Dokumentace v podobě každodenní pokrok na vědomí, je důležitý a náročný detail v životě hospitalist. Když jsme si to uvědomili, viděli jsme příležitost ke zlepšení tohoto procesu a začali jsme kreativní úsilí o přepracování poznámky o pokroku. Naším cílem bylo zkrátit dobu, kterou jsme strávili dokumentováním redundantních informací, jako je psaní „plíce jsou auskultace jasné“ u každého pacienta, abychom mohli soustředit čas dokumentace na individualizovanější informace a diskusi o pacientech. Chtěli jsme také současně zahrnout opatření ke zlepšení kvality na ukazatele, jako je profylaxe hluboké žilní trombózy (DVT), existence močového katétru, stav ambulace a výživa. V lednu 2004 jsme zavedli šablony pokroku poznámka: pro naši nemocnici medicíny, služby v Lee Memorial Zdravotní Systémy v Lee County, FL, že se změnil, jak jsme dokument zvýšení hluboké žilní TROMBÓZE a zvýšila naši efektivitu.

Po nějaké literatury, zjistili jsme, že existovaly důkazy na podporu naší iniciativy. Zjištění několika studií naznačují, že strategie zaměřené na prevenci chyb při opomenutí mají užitečnost při zlepšování souladu s pokyny (1,2,3). Zjistili jsme také, že připomenutí prevence v místě péče (poznámka o pokroku v naší situaci) byla důležitá pro dodržování předpisů (2-5). Kromě toho, zjištění jedné studie navrhl, že to bylo usnadnění dokumentace a objednávání doporučených postupů, které zlepšily obecné zásady v souladu malý vzorek z rezidentních lékařů (3).

Vytvoření poznámky o průběhu šablony právě začalo. Věděli jsme, že to bude vyžadovat několik revizí. Proto jsme chtěli mít kontrolu nad předlohou, aniž bychom potřebovali souhlas nemocnice. K tomu jsme se rozhodli použít nemocnice je standardní prázdné pokroku na vědomí a vytisknout šablonu na pokroku na vědomí, používat slovo zpracování dokumentu a laserové tiskárny. Požadovali jsme vstup od různých členů skupiny pro design a požadované informace na šabloně, a zhodnotili jsme předchozí šablony poznámky, které byly použity (i když tyto byly vytvořeny pro ambulantní prostředí). Dozvěděli jsme se, že mít 1stránkovou šablonu bylo pro skupinu důležité. Zjistili jsme také, že hospitalisté potřebují dostatek prostoru pro bezplatné psaní subjektivních údajů, jakož i hodnocení a diskusi. Nakonec jsme dorazili do nemocnice šablony progress note.

každému hospitalistovi byla zaslána kopie šablony elektronickou poštou, kterou bylo možné snadno vytisknout na každé ošetřovatelské stanici. Dodávka předtištěných poznámek o průběhu šablony byla umístěna na každé ošetřovatelské stanici a udržována naším podpůrným personálem. Hospitalisté by také mohli mít poznámku o pokroku na svém osobním digitálním asistentovi (PDA) a vytisknout na infračervené laserové tiskárny, které se nacházejí v celé naší instituci. Tuto možnost naši hospitalisté běžně nevyužívali.

trvalo několik měsíců, než se hospitalisté přizpůsobili používání poznámek o průběhu šablony. Počáteční překážky byly dokumentační návyky a dostupnost poznámek na ošetřovatelské stanici. Návyky dokumentace se rychle změnily na používání šablon, jakmile byli hospitalisté schopni ocenit čas, který ušetřili. Po 1 roce implementace máme 100% využití mezi hospitalisty v Lee Memorial Hospital (vlajková loď nemocnice zdravotního systému). Využití v menších nemocnicích v systému zůstává zklamáním, pravděpodobně v důsledku nedostatečné dostupnosti šablon na ošetřovatelských stanicích.

rané zastánce šablony pokroku na vědomí, byl Ředitel Případě Řízení na Lee Memorial Health Systems Karen Harris Moudrý. Ona řekla, “ poznámky k postupu šablony jsou skvělé z hlediska řízení případů.“. Můžeme snadno identifikovat lékaře, a to nám dává potřebné informace pro naši práci.“Vedení případů nás brzy požádalo, abychom zahrnuli odhadované datum propuštění do dolní části poznámky o pokroku. Jednou jsme incorporated předpokládaný termín absolutoria hospitalists pocit, že obdržel méně volání z case managementu a případových manažerů byly brzy požadovat hospitalists ne pomocí šablony pokroku na vědomí, aby tak učinily, a tím zlepšit využití jejich dodržování.

