vista (3,4 × 1,6 cm), que estaba relacionada con la sínfisis pubis anterior y separada del sitio del catéter suprapúbico. También parecía haber cierta erosión de la sínfisis del pubis con algunos fragmentos óseos en el espacio articular. (Figura 2) Se observó una pequeña acumulación de líquido que se extendía hacia abajo a lo largo del músculo aductor derecho proximal. En el lugar de inserción del músculo aductor, la colección fue de 2,6 × 2,2 cm (Figura 3).
La tomografía computarizada de abdomen, que se realizó cuatro meses después, reveló erosión de la sínfisis del pubis con algunos fragmentos óseos en el espacio articular (flecha roja).
la tomografía Computada de abdomen, se realiza el mismo día de la Figura 2, reveló una colección de medición de 2.6 cm × 2.2 cm en el lugar de inserción del músculo aductor derecho (flecha roja).
El hisopo de herida mostró un gran crecimiento de Streptococcus milleri, un crecimiento ligero de especies coliformes y un crecimiento escaso de especies de Proteus. A este paciente se le recetaron varios ciclos de agentes antibacterianos basados en informes microbiológicos: Amoxicilina, luego Metronidazol, Amoxicilina con ácido Clavulánico, luego Amoxicilina, seguido de Trimetoprima.
La tomografía computarizada de seguimiento realizada ocho meses después de la primera TC reveló un engrosamiento persistente de los tejidos blandos a lo largo del tracto del catéter suprapúbico con inflamación localizada leve en la grasa de la pared abdominal. (Figura 4) Este engrosamiento de tejidos blandos mostró alguna mejora que sugiere inflamación crónica. El catéter suprapúbico colindaba con el área de inflamación que se extendía desde el sitio de la osteomielitis en la sínfisis del pubis; había una pequeña acumulación de líquido 1.7 cm de diámetro que contiene una pequeña bolsa de gas inmediatamente adyacente al lado derecho del tracto del catéter posteriormente. Hubo engrosamiento inflamatorio persistente de los tejidos blandos en la sínfisis pubis, aunque la destrucción ósea no parecía haberse extendido significativamente desde el examen anterior. Había bolsas de gas dentro de esto y había un absceso en la inserción del aductor derecho que se extendía por una pequeña distancia a lo largo de las fibras del músculo aductor derecho. Esta colección tenía un diámetro de 3,8 cm y había aumentado desde el examen anterior.
La reconstrucción sagital de la tomografía computarizada, realizada ocho meses después de la primera TC, reveló un engrosamiento persistente de los tejidos blandos a lo largo del tracto del catéter suprapúbico con inflamación localizada leve en el abdomen grasa de pared (flecha roja). Este engrosamiento de tejidos blandos mostró alguna mejora que sugiere inflamación crónica.
La tomografía computarizada, realizada once meses después de la primera TC, reveló un ligero aumento en la cantidad de la colección previamente representada que rodea el músculo aductor, midiendo aproximadamente 2,7 × 4,8 cm en dimensiones transversales máximas, en comparación con los 2,7 × 3,8 cm anteriores. (Figuras 5 y 6) En la sínfisis pubis, también hubo aumento en el componente de tejido blando de la osteomielitis por sínfisis pubis. La lesión inflamatoria de tejido blando había aumentado ligeramente de tamaño; sin embargo, hubo una reabsorción casi completa de los lóculos de aire descritos anteriormente. Se observaron procesos inflamatorios continuos con el engrosamiento del tracto de cistostomía suprapúbica. No hay evidencia de colecciones recién desarrolladas o anormalidades de tejidos blandos. Todavía se observaron algunos ganglios linfáticos inguinales subcentimétricos bilaterales. No había evidencia de colecciones pélvicas.
La tomografía computarizada, realizada once meses después de la primera TC, reveló una colección de líquido que rodea el músculo aductor derecho que mide aproximadamente 2,7 × 4,8 cm en dimensiones transversales máximas (rojo flecha).
Coronal formatear imagen de tomografía Computarizada, realizado once meses después de la primera TC, reveló colección de líquido que rodea a la derecha músculo aductor (flecha roja).
Actualmente, esta paciente continúa manejando su vejiga mediante cistostomía suprapúbica. Para la cistostomía suprapúbica se está utilizando un catéter Foley recubierto con hidrogel Biocath Bard de tamaño 24 francés de 30 ml con balón para la cistostomía suprapúbica. No hay secreción por debajo de la superficie del pubis. El sitio de la cistostomía suprapúbica se ve sano sin evidencia de inflamación.