po implementaci začaly proudit ocenění a příběhy o úspěchu pro poznámky o průběhu šablony. Ostatním ne-nemocničním lékařům v nemocnici se tato myšlenka natolik líbila, že si vytvořili vlastní. Místní pulmonolog řekl: „šablona poznámky o pokroku je skvělý nápad. Snižuje čas, který ztrácíte dokumentováním rutinních položek, a dává vám více času a zdůrazňuje myšlenky, které dokumentujete v diskusní sekci.“Jeho skupina později vytvořila a implementovala vlastní šablonu progress note speciálně pro pacienty na JIP na základě naší šablony.

pokrok poznámka snížil čas, aby dokument každého pacienta přibližně o 42 sekund. To nemusí zdát podstatné, ale násobí 18 pacientů za den (náš průměr), tento vývoj je přes 12 minut každý den, více než hodinu každý týden, a více než 60 hodin ročně na hospitalist.

Po asi 6 měsíců zkušenosti a úspěch s pokrokem poznámka šablony, nemocnice se k nám přiblížil, aby se standardizované pokroku na vědomí, že by mohl být používán celý personál (viz Obrázek 1). Chtěli také začlenit ukazatele kvality Společné komise pro akreditaci zdravotnických organizací (JCAHO), jako je dokumentace k odvykání kouření a stav očkování. Předložili jsme formulář s některými úpravami a Nemocnice ho schválila a zveřejnila jako oficiální šablonu postupu. Když byla nemocnice v březnu 2005 zkontrolována společností JCAHO, získala ocenění za tento nástroj pro zlepšení kvality.

Tato šablona byla vytvořena s přispěním naší skupiny jako iniciativa mít systém,-široký pokroku poznámka pro Interní Medicíny založené na úspěchu našich hospitalist group s šablony pokroku na vědomí. (Reprodukováno se svolením LMHS.)

prováděcí dokumentace profylaxe DVT (pokud je to možné) byla jednou z našich původních motivací pro poznámku o pokroku. S zaškrtávacím políčkem v horní části šablony byli hospitalisté konfrontováni s touto dokumentací u každého pacienta. Profylaxi DVT jsme také posílili čtvrtletními vzdělávacími sezeními. 2) s indikacemi a doporučeními pro profylaxi DVT byla také podporována a využita během tohoto časového období. Dodržování profylaxe DVT v naší skupině se během prvního roku implementace poznámky o pokroku v nemocnici zvýšilo z méně než 50% na téměř 100%.

dalším potenciálním přínosem může být shoda s kódováním. Před implementací jsme měli značnou míru selhání auditů Medicare. Máme podezření, že toto číslo bude podstatně snížena podrobné fyzikální vyšetření dokumentaci postaven do šablony, ačkoliv potvrzující údaje nejsou k dispozici.

na základě našich zkušeností je šablona Hospitalist progress note slibným nástrojem, pokud jde o časovou efektivitu, shodu s kódováním a zlepšení kvality. Elektronický lékařský záznam se pravděpodobně brzy stane standardem lůžkové dokumentace. Šablona pokroku na vědomí, může sloužit jako efektivní nástroj do té doby, a může dokonce sloužit jako základ pro hospitalist elektronických šablon, jako je elektronické lékařské záznamy jsou často šablony na bázi.

1. McDonald CJ. Připomenutí založená na protokolu, kvalita péče, a non-perfectibility člověka. N Engl J Med. 1976;295: 1351-5.
2. Overhage JM, Tierney WM, Zhou X, McDonald CJ. Randomizovaná studie „důsledných příkazů“, aby se zabránilo chybám opomenutí. J Am Med Informovat Doc. 1997;4: 364-71.
3. Nilasena DS, Lincoln MJ. Počítačový systém připomenutí zlepšil dodržování pokynů pro preventivní péči o diabetes lékařem. Proc 19. ročník Symp Comput Appl Med Care. 1995:640-5.
4. Lobach DF, Hammond WE. Vývoj a hodnocení protokolu řízení pomocí počítače (CAMP): lepší dodržování pokynů pro péči o diabetes mellitus. Proc 18. ročník Symp Comput Appl Med Care. 1994:787-91.
5. Tierney WM, Hui SL, McDonald CJ. Opožděná zpětná vazba výkonu lékaře versus okamžité připomenutí k provedení preventivní péče. Účinky na dodržování lékaře. Zdravotní Péče. 1986;24:659-66.

Robert Ukvapené, UDĚLAT, je asistent profesora vnitřního lékařství a hospitalist na Nova Southeastern University College of Osteopathic Medicíny v Fort Lauderdale, FL. Před svou akademickou kariérou, byl přidruženým vedoucím hospitalistou pro Cogent Healthcare, Inc., v Lee Memorial Health Systems v Lee County, FL. Dr. Hasty lze kontaktovat na nebo 954-262-1473.